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Vol. 29. Núm. 4.
Páginas 274-281 (Julio - Agosto 2015)
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Vol. 29. Núm. 4.
Páginas 274-281 (Julio - Agosto 2015)
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DOI: 10.1016/j.gaceta.2015.03.001
Open Access
Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía
Technical efficiency of traditional hospitals and public enterprises in Andalusia (Spain)
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4013
Luis Herrero Tabaneraa, José Jesús Martín Martínb,
Autor para correspondencia
jmartin@ugr.es

Autor para correspondencia.
, Ma del Puerto López del Amo Gonzálezb
a Control de Operaciones, Hospital Infanta Margarita, Cabra, Córdoba, España
b Economía Aplicada, Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Granada, Granada, España
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Tabla 1. Diferencias entre hospitales tradicionales y empresas públicas
Tabla 2. Variables de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008
Tabla 3. Eficiencia técnica de los hospitales tradicionales y las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008
Tabla 4. Calidad percibida de los hospitales tradicionales y las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008
Tabla 5. Evolución de la eficiencia de los hospitales tradicionales y de las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008
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Resumen
Objetivo

Evaluar la eficiencia técnica de los hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica específica y sujetos al derecho administrativo, y de las empresas públicas hospitalarias, sujetos de derecho y regidas parcialmente por el derecho privado del Sistema Sanitario Público de Andalucía, durante el periodo 2005-2008.

Métodos

El estudio comprende los 32 hospitales públicos de Andalucía durante el periodo 2005-2008. La metodología consta de dos etapas. Primero se calcularon los índices de eficiencia técnica de los hospitales mediante análisis envolvente de datos, y la evolución de la eficiencia con el índice de Malmquist. Los resultados se compararon por calidad percibida, y se realizó un análisis de sensibilidad mediante un modelo auxiliar y bootstrapping. En la segunda etapa se realizó un análisis bivariado entre la eficiencia de los hospitales y su tipo de organización.

Resultados

Las empresas públicas fueron más eficientes que los hospitales tradicionales en todos los años del estudio (más de un 10% de media). Sin embargo, se observa un proceso de convergencia entre ambos tipos de organizaciones, ya que mientras que los hospitales tradicionales aumentaron ligeramente su eficiencia en el periodo, un 0,50%, las empresas públicas sufrieron una disminución en su eficiencia de más de un 2%.

Discusión

La principal causa de la superior eficiencia de las empresas públicas puede radicar en su mayor flexibilidad laboral y presupuestaria. El proceso de convergencia observado apunta, no obstante, a un proceso de aprendizaje mutuo no necesariamente eficiente.

Palabras clave:
Eficiencia organizativa
Innovación organizativa
Sector sanitario
Eficiencia
Análisis envolvente de datos
Índice de Malmquist
Hospitales públicos
Empresas públicas hospitalarias
Abstract
Objective

To assess the technical efficiency of traditional public hospitals without their own legal identity and subject to administrative law, and that of public enterprise hospitals, with their own legal identities and partly governed by private law, all of them belonging to the taxypayer-funded health system of Andalusia during the period 2005 -2008.

Methods

The study included the 32 publicly-owned hospitals in Andalusia during the period 2005-2008. The method consisted of two stages. In the first stage, the indices of technical efficiency of the hospitals were calculated using Data Envelopment Analysis, and the change in total factor productivity was estimated using the Malmquist index. The results were compared according to perceived quality, and a sensitivity analysis was conducted through an auxiliary model and bootstrapping. In the second stage, a bivariate analysis was performed between hospital efficiency and organization type.

Results

Public enterprises were more efficient than traditional hospitals (on average by over 10%) in each of the study years. Nevertheless, a process of convergence was observed between the two types of organizations because, while the efficiency of traditional hospitals increased slightly (by 0.50%) over the study period, the performance of public enterprises declined by over 2%.

Discussion

The possible reasons for the greater efficiency of public enterprises include their greater budgetary and employment flexibility. However, the convergence process observed points to a process of mutual learning that is not necessarily efficient.

Keywords:
Organizational efficiency
Organizational innovation
Health care sector
Efficiency
Data envelopment analysis
Malmquist index
Public hospitals
Public hospital enterprises
Texto completo
Introducción

La obtención de medidas de eficiencia hospitalaria robustas y la identificación de las características que explican las diferencias de eficiencia entre hospitales se han convertido en uno de los campos más dinámicos de la agenda de investigación en salud1,2. Sin embargo, apenas existe evidencia sobre las diferencias de eficiencia entre hospitales públicos con estructuras jurídico-organizativas diferentes3, aunque la cuestión es un aspecto importante en sistemas sanitarios en los que la producción pública de servicios sanitarios es mayoritaria, como sucede en la mayor parte de los países europeos. Bajo el marco conceptual de la «nueva gestión pública», enfoque que sugiere la extensión de los mecanismos de mercado y de las técnicas de gestión privada al funcionamiento de las organizaciones públicas4, desde los años 1980 se han introducido cambios en la naturaleza jurídica y organizativa de los hospitales públicos para dotarlos de un sistema de gobernanza más eficiente. Ejemplos paradigmáticos de estas reformas son los Foundation Trust británicos, corporaciones públicas independientes sin ánimo de lucro que, aunque pertenecen al National Health Service, gozan de mayor autonomía y disponen de flexibilidad financiera5, y las empresas públicas hospitalarias en España, organizaciones de capital público cuya titularidad corresponde a una administración pública, dotadas de mayores grados de libertad en la gestión y con la capacidad de desarrollar políticas laborales y retributivas específicas6.

En Andalucía, la estructura de oferta pública de hospitales de agudos está formada por 28 hospitales de gestión tradicional integrados en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y cuatro empresas públicas hospitalarias. Los 32 centros forman parte del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y, aunque hay diferencias de tamaño, su cartera de servicios es bastante homogénea: hospitalización, urgencias, consultas externas y cirugía mayor ambulatoria.

Existen diferencias esenciales entre las estructuras de gobierno de los dos tipos de hospitales (tabla 1). Los 28 hospitales tradicionales carecen de personalidad jurídica propia, constituyendo simples centros de costes del SAS, con limitada autonomía de decisión respecto a la dirección corporativa de la organización. El SAS, con una personalidad jurídica única, está sujeto al derecho público, lo que tiene importantes consecuencias para la gestión de cada uno de sus hospitales. Los trabajadores de los hospitales del SAS son principalmente estatutarios, sin que puedan establecerse diferencias en la regulación laboral o retributiva en función de la eficiencia de cada uno de los hospitales. Así mismo, están sometidos a los mismos procesos de gestión presupuestaria y de contratación de bienes y servicios que el resto de la administración pública. No tienen tesorería propia y carecen de autonomía para recaudar ingresos propios.

Tabla 1.

Diferencias entre hospitales tradicionales y empresas públicas

  Hospitales tradicionales  Empresas públicas 
Personalidad jurídica propia  No  Sí 
Tesorería propia  No  Sí 
Control público  Previo  A posteriori 
Ingresos generados  No se incorporan a los presupuestos del centro  Se incorporan a los presupuestos del centro 
Estructura organizativa  Organización por servicios de especialidades asistenciales  Organización por AIG 
Posibilidad de endeudamiento  No  Sí, pero con límites 
Retribuciones del personal directivo y directores de servicio o AIG  10-15%  30-40% 
Retribuciones  Fijados por los servicios centrales  Negociación colectiva 
Gestión de recursos humanos  Personal estatutario  Personal laboral 
Selección de personal  Fijados por los servicios centrales  Flexibilidad en la selección y la contratación del personal 

AIG: areas integradas de gestión.

Fuente: elaboración propia.

Por el contrario, los hospitales pertenecientes a las empresas públicas tienen personalidad jurídica y tesorería propias, pueden aplicar políticas laborales específicas y diferenciadas en cada centro, en particular las retributivas, con un componente importante de incentivos económicos, y disponen de la competencia y la capacidad de selección de los profesionales que entran a formar parte de la organización. La gestión económica y financiera resulta más flexible e independiente, permitiendo a la empresa gestionar su estructura de gastos, ingresos e inversiones7.

El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia técnica, y su evolución en el periodo de estudio, de organizaciones hospitalarias públicas sujetas a estructuras jurídico-organizativas diferentes con sistemas de gobierno corporativo distintos. En concreto, se va a medir la eficiencia de los hospitales públicos sometidos al derecho administrativo (hospitales tradicionales) en comparación con los hospitales públicos sujetos al derecho privado (empresas públicas) del SSPA, y su variación a lo largo del tiempo.

Métodos

El ámbito de estudio comprende la totalidad de la oferta pública hospitalaria, 32 hospitales, durante el período 2005-2008.

La metodología consta de dos etapas. En la primera se calculan, para cada año del período 2005-2008, los índices de eficiencia técnica de los hospitales del SSPA mediante análisis envolvente de datos (AED) y la evolución de la eficiencia en cada período con el índice de Malmquist (IM). Los resultados se comparan por calidad percibida y se realiza un análisis de sensibilidad mediante un modelo auxiliar y bootstrapping. En la segunda etapa se realiza un análisis bivariado entre la eficiencia de los hospitales y su tipo de organización, para cada año del estudio.

Las dos técnicas más utilizadas para medir la eficiencia hospitalaria son la frontera estocástica (FE) y el AED. Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes8–10, y no hay consenso sobre cuál es mejor.

La FE permite distinguir entre el error aleatorio y la ineficiencia, puede contrastar la validez del modelo construido y es menos sensible a los valores extremos que el AED. En este estudio se ha utilizado el AED porque no requiere la fijación a priori de una forma funcional de la frontera de producción (esta es construida por los datos, no por consideraciones teóricas, como necesita la FE); trabaja mejor que la FE con organizaciones con múltiples inputs y múltiples outputs como son los hospitales; permite establecer objetivos (cuántas camas, gasto en bienes y servicios, y número de profesionales que tiene que reducir cada hospital para ser eficiente); no presenta problemas de multicolinealidad y heterocedasticidad9; para cada hospital ineficiente identifica un conjunto de hospitales con «mejores prácticas», y es más adecuado cuando se pretende examinar la eficiencia individual de un hospital.

El AED es una técnica de medida de eficiencia, basada en programación lineal, que obtiene de un conjunto de inputs y outputs determinados, pertenecientes a n hospitales, una medida de su eficiencia comprensible (entre 0 y 1, donde 1 significa hospital eficiente y valores <1 indican hospital no eficiente). Un hospital es considerado eficiente si no hay otro hospital o combinación lineal de ellos que pueda mejorar alguno de sus outputs sin empeorar al mismo tiempo alguno de sus otros outputs (AED orientado a output) o inputs (AED orientado a input)11. La eficiencia obtenida de un hospital es relativa a los demás hospitales (véase el Apéndice A en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

Se utiliza orientación input porque es consistente con los sistemas sanitarios en los que se prioriza el control de costes sobre el incremento de la oferta10. Se han utilizado los rendimientos constantes de escala porque es el método más utilizado en los estudios con AED de eficiencia en entornos sanitarios10, y es el más adecuado en estudios con un número limitado de hospitales12,13. Con la utilización de rendimientos variables de escala se perdería potencia discriminadora.

La selección de inputs y outputs se ha realizado basándose en la literatura8,10,14, de manera que los inputs capturen todos los recursos y los outputs todas las actividades relevantes y su carácter isotónico9,15.

Los inputs utilizados han sido el número de camas (que es la variable proxy del capital más utilizada en la literatura)1,10, el número de profesionales equivalentes a tiempo completo y el gasto en bienes y servicios. Este último recoge un 25% a un 40% del gasto de un hospital del SSPA y no existen medidas alternativas expresadas en unidades físicas (un hospital puede consumir más de 10.000 productos/servicios distintos).

Los outputs incluidos en el modelo son las altas hospitalarias ajustadas por el índice de casuística (a partir de su clasificación en grupos relacionados por el diagnóstico [GRD]) y la actividad ambulatoria, compuesta por las consultas externas, las urgencias no ingresadas, los procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, las sesiones de diálisis y las sesiones de radioterapia. Se ha calculado el peso específico de cada componente de la actividad ambulatoria a partir de los datos de la contabilidad analítica de los hospitales del SAS del año 2008 (tabla 2).

Tabla 2.

Variables de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008

  MediaVar.a  Desviación estándar
Variable  2005  2006  2007  2008    2005  2006  2007  2008 
Inputs
Camas
Tradicionales  496  491  487  481  -3%  362  358  351  347 
E. públicas  184  191  195  196  7%  119  128  133  133 
Total SSPA  457  454  450  446  -2%  355  351  345  340 
Bienes y serviciosb
Tradicionales  47.818  46.100  51.082  58.346  22%  40.930  35.587  41.196  46.519 
E. públicas  16.644  18.584  22.080  25.528  53%  12.405  14.578  17.846  20.365 
Total SSPA  43.921  42.661  47.457  54.244  24%  39.796  34.772  40.049  45.239 
N° de profesionalesc
Tradicionales  2.304  2.326  2.335  2.343  2%  1.840  1.867  1.858  1.851 
E. públicas  735  791  831  874  19%  444  466  474  489 
Total SSPA  2.108  2.134  2.147  2.160  2%  1.802  1.823  1.812  1.803 
Outputs
Alta ajustada por GRD
Tradicionales  28.716  29.616  29.988  30.892  8%  22.872  23.331  23.689  24.490 
E. públicas  12.142  12.873  13.373  14.261  17%  9.059  9.286  9.329  10.213 
Total SSPA  26.644  27.523  27.911  28.813  8%  22.239  22.674  22.986  23.743 
Altas CMBD depuradas
Tradicionales  18.651  18.523  18.449  18.359  -2%  12.662  12.487  12.369  12.322 
E. públicas  9.162  9.585  9.435  9.975  9%  7.043  7.238  7.025  7.346 
Total SSPA  17.465  17.406  17.322  17.311  -1%  12.434  12.244  12.133  12.058 
Índice casuístico sin GRD inválidos
Tradicionales  1,44  1,50  1,52  1,57  9%  0,20  0,21  0,22  0,23 
E. públicas  1,34  1,38  1,47  1,46  9%  0,04  0,07  0,09  0,08 
Total SSPA  1,43  1,48  1,51  1,56  9%  0,19  0,20  0,21  0,22 
Actividad ambulatoriad
Tradicionales  23.554  23.989  25.051  25.382  8%  16.181  16.341  18.052  18.162 
E. públicas  14.192  13.425  13.508  13.624  -4%  7.574  7.394  7.986  7.914 
Total SSPA  22.383  22.668  23.608  23.913  7%  15.604  15.826  17.465  17.577 
Primeras consultas
Tradicionales  122.003  121.860  125.465  128.354  5%  86.514  83.987  89.188  89.213 
E. públicas  72.807  67.303  67.806  68.038  -7%  39.814  40.437  43.926  42.264 
Total SSPA  115.854  115.040  118.258  120.815  4%  83.340  81.473  86.546  86.693 
Intervenciones cirugía mayor ambulatoria
Tradicionales  4.888  5.222  5.065  5.266  8%  3.721  4.298  4.051  4.409 
E. públicas  2.783  2.317  2.433  2.693  -3%  788  1.047  1.372  1.554 
Total SSPA  4.625  4.859  4.736  4.944  7%  3.552  4.141  3.906  4.233 
Urgencias atendidas
Tradicionales  123.722  126.593  125.145  122.630  -1%  84.047  84.601  82.632  82.119 
E. públicas  81.464  83.573  84.432  84.305  3%  43.079  40.081  40.938  41.973 
Total SSPA  118.440  121.215  120.056  117.839  -1%  80.831  81.230  79.350  78.801 
Sesiones de diálisis
Tradicionales  10.094  11.482  21.927  22.221  120%  14.218  15.676  30.520  30.879 
E. públicas  5.695  5.362  4.457  4.285  -25%  6.776  6.264  5.172  4.982 
Total SSPA  9.545  10.717  19.744  19.979  109%  13.516  14.901  29.127  29.482 
Sesiones de radioterapia
Tradicionales  5.994  7.633  7.707  7.887  32%  9.297  10.617  10.504  10.605 
E. públicas   
Total SSPA  5.245  6.679  6.744  6.901  32%  8.907  10.235  10.139  10.246 
Otros ítems
Estancia media
Tradicionales  7,2  7,1  7,3  7,2  -1%  1,3  1,2  1,2  1,1 
E. públicas  5,2  5,3  5,3  5,1  -3%  0,8  1,2  1,2  1,2 
Total SSPA  7,0  6,9  7,0  6,9  -1%  1,4  1,3  1,3  1,3 
Índice de ocupación
Tradicionales  78,1  77,8  79,3  78,4  0%  9,8  8,2  7,6  7,0 
E. públicas  66,8  70,9  69,0  68,0  2%  20,0  18,2  15,1  16,5 
Total SSPA  76,7  77,0  78,0  77,1  1%  11,7  9,8  9,2  9,0 
Años de vida media
Tradicionales  23  24  25  26  13%  15  15  15  15 
E. públicas  50% 
Total SSPA  21  22  23  24  14%  15  15  15  15 

GRD: grupos relacionados por el diagnóstico; CMBD: conjunto mínimo básico de datos; SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía.

a

Porcentaje de variación 2008-2005.

b

En miles de euros.

c

N° de profesionales: suma de todos los profesionales equivalentes a tiempo completo (facultativos+sanitarios no facultativos+resto de personal).

d

Actividad ambulatoria: dato calculado como sumatorio del producto del n° de las urgencias no ingresadas por 0,0489, más el n° de primeras consultas por 0,1187, más el n° de procedimientos de cirugía mayor ambulatoria por 0,4112, más el n° de sesiones de radioterapia por 0,0443, más el n° de sesiones de diálisis por 0,0733, a partir de la contabilidad analítica de los hospitales del Servicio Andaluz de Salud.

Fuente: elaboración propia a partir de las fuentes de información del Servicio Andaluz de Salud y de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

La calidad percibida es el resultado de las encuestas realizadas anualmente por una agencia independiente, el Instituto de Estudios Sociales de Andalucía, a los pacientes de los hospitales del SSPA sobre diversos aspectos como la atención recibida o la limpieza del centro16. En este trabajo se recogen estos resultados y se realiza un análisis bivariado entre el tipo de organización y la calidad percibida por hospital.

El análisis de sensibilidad de los resultados se ha efectuado mediante un modelo auxiliar y un bootstrapping. En el modelo auxiliar, cada una de las observaciones que cada hospital tiene en los 4 años del estudio es considerada como un hospital independiente, por lo que se dispone de (4×4) 16 empresas públicas y (28×4) 112 hospitales tradicionales. El método bootstraping, propuesto por Simar y Wilson17,18, permite realizar un análisis de sensibilidad de los resultados de eficiencia obtenidos por el AED. Se han calculado para cada hospital las puntuaciones AED con esta técnica para cada año del estudio del modelo principal y del modelo auxiliar, mediante bootstrapping con 2000 iteraciones. El software utilizado ha sido FEAR 1.1519. Además, para contrastar las diferencias de eficiencia que hipotéticamente pudieran producirse con el tamaño de los hospitales o con otros inputs se han contrastado otros modelos alternativos y se han presentado resultados adicionales (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

Para medir la evolución de la eficiencia se ha empleado el IM, porque es adecuado para trabajar con pocos hospitales, al no basarse en la presunción de una distribución normal, que se le supone a las grandes muestras20, y porque descompone el cambio productivo en dos componentes: cambio en eficiencia y cambio tecnológico. El cambio en eficiencia valora si los hospitales se acercan o se alejan de su correspondiente frontera de eficiencia entre los dos períodos, y el cambio tecnológico indica si los hospitales que forman la frontera de eficiencia han mejorado o empeorado su productividad21.

En los análisis bivariados realizados en el estudio, la significatividad de los resultados se ha contrastado con el test de Mann-Whitney o con el de Kruskal-Wallis, según el caso.

Resultados

La tabla 2 recoge las principales variables utilizadas en el estudio. El número de profesionales y el gasto en bienes y servicios han aumentado (2% y 24%, respectivamente), mientras el número de camas ha disminuido un 2% en el período, resultado concordante con la tendencia general de disminución de los ingresos hospitalarios y aumento de la actividad ambulatoria22,23. Las altas ajustadas por GRD han aumentado un 8% y la actividad ambulatoria lo ha hecho en un 7%.

La tabla 3 muestra los valores de la eficiencia técnica media de los hospitales en los 4 años de estudio. La eficiencia media del SSPA fue de 0,865, 0,906, 0,897 y 0,891 en 2005, 2006, 2007 y 2008, respectivamente.

Tabla 3.

Eficiencia técnica de los hospitales tradicionales y las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008

Eficiencia técnicaa  Valores originales AEDValores con bootstrapping
  2005  2006  2007  2008  Aux.  2005  2006  2007  2008  Aux. 
Media
Tradicionales  0,846  0,894  0,885  0,877  0,847  0,782  0,824  0,832  0,82  0,809 
E. públicas  0,989  0,98  0,983  0,962  0,895  0,915  0,91  0,911  0,898 
Total SSPA  0,865  0,906  0,897  0,891  0,861  0,796  0,853  0,842  0,831  0,82 
DE
Tradicionales  0,1  0,086  0,086  0,094  0,09  0,096  0,083  0,083  0,088  0,089 
E. públicas  0,023  0,04  0,021  0,042  0,021  0,023  0,037  0,014  0,033 
Total SSPA  0,107  0,086  0,087  0,095  0,093  0,098  0,081  0,082  0,088  0,089 
U test  0,006b  0,013c  0,015c  0,019c  0,000b  0,035c  0,06  0,053  0,026c  0,000b 
IC95%, límite inferior
Tradicionales            0,7227  0,792  0,779  0,7619  0,77408 
E. públicas            0,7994  0,833  0,835  0,8381  0,84425 
Total SSPA            0,7323  0,797  0,786  0,7714  0,78285 
IC95%, límite superior
Tradicionales            0,8411  0,891  0,881  0,8732  0,84221 
E. públicas            0,9941  0,985  0,976  0,9784  0,95631 
Total SSPA            0,8602  0,902  0,893  0,8864  0,85648 

AED: Análisis envolvente de datos, SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía, DE: desviación estándar, Aux.: modelo auxiliar; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

a

Eficiencia técnica (ET)=1 indica hospital eficiente, valores <1 indican hospital no eficiente, donde ineficiencia=1 - ET. Por ejemplo, si ET=0,865, su ineficiencia será 0,135 (1 - 0,865), o un 13,5% ineficiente en términos porcentuales.

b

Significatividad del test de Mann-Whitney (U test): significativo al 1%.

c

Significatividad del test de Mann-Whitney (U test): significativo al 5%.

Fuente: elaboración propia.

El análisis de la segunda etapa señala la mayor eficiencia media de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, con diferencias que superan el 18% (1 frente a 0,846) en 2005, el 10% en 2006 (0,989 frente a 0,894) y 2007 (0,980 frente a 0,885), y el 12% (0,983 frente a 0,877) en 2008, siendo estos resultados estadísticamente significativos en todos los años del estudio.

Como análisis de sensibilidad de estos resultados (tabla 3), el modelo auxiliar muestra que las empresas públicas son un 14% más eficientes que los hospitales tradicionales (0,962 frente a 0,847), y un 11% en el modelo auxiliar con bootstrapping (0,898 frente a 0,809); resultados estadísticamente significativos en ambos casos. Los resultados obtenidos mediante bootstrapping muestran también una mayor eficiencia de las empresas públicas sobre los hospitales tradicionales, del 14% (0,895 frente a 0,782), 11% (0,915 frente a 0,824), 9% (0,910 frente a 0,832) y 11% (0,911 frente a 0,820) en 2005, 2006, 2007 y 2008, respectivamente, siendo estos resultados estadísticamente significativos en 2005 y 2008, si bien los intervalos de confianza para los valores de eficiencia entre las empresas públicas y los hospitales tradicionales se solapan todos los años (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo)

La calidad percibida permanece constante durante los 4 años del estudio, con diferencias entre períodos siempre inferiores al 0,7% (tabla 4). Las empresas públicas muestran sistemáticamente una mayor calidad percibida que los hospitales tradicionales, si bien estas diferencias son pequeñas, oscilando entre el 0,94% (83,80 frente a 83,02 en 2006) y el 3,5% (85,05 frente a 82,18 en 2007), y no son estadísticamente significativas.

Tabla 4.

Calidad percibida de los hospitales tradicionales y las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008

Calidad percibida  2005  2006  2007  2008 
Media
Tradicionales  83,05  83,02  82,18  82,63 
E. públicas  84,22  83,8  85,05  85,02 
Total SSPA  83,19  83,11  82,54  82,93 
DE
Tradicionales  3,72  3,36  3,41  3,47 
E. públicas  3,45  5,92  3,78  4,4 
Total SSPA  3,66  3,65  3,53  3,61 
U test  0,425  0,549  0,19  0,279 

SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía; DE: desviación estándar.

Fuente: elaboración propia a partir de las fuentes de información del Servicio Andaluz de Salud y de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Como se observa en la tabla 5, los hospitales tradicionales aumentaron su eficiencia en el período 2005-2008 un 0,50% (IM=1,005), y en cambio las empresas públicas la disminuyeron un 2,06% (IM=0,974), siendo estas variaciones estadísticamente significativas.

Tabla 5.

Evolución de la eficiencia de los hospitales tradicionales y de las empresas públicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2005-2008

Período  Hospital  Media  DE  Mínimo  Máximo  U test 
2005-06  Tradicionales  1,034  0,053  0,9390  1,194  0,305 
  E. públicas  0,995  0,083  0,9000  1,103   
  Total SSPA  1,027  0,057  0,9000  1,194   
2006-07  Tradicionales  0,982  0,035  0,8870  1,056  0,046a 
  E. públicas  0,951  0,015  0,9320  0,966   
  Total SSPA  0,978  0,035  0,8870  1,056   
2007-08  Tradicionales  1,002  0,054  0,8580  1,078  0,305 
  E. públicas  0,980  0,047  0,9240  1,020   
  Total SSPA  0,998  0,053  0,8580  1,078   
2005-08  Tradicionales  1,005  0,028  0,9380  1,074  0,028a 
  E. públicas  0,974  0,024  0,9380  0,992   
  Total SSPA  1,001  0,029  0,9380  1,074   

SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía; DE: desviación estándar.

a

Significatividad del test de Mann-Whitney (U test): significativo al 5%.

Fuente: elaboración propia.

La figura 1 sintetiza gráficamente los principales resultados. En el eje de abscisas se representan los valores del IM, distinguiéndose los hospitales que mejoran su eficiencia por estar a la derecha de la línea que se levanta sobre el 1. En el eje de ordenadas se representan las puntuaciones de eficiencia técnica en el último año del estudio, donde se dibuja una línea perpendicular con el valor medio de la eficiencia en 2008. Cada hospital está representado por el valor de su IM en el período 2005-2008 y por su puntuación de eficiencia en el año 2008. Todas las empresas públicas y cinco hospitales tradicionales se sitúan en el cuadrante de alta eficiencia, aunque con evolución negativa. En el cuadrante superior derecho se ubican nueve hospitales tradicionales, caracterizados por tener una mayor eficiencia que la media y por haber evolucionado positivamente en el período. Los restantes 14 hospitales tradicionales se reparten equitativamente (siete y siete) entre los dos cuadrantes con peor eficiencia, y los resultados sugieren que, salvo un hospital próximo a la media, los restantes 13 hospitales tienen una eficiencia menor que 0,850, es decir, un 15% de ineficiencia. Además, los situados en el cuadrante inferior izquierdo han disminuido su eficiencia en el período de estudio.

Figura 1.

Eficiencia estática y evolución de la eficiencia de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (Fuente: elaboración propia.).

(0,19MB).
Discusión

La eficiencia de los hospitales del SSPA en el período analizado fue desde 0,865 en 2005 hasta 0,891 en 2008, similar a la media de eficiencia de otros estudios europeos, del 0,8608, según la técnica de AED, la más utilizada para medir la eficiencia en organizaciones sanitarias8,10.

Los resultados muestran una mayor eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, de una magnitud superior al 10% en todos los años del estudio, estadísticamente significativa. Análogos resultados se obtienen con el modelo auxiliar, que ha sido utilizado como modelo principal en la literatura cuando el número de unidades es pequeño24–26, si bien presenta el problema en la correlación estadística de los datos. Los resultados mediante bootstrapping son similares, pero dado el solapamiento entre los intervalos de confianza no puede descartarse la hipótesis de la no diferencia de eficiencia entre ambos grupos de hospitales.

Las razones de esta mayor eficiencia de las empresas públicas son posiblemente la mayor flexibilidad que les otorga el marco laboral de sus trabajadores7, que permite, mediante una negociación colectiva específica, adaptarse a las cambiantes condiciones de la demanda sanitaria, así como los mayores grados de libertad en la gestión presupuestaria y financiera, tal como se ha reflejado en la tabla 1. De hecho, esta mayor autonomía en las relaciones laborales y financieras forma parte de las medidas que un panel de expertos ha seleccionado para mejorar la eficiencia de las organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud27.

Por otro lado, la mayor eficiencia se consigue sin afectar a la accesibilidad y equidad de la oferta de servicios a la población, dado que no existen incentivos a la maximización de beneficios, como sí ocurre en los hospitales privados lucrativos, en los que la necesidad de apropiación de un excedente puede generar un trade-off entre eficiencia y equidad28.

En la literatura hay consenso en cuanto a que es necesario incluir la calidad en los estudios de eficiencia29,30, pero no respecto a cómo hacerlo31,32. En este trabajo no se incluye la calidad en el modelo, pero se han recogido y observado los valores de la calidad percibida y muestran que la mayor eficiencia de las empresas públicas sobre los hospitales tradicionales se produce con unos niveles de calidad similares, o incluso superiores, lo que indica que los resultados son robustos y no debidos a un posible trade-off entre eficiencia y calidad, en la línea de investigaciones previas33.

Sólo se ha identificado otro estudio en la literatura que analiza la distinta eficiencia de los hospitales públicos según su diferente forma jurídica organizativa, realizado en 83 hospitales públicos en Portugal durante el período 2002-20043. Sus autores argumentan que las empresas públicas mejoran su eficiencia en dicho período, al contrario que los hospitales tradicionales, aunque no se utilizó el IM ni se realizó un contraste que permitiera generalizar los resultados.

El segundo resultado relevante de este estudio es una pérdida progresiva de eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, que a su vez mejoran en promedio sus niveles de eficiencia. Aunque el estudio no permite identificar específicamente las razones de esta limitada convergencia dinámica, cabe apuntar, como hipótesis a contrastar en posteriores estudios, un aprendizaje de los hospitales tradicionales, que han incorporado innovaciones organizativas de las empresas públicas compatibles con su rígido marco normativo, como las consultas de acto único y la organización en unidades de gestión clínica. Mientras, las empresas públicas han podido adquirir algunas de las rigideces de los hospitales tradicionales, al estar sometidas a un mismo marco político de planificación estratégica, que implica en ocasiones actuaciones conjuntas entre los dos tipos de hospitales. Si esta interpretación de los resultados es correcta, el mantenimiento y la obtención de unos mayores niveles de eficiencia hospitalaria implicarían el diseño y la implantación de estrategias de consolidación de la autonomía de las empresas públicas, así como su expansión frente a los modelos hospitalarios tradicionales.

Como principal limitación de este trabajo cabe señalar el reducido número de hospitales utilizados, en particular de las empresas públicas; sin embargo, incluye la totalidad de los hospitales públicos de Andalucía, no una muestra. Además, para garantizar la robustez de los resultados se ha realizado un análisis de sensibilidad mediante bootstrapping y se ha utilizado un modelo auxiliar, obteniendo resultados similares. Otras limitaciones del estudio son propias del AED: la sensibilidad a valores extremos, la selección y el número de los inputs y outputs utilizados, y la posibilidad de que los resultados obtenidos estén al menos parcialmente explicados por fenómenos aleatorios, dado que el AED mide el error aleatorio como ineficiencia. La asunción de rendimientos a escala y el problema de la distinta dimensión de los hospitales (la heterogeneidad de las unidades) se ha abordado con especificaciones alternativas del modelo (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

A pesar de estas limitaciones, el estudio supone una primera aproximación en España a la medida de la eficiencia técnica entre hospitales públicos tradicionales y empresas públicas hospitalarias. Los resultados sugieren una mayor eficiencia técnica de estas últimas, si bien la mejora en promedio de los hospitales públicos tradicionales apunta a un proceso dinámico de convergencia. Si esta dinámica se mantiene o no en años posteriores, y si la crisis económica iniciada en 2008 altera los resultados obtenidos, debe ser objeto de posteriores estudios, en la medida en que existan fuentes de información disponibles.

En España no se dispone de estudios que aborden la eficiencia relativa de hospitales públicos sujetos a marcos organizativos y regulatorios diferentes, debido posiblemente a las dificultades de obtención de información suficiente, robusta y de calidad, tanto estatal como autonómica. Sin embargo, tomar decisiones políticas sobre la mejor arquitectura organizativa e institucional de los hospitales públicos aconseja una evaluación sistemática, de momento inexistente. Este estudio es una primera aportación al respecto.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La evidencia disponible sobre la diferente eficiencia de hospitales públicos regidos por formas jurídico-organizativas alternativas es muy limitada. No existen estudios previos en España y muy pocos internacionales que comparen la eficiencia relativa de los hospitales públicos tradicionales frente a las empresas públicas hospitalarias.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Evalúa la eficiencia técnica de organizaciones hospitalarias públicas sujetas a estructuras jurídico-organizativas diferentes, en el periodo 2005-2008, mediante métodos frontera no paramétrica. Supone el primer estudio que aporta evidencia empírica robusta sobre la dinámica de eficiencia de estos dos tipos de modelos organizativos, ambos públicos, pero con estructuras organizativas y de gestión diferentes.

Editor responsable del artículo

Carlos Álvarez-Dardet.

Declaración de transparencia

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Financiación

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Igualmente, la Junta de Andalucía y los Fondos FEDER de Desarrollo Regional, mediante el programa de fortalecimiento de las capacidades de I+D+I, han financiado los gastos de publicación de este artículo.

Contribuciones de autoría

Todos los autores han participado en la idea, la concepción, el diseño y la elaboración de este artículo. Específicamente, J.J. Martín Martín coordinó el proyecto, escribió el artículo y realizó la revisión crítica; L. Herrero Tabanera recopiló datos, estimó los coeficientes de eficiencia, realizó el análisis estadístico y la interpretación de los datos, y escribió el artículo; M.P. López del Amo diseñó el trabajo, escribió el artículo y realizó la revisión crítica. Todos los autores han leído y aprobado la versión final.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Consejería de Salud y al Sistema Sanitario Público de Andalucía la colaboración y las facilidades proporcionadas para la realización del estudio.

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