El presente estudio se desarrolla en un entorno geográfico y sanitario específico: en la comarca Baix Empordà12 (Girona) y en el marco de una OSI de provisión de servicios sanitarios y sociosanitarios, los Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE)13–15. La comarca está formada por 36 municipios y una población aproximada de 118.074 habitantes, según el padrón de 2005. Esta población tiene una edad media de 40,5 años, el 18,1% tiene más de 64 años y el 16% es menor de 16 años; el 50,2% son hombres. La tasa de inmigración se sitúa alrededor del 15%; mayoritariamente de origen magrebí. La renta disponible por persona en el año 2002 era de 13.200 euros12. En la comarca sólo hay un centro, el Hospital de Palamós, que en el período analizado disponía de 100 camas para enfermos agudos y 50 de atención sociosanitaria. Respecto a la atención primaria, la comarca está dividida en cinco áreas básicas de salud (ABS). El Hospital de Palamós y cuatro ABS están gestionados por SSIBE. Se incluyen todas las personas residentes en la comarca, independientemente de que contacten con nuestra organización o no en cada uno de los años analizados. Consideramos residentes a todos los asegurados del CatSalut asignados a nuestra comarca y a las personas que tienen asignados centro de salud y médico de familia en SSIBE, aunque no estén empadronadas en la comarca. No se dispone de información de la actividad de atención primaria del ABS no gestionada por SSIBE, aunque sí contamos con los registros de atención especializada prestada a su población. Por ello, los datos de morbilidad están referidos a la población de las cuatro ABS cuya asistencia está cubierta completamente por la OSI (unas 90.000 personas según el año analizado).

El sistema de información de SSIBE integra el fichero único de pacientes para toda la actividad en cualquiera de los ámbitos asistenciales (atención primaria, atención especializada o atención sociosanitaria) y el fichero de actividad asistencial codificada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión modificada clínica (CIE-9 MC), con carácter descentralizado por parte de los profesionales directamente implicados en la asistencia. El registro de actividad de SSIBE incluye todos los contactos con la organización. La identificación unívoca de cada contacto permite la asignación de costes.

Los CRG utilizan todos los códigos CIE-9 asignados a una persona durante un período determinado (generalmente un año) para clasificarla en un grupo de estado de salud clave definido jerárquicamente. La lógica de los CRG se basa en un proceso de cinco fases:

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  Fase 1: se crea un perfil de enfermedades presentes y un registro histórico de intervenciones médicas.

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  Fase 2: para cada órgano, se identifica la enfermedad crónica significativa con tratamiento activo.

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  Fase 3: para cada órgano, se determina la gravedad de la enfermedad crónica más significativa.

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  Fase 4: se mezcla la enfermedad crónica significativa bajo tratamiento activo y su gravedad para encontrar el CRG base y el grado de gravedad para el paciente.

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  Fase 5: el CRG base y la gravedad se consolidan en tres grados sucesivos de agregación.

Estas fases se producen siguiendo una lógica clínica, en especial respecto a las múltiples comorbilidades y los grados de gravedad asociados. En el modelo concurrente, al final del proceso de agrupación se obtienen 1.099 CRG, mutuamente excluyentes. Estos CRG pueden agruparse en tres niveles, que se denominan ACRG1 (441 grupos), ACRG2 (176 grupos) y ACRG3 (46 grupos)11,16,17. Las diferentes categorías son claramente identificables desde un punto de vista clínico, y al ser mutuamente excluyentes facilitan el análisis de diferentes parámetros, como el consumo de recursos asistenciales, el consumo farmacéutico asociado, los costes incurridos, etc.

El programa de CRG termina clasificando a las personas en uno de los siguientes estados de salud (ACRG3 sin grados de gravedad): 1) sano (ACRG3 10-16); 2) enfermedad aguda significativa (ACRG3 20-23); 3) enfermedad crónica menor única o múltiple (ACRG3 31-32); 4) enfermedades crónicas moderadas (ACRG3 41-44); 5) enfermedades crónicas dominantes (ACRG3 51-56); 6 y 7) múltiples enfermedades crónicas dominantes (ACRG3 61-66 y ACRG3 71-76); 8) enfermedad neoplásica avanzada (ACRG3 81-85); y 9) enfermedades catastróficas (ACRG3 91-96).

La lógica del programa de CRG está orientada a la detección de enfermedades que determinan una necesidad de atención mayor. Por tanto, en el proceso de agrupación, las categorías de sanos son las últimas en asignarse. Una de las aportaciones más importantes del modelo concurrente es la distribución en seis categorías diferentes de la categoría healthy del modelo estándar (las categorías 10-16).

Las categorías 12-16 agrupan problemas diversos de salud, relacionados con síntomas y signos diversos en los diferentes sistemas orgánicos más que con una enfermedad concreta. El ACRG3 10 (sanos [healthy]) es el penúltimo en el proceso de asignación e incluye a los pacientes que presentan problemas de salud y no pueden clasificarse en ninguno de los anteriores.

Finalmente tenemos el ACRG3 11 (sanos no usuarios [healthy non-user]), quizás el más interesante, pero al mismo tiempo el que por su denominación puede generar mayor confusión. Esta categoría trata de diferenciar a las personas sanas que utilizan el sistema de las que no lo hacen. A pesar de todo, en la lógica del agrupador ésta es una categoría residual, es decir, se asigna a los potenciales usuarios a quienes no se les ha incorporado ninguna información clínica mediante códigos CIE-9 o cuya información incorporada es tan escasa que no permite establecer un perfil mínimo de estado de salud. Aquí se incluyen las personas que realmente no contactan con el sistema de salud, y las que lo utilizan de manera casi testimonial.

Los CRG permiten un análisis centrado en enfermedades concretas y comorbilidades. Para realizar este análisis hemos elegido la diabetes mellitus. Para ello, se han seleccionado los 21 CRG base de pacientes diabéticos en función de las comorbilidades presentes. Estos 21 CRG base se dividen en un total de 104 CRG diferentes cuando se tiene en cuenta la diferente gravedad que incluye el sistema.

Se elaboró una base de datos anónimos según las especificaciones de los CRG18, que incluía identificación del paciente (número de identificación único, edad y sexo) y los códigos CIE-9 referidos a los contactos realizados con nuestra organización. El análisis partió de bases de datos correspondientes a los años 2002, 2003, 2004 y 2005. En la tabla 1 se muestran los datos de población, contactos y codificación referentes a los años del estudio. Se utilizó la versión 1.2B del agrupador, y se muestran los resultados del modelo concurrente18. Se efectúa un análisis descriptivo de la distribución de la población en categorías de CRG por frecuencias, globalmente y por ABS, por edad y sexo. El manejo de la base de datos y su análisis se ha efectuado con Business Objects, MS Access, MS Excel y SPSS versión 15.

Para la presentación de un perfil de salud poblacional hemos elegido el nivel más elevado de agregación (ACRG3). Para el año 2005, en la población residente en las ABS gestionadas por SSIBE, donde se dispone de información clínica más completa, el 23% de la población no tuvo contacto con SSIBE (categoría 11, sanos no usuarios), el 45% contactó por problemas menores (signos y síntomas, embarazo, neonatos) que el sistema CRG clasifica como sanos (usuarios), un 9% presentó enfermedades agudas significativas, el 6% presentaba enfermedades crónicas únicas menores y un 1% presentaba varias enfermedades crónicas menores en diferentes órganos. El grupo de pacientes con enfermedades crónicas dominantes únicas representó el 11%, la combinación de dos de ellas aparecía en el 4% de los pacientes, y la combinación de tres se dio en el 0,3% de las personas. Los pacientes con enfermedades neoplásicas metastásicas representaron el 0,3%, y los pacientes en situaciones catastróficas fueron el 0,2% de los casos. Se puede apreciar la estabilidad anual de la distribución de los usuarios en los cuatro años, con cambios porcentuales muy pequeños (tabla 2).

La estabilidad en la distribución poblacional no significa, sin embargo, que todos y cada uno de los pacientes hayan sido clasificados en el mismo CRG todos los años. Así, 86.330 personas pertenecientes a las ABS gestionadas por SSIBE aparecen en los resultados de todos los años del análisis. La evolución del perfil de salud poblacional de estas personas muestra una disminución, entre los años 2002 y 2005, de la población considerada sana del 7,7% a expensas básicamente de un incremento de las personas que desarrollan una o varias enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, etc.) (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la carga de morbilidad poblacional de personas presentes todos los años (2002-2005).

(0,36MB).

Un nivel de análisis más desagregado consiste en utilizar los CRG base (299 categorías), que dan lugar a los 1.099 CRG finales cuando se desagregan por grados de gravedad. Encontramos que en sólo 10 categorías se concentra el 82,5% de la población: sanos usuarios, 44,9%; sanos no usuarios, 23,4%; una enfermedad aguda significativa no otorrinolaringológica [ORL], 3,80%; hipertensión arterial, 2,88%; una enfermedad aguda significativa no ORL durante los últimos 90 días, 1,86%; diabetes mellitus sin complicaciones, 1,44%; varias enfermedades crónicas menores, 1,07%; problemas endocrinos, nutricionales, electrolíticos o inmunitarios de tipo crónico, 0,89%; diabetes mellitus e hipertensión arterial, 0,84%; problemas musculoesqueléticos y articulares crónicos, 0,77%; y dos enfermedades crónicas moderadas, 0,76%.

El perfil de salud poblacional realizado para cada ABS permite compararlas entre ellas (tabla 3). Sólo se muestra la distribución para el año 2004, aunque el resto de los años ocurre de forma similar. El punto más significativo de la tabla es la distribución equivalente de todas las ABS y su parecido con el conjunto de la población de la comarca, excepto una de ellas que muestra diferencias considerables. Se trata del ABS no gestionada por SSIBE, donde la población clasificada como sana representa el 86,5% de la población residente, 18 puntos porcentuales por encima del conjunto del resto de las ABS. Esta diferencia ocurre básicamente a partir de la categoría 11, sanos (no usuarios), donde se duplica la cantidad de personas incluidas respecto al resto de las ABS. En otras categorías el efecto es similar, sobre todo cuanto menor es la gravedad (ACRG3 51, enfermedad crónica dominante única de nivel 1; ACRG3 61, dos enfermedades crónicas dominantes de nivel 1) (tabla 3).

El perfil de carga poblacional de enfermedad se ha analizado por grupo de edad y sexo para el año 2005 (fig. 2). Puede observarse que conforme aumenta la edad también lo hace la carga de enfermedad en cada tramo de edad. Sin embargo, en ningún grupo de edad la tasa de pacientes clasificados sanos disminuye por debajo del 40% en ninguno de los sexos. En los mayores de 84 años se produce un incremento de la tasa de personas sanas. Los resultados son similares todos los años del estudio.

Figura 2.

Evolución de la carga de enfermedad por sexo y grupo de edad. Población ABS gestionadas por SSIB. Año 2005.

(0,36MB).

La evolución de la carga de enfermedad es similar en ambos sexos, aunque se aprecian diferencias en cada uno de los grupos de edad. Aparentemente, los hombres a partir de 15 años presentan mayor porcentaje de personas sanas, mientras que las mujeres aumentan el porcentaje de personas con pequeños problemas crónicos. Esta situación se invierte a partir de los 65 años, en que los hombres presentan mayor proporción de casos en los estados de más alta carga de enfermedad (fig. 2).

La distribución de los pacientes clasificados como diabéticos el año 2005, utilizando los CRG base como nivel de agrupación, se muestra en la tabla 4. El análisis de variabilidad de la utilización de recursos según la morbilidad atendida permite apreciar cómo cada tipo de paciente diabético ha necesitado un número diferente de visitas en un año, y también que hay diferencias en los distintos niveles asistenciales utilizados. Se incluyen los mismos datos del conjunto de población analizado para mostrar que la diabetes genera un importante incremento de la utilización de recursos y determina un incremento del coste medio sanitario de 3,5 veces (1.980 frente a 559 euros) (tabla 4).

El análisis del consumo de recursos se puede realizar entre ABS y estaríamos hablando de los CRG como instrumento de medida de la variabilidad de la práctica médica. Por ejemplo, en el CRG 5424 (diabetes) las variaciones entre ABS oscilaron en el año 2005 entre un promedio de 11,8 y 13,8 visitas anuales en atención primaria, 0,83 y 2 visitas en atención especializada, 0,16 y 0,46 visitas al servicio de urgencias hospitalarias, y entre 0,17 y 0,3 días de hospitalización. En el CRG 5192 (hipertensión) las variaciones son de 10,7 a 13,3 en atención primaria, 1,1 a 2,1 en atención especializada, 0,1 a 0,4 en urgencias, y 0,03 a 0,21 en días de hospitalización. Estas diferencias no son iguales entre las distintas enfermedades, y tampoco son siempre las mismas ABS los casos extremos para todos los recursos.

El último nivel de análisis consiste en la descripción de los motivos de consulta de las personas clasificadas en cada CRG. En los clasificados en el CRG 10000 (sanos usuarios), las diez causas más frecuentes de consulta son (entre paréntesis el porcentaje de pacientes del CRG que consulta por ese motivo): signos y síntomas inespecíficos (49,3%), infecciones de las vías respiratorias altas (20,9%), otras lesiones menores (13,9%), infecciones no bacterianas menores (12,8%), diagnósticos agudos menores del ámbito ORL (7,6%), lesiones cutáneas agudas (7,12%), problemas dentales (6,6%), lumbalgias agudas (6,1%), problemas articulares y musculoesqueléticos menores (4,5%), y náuseas, vómitos y diarrea (4,5%).

Cuando consideramos los pacientes clasificados en el CRG 54241 (diabetes nivel 1), los motivos de consulta son: diabetes (98,3%), signos y síntomas inespecíficos (85,4%), hipertensión (29,1%), infecciones de las vías respiratorias altas (14,6%), lumbalgias agudas (14%), otras lesiones menores (13,4%), problemas articulares y musculoesqueléticos menores (11,5%), lesiones cutáneas agudas (11,4%), osteoartritis (9,8%) y problemas dentales (8,8%).