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Gac Sanit 2012;26:490-1 - Vol. 26 Núm.5 DOI: 10.1016/j.gaceta.2012.03.008
Carta a la directora
El copago y su contribución a la equidad: implicaciones para los servicios de urgencias
Copayment and its contribution to equity: implications for emergency services
Agustín Julián-Jiménez
Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
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Sra. directora:

He leído con atención los dos interesantes artículos de Rodríguez et al.1 y de Benach et al.2 publicados en Gaceta Sanitaria: Por qué no hay que temer al copago y El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política. Muchas de las afirmaciones vertidas por unos y otros autores pueden ser susceptibles de matizaciones y de controversia. Desde la vivencia diaria en un servicio de urgencias hospitalario (SUH) frecuentemente saturado3, somos muchos los que consideramos que la universalidad de la atención sanitaria, la gratuidad total y la conciencia generalizada de posesión de múltiples derechos, sin recordar los deberes como pacientes que tenemos, hacen que pueda realizarse un mal uso o abuso (por parte de un sector de la población) de los recursos sanitarios. La solución a este desajuste entre recursos y demanda de la ciudadanía tiene tres puntos clave: la asistencia al SUH, la eficacia-eficiencia del propio servicio y su personal, y el flujo de salida de pacientes desde él (ingresos no demorados, traslados y altas adecuadas y precoces)4. Es decir, que todos «tenemos que arrimar el hombro»: los/las políticos/as y nuestros/as gestores/as que deben garantizar la cobertura y las prestaciones a toda la población; los/las profesionales de la sanidad que debemos trabajar más horas y cobrar menos, reciclarnos y actualizarnos en nuestro tiempo libre y con nuestro dinero; y también, aunque no resulte políticamente correcto, los/las ciudadanos/as haciendo un buen uso de los recursos públicos.

En el artículo de Benach et al.2 se recuerda que «el copago reduce el uso de servicios sanitarios». Efectivamente así ocurre, y es conocido en los SUH5; de manera muy significativa (15% de las visitas) y curiosamente las que han sido calificadas como leves o no susceptibles de haber acudido a un SUH, sin resentirse las calificadas como emergentes o urgentes (que sí tienen una justificación para acudir o ser remitidas al SUH). Así, es discutible la afirmación de que las personas más enfermas o las más graves puedan salir perjudicadas. Además, hay múltiples soluciones para que el copago lo realice quien no debería haber utilizado el SUH al disponer de otros niveles asistenciales, y que tampoco sea adjudicado a quien no tiene posibilidades económicas ni al considerado enfermo urgente o emergente (perfectamente tipificable por los sistemas de triaje y otros indicadores). Sólo hace falta querer hacerlo. Por otro lado, también resulta llamativo que «la afirmación de abuso del sistema sanitario no es un dato claramente constatable» y que «culpabilizar al enfermo diluye las responsabilidades de las autoridades y de los profesionales sanitarios, ya que serían ellos los que generarían al menos en parte el exceso de visitas». Todo lo contrario: en realidad, es constatable que algunos/as ciudadanos/as hacen un mal uso del SUH, y lo que es inimaginable para cualquiera que trabaje en un SUH es que el profesional genere visitas a este servicio. Algunos datos de nuestro SUH pueden resultar significativos: en el año 2011 se atendieron 153.977 urgencias, el 59,7% a petición propia del/de la ciudadano/a. Los/las pacientes podían haber acudido a su centro de salud previamente, o a urgencias de su centro de salud. Los más cercanos al hospital, urbanos y en menos de 20km, son con diferencia (8 a 56 veces más que los que distan más de 20km) los lugares de procedencia de la mayoría de los pacientes que acuden a petición propia, y además los que son calificados con los grados de urgencia más bajos (según niveles de triaje), de la misma manera que son los que tienen menor tasa de ingresos (6 a 10 veces). Esto quiere decir que cuanto más accesible, más se acude al SUH sin acudir al centro de salud por patología no urgente y que no requiere ingreso. Durante 7 días, aleatoriamente, se preguntó en el área de admisión del SUH a 500 pacientes que acudieron por petición propia por qué no habían ido antes a su centro de salud. En la tabla 1 se muestran algunas de las respuestas.

Tabla 1.

Algunas respuestas de pacientes que acuden al servicio de urgencias del hospital por cuenta propia

Motivo de asistencia al servicio de urgencias  Porcentaje 
Porque estimaban que su problema era urgente y debían ir al SUH sin pasar por el CS  25 
Porque prefieren ser vistos en el SUH en vez de en su CS  19 
Porque el horario les venía mejor y es elegido por el paciente  16 
Porque el usuario decide dónde tiene que acudir  12 
Porque así lo tienen establecido por sus médicos debido a alguna enfermedad existente 
Porque ya que venían a Toledo a otros asuntos acudían también al SUH 
Porque no saben a dónde acudir y si lo hubiesen sabido habrían ido al CS 
Por otras razones  13 

CS: centro de salud; SUH: servicio de urgencias hospitalario.

En vista de lo comentado, estamos de acuerdo con Rodríguez et al.1 en recomendar que, con equidad y justicia según la renta y el motivo de visita al SUH, se instaure un copago moderador que serviría para adecuar las visitas no justificadas. Esto no significa que «se culpabilice a la mayoría de los pacientes» ni que no se deba defender la sanidad pública.

Contribuciones de autoría

A. Julián-Jiménez es el único responsable en cuanto a la concepción y el diseño final del manuscrito y su escritura, y se hace responsable y aprueba la versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Bibliografía
1
M. Rodríguez,J. Puig-Junoy
Por qué no hay que temer al copago
2
J. Benach,G. Tarafa,C. Muntaner
El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política
3
C.R. Flores
La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad
Emergencias, 23 (2011), pp. 59-64
4
H. Ovens
Saturación de los servicios de urgencias. Una propuesta desde el sistema para un problema del sistema
Emergencias, 22 (2010), pp. 244-246
5
J.V. Selby,B.H. Fireman,B.E. Swain
Effect of a copayment on use of the emergency department in a health maintenance organization
N Engl J Med, 334 (1996), pp. 635-641 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199603073341006
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