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In memoriam
DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.005
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Julian Tudor Hart (1927-2018)
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Oriol Ramis
Autor para correspondencia
oriol@epirus.cat

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Epidemiólogo y consultor de organizaciones de atención a la salud, Barcelona, España
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«… then we can all look forward to the day when countries will boast less of their centres of excellence, and take more pride in the quality of their periphery, where medical science may at least be fully delivered.»1

Esta frase fue pronunciada por Julian Tudor Hart en el noveno (y último) congreso de la Asociación Médica Internacional para el Estudio de las Condiciones de Vida y de Salud que se celebró en Barcelona entre el 1 y el 3 de junio de 1983, hace 36 años, y para quien firma resume la concepción y la convicción que Hart mantuvo durante toda su vida sobre qué significaba la ciencia para él y sobre el papel esencial de la «periferia» en la mejora de la salud de la población. «Aquellos que quieran practicar la ciencia en vez de únicamente repetirla —decía — deben alejarse de los centros de excelencia»2.

Julian Tudor Hart no encajaba en lo que podría llamarse el establishment sanitario de su tiempo, ni tan solo dentro de la aristocracia laborista que fue culturalmente hegemónica en la creación y en el mantenimiento de las primeras décadas del National Health Service británico. Marxista convencido toda su vida, creyó siempre que la cuestión no era solo comprender el mundo, sino también cambiarlo activamente. Su militancia política, su papel clave en la revista de sanidad de la izquierda británica, Medicine in Society, de la que algún día deberá estudiarse su influencia en la aceptación de la equidad como piedra angular de gran parte del pensamiento salubrista de la segunda mitad del siglo pasado, no fue obstáculo para mantener un activismo profesional ortodoxo e intenso en el establecimiento y en el crecimiento del Royal College of General Practitioners que tanto influyó en la transición española en los años 19803 y en las transformaciones de los modelos de atención de la salud en Europa del Este y en otras partes del mundo.

Su ascendencia familiar posiblemente le predispuso a todo ello. Era hijo de otro médico británico, Alex Tudor Hart (1901-1992), también muy activo políticamente, que luchó con las brigadas internacionales en la Guerra Civil española junto a Archibald Cochrane (1909-1988) y el Dr. Moisés Broggi (1908-2012). En sus frecuentes visitas a Barcelona durante los años de la transición, Julian Tudor Hart aprovechó varias oportunidades para visitar a Broggi, entonces ya retirado, que por su parte nos dejó una amplia referencia en sus memorias4 de las relaciones con aquellos brigadistas ingleses y especialmente con el padre de Julian. Es menos conocido que la esposa del padre de Julian, Edith Tudor Hart (1908-1973), fue parte del conocido (y novelado) círculo de espías de Cambridge que con Kim Philby y otros trabajó para los servicios secretos de la Unión Soviética durante las décadas de 1930 y 1940, es decir, durante la infancia y la adolescencia de Julian, sin levantar sospechas en los servicios de contraespionaje británicos. Cuando Peter Wright, en 1987, muchos años después, desveló la implicación de Edith en un libro cuya publicación el gobierno británico trató de impedir5, su hijastro Julian, que estaba entonces en Barcelona en uno de sus viajes, nos comentó lacónicamente «Sí, eran cosas a las que ella se dedicaba» con un tono en el que parecía mezclar su comprensión por el contexto de enfrentamiento social en el que creció y se formó, su descontento por la banalización de la historia y su convencimiento de que el riesgo y el compromiso suelen ir unidos.

Con estas vivencias familiares, Julian Tudor Hart estudió medicina en Londres, en la St. George's Medical School, donde se graduó en 1952. Trabajó posteriormente durante 5 años en un barrio marginal de Londres como médico general antes de volver a la universidad para estudiar epidemiología con Richard Doll y unirse a la Unidad de Pneumoconiosis del Medical Research Council con Archibald Cochrane.

En 1961, poco satisfecho con diagnosticar e investigar sin poder cambiar nada, como él mismo contaba, decidió trasladarse a un remoto pueblo minero de Gales del Sur, Glynncorrwg, donde estableció su consultorio hasta su jubilación y donde elaboró la mayor parte de su teoría y su práctica sobre lo que debía ser la medicina general, léase ahora atención primaria, y cómo podía convertir a los pacientes en protagonistas de su propia salud y de la investigación clínica y epidemiológica que desarrollaba con ellos. Fue el primer médico general que optó por tomar la presión arterial a toda la población a su cargo de forma sistemática, intervenir farmacológicamente solo cuando era adecuado y demostrar finalmente el efecto beneficioso sobre la salud de su comunidad6. Alguien ha insistido en que seguramente los métodos de investigación de Tudor Hart no lograrían hoy la aprobación de los comités éticos7, pero creo que probablemente ello debería hacer reflexionar más sobre la rigidez de los paradigmas actuales en investigación: «la repetición de la ciencia» a la que el mismo Hart se refería que sobre las limitaciones de Tudor Hart como investigador, que obviamente también tenía.

Al mismo tiempo, se convirtió en uno de los grandes pensadores sobre cómo debía ser la atención sanitaria. Polemizando con Ivan Illich, muy popular en los años 1970 y 1980 tras la publicación de Némesis Médica8, una obra que ya alertaba sobre el efecto iatrogénico de la medicina moderna, Tudor Hart decía «… obviamente no estoy de acuerdo con Illich, estoy seguro de que los médicos pueden contribuir positivamente a la salud de las personas, pero estoy mucho menos seguro de que realmente lo hagan tal como están organizados actualmente en la mayor parte del mundo». Creo que es importante constatar que, a pesar de que Hart fue siempre un hombre profundamente político e implicado en multitud de combates, también defendía la capacidad de cualquier médico «periférico» para organizar su trabajo de manera efectiva y satisfactoria haciendo uso de su propia autoridad personal incluso en contra de las reglas implícitas y explícitas impuestas por los mal llamados «centros de excelencia». Estaba tan convencido y creía tan firmemente en ello, que muchos médicos con orientación social peregrinaban a Glynncorrwg para convencerse. Su actitud, salvando las distancias, nos recuerda el trabajo todavía poco estudiado del Dr. Jordi Gol (1924-1985) en los ambulatorios del Instituto Nacional de Previsión9,10 en Barcelona (y el de tantos otros, en otras localidades), durante los años 1960 y 1970. Julian Tudor Hart y Jordi Gol apreciaban mutuamente el trabajo que realizaban, y así lo expresaron en las ocasiones en que coincidieron y dejaron testimonio de ello11.

Tudor Hart también prodigó su presencia en los muchos foros donde era requerido o donde él consideraba que su opinión merecía ser expuesta sin ningún problema para enfrentarse a compañeros de profesión que no alcanzaban a comprender la profundidad radical de su posición. Nos visitó varias veces en la década de 1980 y acompañó la profunda reforma de la atención primaria de aquellos años. Un episodio menos conocido es su trabajo en el Principado de Andorra coincidiendo con su participación en el 13 Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, en el que se discutió cómo el impacto de los distintos sistemas de organización y formación de los médicos en Francia y en España modulaba el muy particular sistema de salud andorrano.

Sin embargo, Tudor Hart posiblemente será recordado sobre todo por su famosa Ley de los cuidados inversos12, descrita en un conocido artículo en Lancet que recordaba que el acceso a la atención médica se distribuye de manera inversamente proporcional a la necesidad de la población a quien va dirigida. Una realidad que progresivamente demostró su validez tanto si observamos la utilización de los instrumentos de cribado en nuestras comunidades como si medimos la distribución de fondos para la lucha contra las enfermedades en todo el mundo. Todavía más importante era la segunda parte, menos citada, donde decía que la ley de cuidados inversos funciona más nítidamente allí donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas de mercado y menos donde esta exposición se reduce. Este convencimiento le llevó a oponerse a las distintas reformas del National Health Service que, como muchos otros sistemas, abogaron por un funcionamiento más similar al del mercado y menos al de la planificación según la necesidad13. Hart insistía en que la distribución de servicios según los mecanismos del mercado era una forma primitiva e históricamente superada de proveer servicios de atención a la salud. Todo ello con el convencimiento, creo, de que aquella parte del comportamiento humano dirigida a la cooperación y a la solidaridad siempre prevalecerían sobre el egoísmo y el ansia de acumulación, y que en todo caso «la organización de los servicios de atención a la salud debería ser una isla de generosidad en un mar de codicia»14.

Bibliografía
[1]
Tudor Hart J. The general practitioner and primary medical care: we need a new kind og general practitioner. En: IX Congrés AMIEV. Barcelona, 1-3 de Jun de 1983. Ponències. Barcelona; 1983. p. 473.
[2]
Tudor Hart J. The general practitioner and primary medical care: we need a new kind og general practitioner. En: IX Congrés AMIEV. Barcelona, 1-3 de Jun de 1983. Ponències. Barcelona; 1983. p.470.
[3]
J. Gené Badia, A. Martín Zurro, Hart. Julian Tudor
Referente mundial indiscutible de la atención primaria
Aten Primaria., 50 (2008), pp. 385-386 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2018.07.002
[4]
M. Broggi
Memòries d’un cirurgià (1908-1945)
Edicions, (2001)pp. 440
[5]
P. Wright
Spycatcher: the candid autobiography of a senior intelligence officer
Willian Heinemann, (1987)
[6]
J. Tudor Hart
Hypertension
Churchill Livingston, (1980)
[7]
G. Watts
Obituary: Julian Tudor Hart
Lancet., 392 (2018), pp. 276
[8]
I. Illich
Limits to medicine. Medical Nemesis: the expropriation of health
Calder & Boyars, (1975)
[9]
Gol J, Jaén J, Marcos JA, et al. El metge de capçalera en un nou sistema sanitari. Barcelona: Col.legi de Metges de Barcelona: 1979. 178 p. Bigordà J. Jordi Gol i Gurina (1924-1985): els grans temes d’un pensament i una vida. Barcelona: La Llar del Llibre; 1986.
[10]
Bigordà P. Jordi Gol i Gurina (1924-1985): els grans temes d’un pensament i una vida. Barcelona: La Llar del Llibre; 1986
[11]
Programa. 13è Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana. Andorra la Vella, 10-12 de novembre de 1988. p. 24.
[12]
J. Tudor Hart
The inverse care law
Lancet., 297 (1971), pp. 405-412
[13]
Tudor Hart J. Health care or health trade? A historic moment of choice. En: European Network for the Defence of Public Health of the European Social Forum Anti-Summit Conference on Globalisation. Thessaloniki, 18 June 2003. (Consultado el 12/1/2018.) Disponible en: https://iahponline.wordpress.com/2003/06/19/health-care-or-health-trade-a-historic-moment-of-choice-by-j-t-hart/
[14]
Activitats paral·leles. 13è Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana. Andorra la Vella, 10-12 de novembre de 1988. (Consultado el 12/1/2019.) Disponible en: https://cmblc.iec.cat/fons/13/13.01.068.pdf
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