La obesidad es una enfermedad compleja que ha sido reconocida como un importante problema sanitario y de salud pública nutricional1–3. Generalmente, su prevalencia se asocia a un sobreconsumo calórico y a un bajo gasto energético por parte del individuo4–6, y también a la influencia de las condiciones sociales, económicas y medioambientales en los cambios del patrón alimentario y de la actividad física de la población7. Sin embargo, no se sabe con exactitud cuál es el impacto de las intervenciones realizadas, ni cuáles son más adecuadas y eficaces a largo plazo8–10.

La creciente mercantilización de la alimentación y el proceso de transición nutricional intervienen en la cadena alimentaria desde múltiples factores: producción, tipo y sistemas de producción, disponibilidad, condiciones de oferta y demanda, oportunidad de compra, y sitios y tipo de consumo de alimentos11. Factores que a su vez han pasado a ser gestionados desde el ámbito doméstico y el sector público al sector privado. Esta situación disminuye la posibilidad de que los individuos y las familias gestionen y controlen su alimentación.

En este contexto, la obesidad aparece como un indicador visible de la amplitud y la complejidad de los cambios que están afectando al conjunto de la sociedad, que más allá de la responsabilidad del individuo se sitúa en la esfera de las políticas públicas y compromete la acción de los expertos y responsables políticos. Éste es el motivo por el que la obesidad se ha convertido en un problema de debate público que ha incursionado en la agenda política. Autores como Mello et al12 sugieren la puesta en marcha por parte de los gobiernos de una legislación que, en defensa de la salud, incida en las conductas alimentarias y en las actividades de las empresas y del propio sector público.

Hasta ahora, en las iniciativas políticas desarrolladas en diferentes países, los intereses de los sectores implicados han ejercido un peso importante en la toma de decisiones9,13 y en la definición de las medidas para el abordaje de la obesidad. El establecimiento de estrategias políticas basadas en la evidencia14 requiere un mayor conocimiento del contexto donde van a ser aplicadas, los actores implicados, su finalidad y los argumentos que justifican dichas políticas.

En este artículo se explora la valoración de los diferentes argumentos utilizados por los actores clave para seleccionar políticas públicas orientadas a afrontar el problema de la obesidad en España, determinando las diferencias entre las agrupaciones y la procedencia del sector público o privado de los participantes.

Esta investigación es parte del proyecto europeo Por- Grow: Opciones de Políticas para Responder al Desafío Creciente de la Obesidad. Emplea el mapeo por multicriterios (MMC)15,16 para combinar métodos cuantitativos y cualitativos, y el software especializado MCMAnalyst15. El MMC consiste en la realización de una entrevista individual estructurada, dividida en cuatro etapas (elección de opciones, definición de criterios, puntuaciones y ponderación), la cual ya se ha descrito en detalle previamente17,18.

La selección de los participantes se realizó utilizando el protocolo internacional acordado por y para todos los países participantes. Generó una plantilla compuesta por 21 actores principales de ámbitos relevantes. Para identificar y seleccionar entre ellos a los participantes españoles, se realizó una búsqueda exhaustiva en la web y se empleó la técnica de la «bola de nieve». Sólo uno de los seleccionados a participar no respondió a la invitación inicial, que fue reemplazado con los mismos procedimientos descritos. El objetivo de la selección de participantes no era obtener una muestra estadísticamente representativa, sino cubrir todos los ejes importantes del debate de una manera equilibrada.

Durante la entrevista, cada participante valoró un grupo de opciones de políticas predefinidas: 7 opciones base y 13 opciones discrecionales. Adicionalmente, el entrevistado incluyó otras opciones de política como parte de su marco de valoración, conformando la base para el resto de la entrevista. Los entrevistados podían regresar a cualquier etapa previa hasta obtener una expresión precisa de su perspectiva personal. Esto fue clave para documentar los determinantes que subyacen en las valoraciones de los entrevistados.

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas para su análisis. El análisis cuantitativo se realizó según el software MMC, utilizado en estudios previos y cuya reproducibilidad está ya valorada16.

Las entrevistas fueron realizadas entre la primavera y el otoño de 2005 por una única entrevistadora (L.I.G.Z.), quien recibió entrenamiento en el uso del MMC por parte del equipo coordinador de Brighton. Se llevó a cabo una valoración ciega y paralela de una muestra de las entrevistas entre dos de los autores (L.I.G.Z. y C.A.D.) para identificar los argumentos explicativos de los entrevistados. Éstos se denominaron «perlas». Todo el proceso se realizó siguiendo la metodología desarrollada por el grupo de Brighton. La concordancia fue excelente.

Para efectos de análisis, los participantes fueron agrupados en 7 grupos de perspectivas (tabla 1).

Los 21 participantes en España identificaron un total de 93 criterios, con una variación entre 3 y 8, y un promedio de 4 criterios por participante. En este proceso los entrevistados mostraron los múltiples condicionamientos que subyacen frente a la obesidad: «En el fondo del problema de la sociedad moderna hay una dificultad entre lo que es políticamente correcto y la libertad individual; por tanto, en un sistema de libertad y de abundancia alimentaria nunca se resolverá este problema» (Cat2).

Los resultados más relevantes en cuanto a número de entrevistados que los seleccionaron fueron: eficacia (18), beneficios sociales (17), aceptabilidad social (14) y factibilidad práctica (12) (tabla 2).

Selección de criterios según perspectivas

En la tabla 3 puede verse un resumen con el número de criterios seleccionados desagregados por perspectiva, y en la figura 1 se detalla información sobre la importancia relativa de estos criterios.

Tabla 3.

Distribución de los factores de decisión (resultados) seleccionados según agrupaciones de participantes (perspectivas)

Perspectivas	A. ONG de interés público	B. Grandes cadenas alimentarias industriales y comerciales	C. Pequeñas organizaciones comerciales de alimentos y ejercicio	D. Grandes organizaciones industriales y comerciales no alimentarias	E. Planeadores de políticas	F. Proveedores públicos	G. Especialistas en salud pública	Total
Número de	4	4	2	3	2	3	3	21
participantes por
perspectiva
Resultado
Eficacia	4	5	1	3	2	0	3	18
en el abordaje
de la obesidad
Factibilidad práctica	2	3	1	2	0	2	2	12
Beneficios sociales	2	2	1	3	4	3	2	17
Aceptabilidad social	2	0	2	2	2	2	4	14
Impacto económico en el sector público	1	1	1	1	0	1	2	7
Impacto económico en los individuos	1	3	1	0	0	0	1	6
Beneficios adicionales en salud	1	1	0	0	0	2	0	4
Impacto económico inespecífico	2	0	1	0	1	1	2	7
Miscelánea	0	2	1	2	1	0	2	8
Total	15	17	9	13	10	11	18	93

Figura 1.

Nivel de importancia de los argumentos de elección de políticas según las agrupaciones de participantes en perspectivas

En la perspectiva de organizaciones no gubernamentales de interés público (A) se eligieron aspectos relacionados con la eficacia, cuya importancia es destacada por uno de los entrevistados en frases como «Ser obeso es sufrir. Hay pocos individuos o personas que se sienten a gusto en su condición de obesos por la presión social contra ellos» (Cat21). Según la importancia, se priorizaron los beneficios sociales, la eficacia y los beneficios en salud. Los costes, en general, fueron considerados de menor importancia.

Para los representantes de grandes cadenas alimentarias industriales y comerciales (B), aunque con algún grado de desacuerdo intraparticipantes, se observó una preferencia hacia la eficacia, destacada en frases como: «La lucha contra la obesidad tiene que ser más un pa- quete de medidas de tipo preventivo que de tipo choque» (Cat1), seguido por la factibilidad práctica e impacto económico en los individuos. Un mayor consenso aparece en relación con los beneficios sociales y de salud.

Los entrevistados de pequeñas organizaciones comerciales de alimentos y ejercicio (C) coinciden en la preferencia sobre criterios de aceptabilidad social: «Lo más importante es lograr que ello repercuta en la población; si ésta no se sensibiliza, las campañas no sirven para nada» (Cat5).

Desde la perspectiva de grandes organizaciones industriales y comerciales no alimentarias (perspectiva D), se expresaron argumentos a favor de la eficacia y los aspectos sociales. No se seleccionó ningún criterio relacionado con el impacto económico de cualquier índole. Además, se destacó la importancia de la viabilidad práctica de las políticas.

Los planeadores de políticas (E) prefirieron los argumentos relacionados con beneficios sociales, aceptabilidad social y eficacia. La mayor importancia se asignó con diferencia a los beneficios sociales. Los aspectos sobre costes no se consideraron importantes, lo que se expresó en distintos argumentos: «Al bajar el precio de un producto se favorece el acceso, pero no la sensibilización frente a él. Si no estás concienciado, aunque sea más barato, no se consigue nada» (Cat8).

Los proveedores públicos (F) eligieron, con algún grado de desacuerdo, criterios sobre beneficios sociales, seguidos por los beneficios en salud: «… El criterio más importante es la salud de los ciudadanos, por eso se valora más la salud pública. Por otro lado, evidentemente, en el diseño de políticas de actuación se tiene que tener en cuenta la clase de recursos y la buena utilización de éstos, pero los demás criterios están por encima de dicha eficiencia» (Cat11).

Los especialistas en salud pública (G) argumentaron especialmente a favor de criterios sobre aceptabilidad social y eficacia: «Las desigualdades socioeconómicas en relación con la obesidad son muy importantes y también las desigualdades geográficas; en este sentido, tiene que haber políticas de preservación de la cultura gastronómica, ya que unos grupos se han visto más afectados que otros por la globalización, la cual afecta más a determinados factores y sectores de la población…» (Cat15).

Descripción conjunta de criterios en resultados

Del análisis conjunto se deduce que hay un acuerdo relativo en no dar una particular importancia a los criterios sobre impacto económico en los individuos y en el sector público, así como al impacto económico en el sector comercial (el cual ni siquiera fue considerado). Al respecto, un entrevistado manifestó: «La gente no visualiza el mayor coste que supone el impuesto respecto a un beneficio esperado de un decremento en el consumo nocivo» (Cat9). Los beneficios en salud, ventajas sociales y eficacia fueron destacados como los criterios más relevantes para la valoración de las opciones de políticas, aunque en las dos últimas parece haber un menor consenso acerca de su importancia relativa (fig. 2).

Figura 2.

Nivel de importancia de los factores de selección de políticas para el conjunto de los actores clave. España.

(0,1MB).

Estos hallazgos están reflejados en las comparaciones por perspectivas mostradas en la figura 1. El amplio rango resultante para ventajas sociales está determinado por pesos relativamente altos de algunos miembros en las perspectivas A, E y F, y pesos relativamente bajos en las C, D y G. Las perspectivas E y F mostraron el menor consenso en comparación con las demás perspectivas, que fueron más consistentes respecto a la importancia de las ventajas sociales.

En lo concerniente a la eficacia, su importancia está dada principalmente por las perspectivas B y E (en esta última uno de los participantes le asignó un peso relativamente alto). El mayor desacuerdo sobre la importancia de este resultado se encontró en la perspectiva B. Aunque hay un aparente consenso sobre la importancia de los beneficios en salud, este aspecto obedece a las perspectivas A, B y F.

De manera adicional, y teniendo en cuenta las posibles diferencias relacionadas con el área de ejercicio profesional, se llevó a cabo un análisis comparativo desde los sectores público (perspectivas A, E, F y G) y privado (perspectivas B, C y D) (fig. 3). Se destaca que para los entrevistados en el sector privado el criterio más relevante con diferencia es la eficacia, mientras que para los entrevistados en el sector público son los beneficios sociales, diferencias que también son detectables en los argumentos planteados: «Los resultados de este proyecto permitirán encontrar las políticas necesarias, pero puede haber dificultades para aplicarlas por el interés de las instituciones públicas y privadas, más si hay interés en las personas para que el problema se solucione y muchas veces no se sabe cómo atacarlo. La dificultad la tiene la familia, la persona, pero no encuentra cómo. El Estado sí lo sabe, pero no tiene interés o está lastrado por sus intereses económicos y comerciales» (Cat14).

Figura 3.

Nivel de importancia comparativo de los factores de selección de políticas entre participantes provenientes de los sectores público y privado.

(0,18MB).

Sector público: representantes de ONG de interés público, planificadores de políticas, proveedores públicos y especialistas en salud pública. Sector privado: representantes de grandes organizaciones alimentarias industriales y comerciales, pequeñas organizaciones comerciales de alimentos y gimnasios y grandes organizaciones industriales y comerciales no alimentarias.

Los costes financieros aparecen, por el momento, como una cuestión de bajo perfil para la red de políticas de obesidad, quizá porque España se encuentra al comienzo del proceso de desarrollo de políticas y aún no hay conflictos de intereses entre los afectados. Muy al contrario, las cuestiones más relevantes para nuestros entrevistados fueron la eficacia, las ventajas sociales, los beneficios en salud, la factibilidad y la aceptabilidad social. A pesar de la diversidad de orígenes y de intereses de los diferentes entrevistados, no hay diferencias significativas en el análisis global por perspectivas, lo que quizá refleje el efecto de la estrategia NAOS (estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad), actuando como un catalizador de consenso en la construcción de un espacio de valores comunes.

Los resultados son congruentes con estudios previos en los que se destaca el deseo social para maximizar la salud de la población en general, la orientación hacia la población vulnerable y las preferencias sociales específicas19. El comportamiento diferencial entre los criterios subyacentes más relevantes entre perspectivas de participantes y áreas de trabajo es un resultado esperado, dados los intereses propios de su actividad20.

Algunos estudios similares21 hacen referencia a cuestiones clave para obtener cambios óptimos en los sistemas sanitarios de un país, entre los que destacan el coste-efectividad, la capacidad financiera de acceso, la inversión en el desarrollo humano para incrementar las oportunidades sociales de todos los miembros de la sociedad, y el Estado de bienestar.

Según los planes de acción en nutrición3,5 y la implementación de estrategias que abordan la complejidad de la obesidad desde una perspectiva de salud pública22–24, esta investigación tuvo en cuenta la participación de diferentes actores relacionados con aspectos de alimentación y de actividad física y con diversas opciones de políticas públicas12,18,25. En ellas se reconocen múltiples niveles de influencia: factores intrapersonales, procesos interpersonales, factores institucionales u organizacionales, comunitarios, económicos y políticas públicas26, que determinan la elección final por parte de los entrevistados3.

Según los participantes españoles, los criterios utilizados para priorizar las políticas públicas son el énfasis preventivo, la eficacia, los beneficios y la aceptabilidad de éstas, donde el componente social cobra especial relevancia. Esto es coherente con otros estudios27,28, según los cuales las estrategias basadas en este tipo de criterios fueron más efectivas en la prevención de la obesidad. Sin embargo, y según las evaluaciones disponibles, sólo se han alcanzado resultados modestos apenas sostenibles durante largos períodos22.

También es importante tener en cuenta la escasa información disponible7 acerca de los factores involucrados en las nuevas tendencias que determinan el comportamiento alimentario y de actividad física2,29–32. Estos aspectos incluyen el aumento del gasto medio por persona y año en alimentos consumidos fuera del hogar, el porcentaje de ese gasto, la reducción en el número de comidas y cenas realizadas en el hogar, el incremento neto en el número de restaurantes y en su valor de producción, el aumento en aparatos de televisión, vehículos de turismo, número de instalaciones y centros deportivos, así como en el número de licencias federativas.

En este contexto, España ha apostado por el desarrollo de acciones de tipo preventivo, en el marco de la autorregulación, expresado mediante la estrategia NAOS5. Adicionalmente, y derivado del anterior, entró en vigor el «Código PAOS», de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud33.

Teniendo en cuenta la metodología empleada, es importante ser cauto en la interpretación de los resultados. En el análisis de conjunto es inevitable la pérdida de especificidad en la información, tanto en las diferentes perspectivas como entre los participantes cuando sus categorías están combinadas.

Sin embargo, cabe destacar que el método empleado aporta una buena aproximación para superar la división entre los métodos cuantitativos (que establecen las prioridades de decisión, pero pueden ser insensibles a argumentaciones) y aproximaciones cualitativas (las cuales pueden considerar perspectivas más diversas, pero tener dificultad en el contexto de la decisión).

El problema central que aborda este estudio es reconocer, como se ha planteado anteriormente34, que las decisiones sobre la elección de intervenciones en salud son complejas y multifactoriales. El rápido incremento de la epidemia de obesidad ha puesto en jaque a los planificadores de políticas para la consecución futura de sociedades libres de obesidad. Esto conlleva que, superando el reduccionismo habitual del abordaje clinicopatológico35, se haga mayor hincapié en el conocimiento de los criterios sobre cómo la sociedad determina quién come qué, por qué, cuándo, dónde, cómo y con qué efectos. De esta forma, es posible incidir sobre ellos hasta hacer de la actual epidemia de obesidad una experiencia del pasado. La determinación de estos criterios podría aportar información interesante en la construcción de las políticas para la toma de decisiones, ya que permite conocer las ventajas e inconvenientes de diferentes opciones de política para combatir la obesidad.

Esta investigación es parte del proyecto PorGrow financiado por la convocatoria NEST (New and Emerging Science and Technology), 6.o programa marco para la investigación y el desarrollo tecnológico de la Comisión de las Comunidades Europeas (Contrato n.o 508913) de la Unión Europea. El contenido de esta publicación es de responsabilidad de sus autores y no necesariamente refleja los puntos de vista o políticas del proyecto de investigación NEST o de la Comisión Europea. No hay ningún conflicto de intereses.

Los autores desean agradecer el respaldo recibido por el proyecto de investigación NEST y la participación de todos los actores principales involucrados en la realización de las entrevistas. También queremos hacer un reconocimiento especial al Profesor Erik Millstone, coordinador del proyecto PorGrow, y al Dr. Andy Stirling, por sus aportaciones a este trabajo.

Este manuscrito es producto del proceso de formación de Laura I. González Zapata en el programa de Doctorado en Salud Pública, y será empleado como parte del material presentado para la disertación de la tesis.