El grado de satisfacción con los servicios sanitarios está claramente relacionado con la concordancia (o discrepancia) entre las expectativas previas1,2 y la percepción3 del servicio recibido. Las opiniones de los usuarios, así como la valoración de la satisfacción, constituyen poderosos instrumentos para la mejora de la calidad asistencial y, en definitiva, para la adecuación entre las necesidades y la provisión de servicios de salud.

La evaluación del buen funcionamiento de un servicio (performance), desde la perspectiva de los clientes, se ha venido realizando en los últimos años mediante aproximaciones basadas en el análisis de las percepciones que tienen los clientes respecto a determinados aspectos del servicio4–9. La identificación de los puntos fuertes y débiles del funcionamiento del servicio, tal y como los perciben los clientes, es un elemento clave para la gestión y en especial para la mejora de los procesos. Sin embargo, el enfoque basado en las percepciones resulta incompleto en la medida en que no establece un mapa de prioridades de los diferentes aspectos que las configuran. En este sentido se han desarrollado aproximaciones analíticas que combinan las percepciones con las expectativas formuladas y con la importancia que los clientes otorgan a los distintos aspectos del servicio recibido. Este último enfoque es la base de la propuesta del análisis que combina medidas de importancia de las percepciones en el denominado importance-performance analysis (IPA). Esta metodología, muy utilizada en el mundo empresarial10–18, también se ha implementado de manera más reciente en el ámbito de la valoración de la satisfacción de los clientes con los servicios de salud19–28.

En el año 2001, el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), que es un ente público que garantiza las prestaciones sanitarias a los ciudadanos de Cataluña, puso en marcha el plan de encuestas de satisfacción de sus asegurados (PLAENSA©). Los resultados obtenidos identifican las áreas de excelencia y de mejora, para cada una de sus líneas de actuación, y orientan las actuaciones para mejorar la provisión de los servicios. El enfoque metodológico seguido en estos años se ha basado en los siguientes principios29:

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  Diseñar herramientas válidas que proporcionen datos objetivos de la evaluación que realizan los asegurados sobre los servicios de salud recibidos.

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  Incorporar de forma consensuada un modelo contractual con los responsables territoriales y los proveedores que agregue los temas prioritarios de la ciudadanía como eje de los futuros proyectos de mejora.

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  Implantar líneas estratégicas para fomentar la equidad territorial basadas en la opinión de los asegurados.

Por todo ello, los objetivos de este estudio son: 1) presentar una metodología que permita identificar los aspectos que facilitan la identificación de áreas de mejora en la prestación de servicios públicos de salud, y 2) mostrar los resultados de la aplicación de dicha metodología a tres líneas de servicio del CatSalut (atención primaria, atención especializada ambulatoria y atención de los servicios de urgencias hospitalarias).

El análisis IPA es una herramienta de gestión muy útil para identificar las zonas de asignación prioritaria de recursos para mejorar la calidad de los servicios de salud. Consiste en recoger, además de las percepciones de los clientes/pacientes, la importancia dada a los distintos aspectos del servicio10–28. El análisis IPA permite representar las distintas puntuaciones sobre un plano definido por dos ejes: en el eje x se representan las puntuaciones de la valoración de la satisfacción, y en el eje y las de la importancia. El plano formado por los dos ejes determina cuatro zonas de interés para la toma de decisiones. Las altas puntuaciones en ambas mediciones indican aspectos que deben seguir tratándose sin cambios, puesto que señalan las zonas de excelencia y de mayor importancia. Las bajas puntuaciones tanto de importancia como de satisfacción indican aquellos aspectos en los cuales no es necesario invertir de manera prioritaria. Los cuadrantes interesantes para la toma de decisiones son los que tienen altas puntuaciones de importancia junto con bajas puntuaciones de satisfacción, ya que muestran aquellos aspectos en los que hay que invertir tiempo y recursos para conseguir una mejora en la prestación de los servicios, y los que tienen bajas puntuaciones en la importancia y altas puntuaciones en la satisfacción, ya que indican un exceso de recursos invertidos en aspectos poco influyentes para la satisfacción de los usuarios de los servicios.

En la mayoría de los análisis realizados hasta hoy, la escala de medida utilizada para recoger la satisfacción de los clientes respecto a los distintos atributos o aspectos del servicio a evaluar es una escala Likert ordinal. En las tres líneas de servicio evaluadas en el estudio, para la medición de la satisfacción con el servicio utilizado se empleó una escala Likert con cinco categorías de respuesta (perfecto, muy bien, bien, regular y mal), y los resultados obtenidos se trasladaron a una escala de 0 a 10 puntos.

No hay, sin embargo, un acuerdo general en la forma de medir la importancia otorgada a los distintos aspectos del servicio evaluado. Aunque sí hay acuerdo en aceptar que la mejor manera de obtener información acerca de la importancia atribuida a cada atributo es con medidas directas y no a través de medidas de tipo indirecto como las obtenidas en un análisis de regresión16,20,33, el problema central es que si se utiliza la misma escala Likert para medir la importancia y para valorar las percepciones de la satisfacción se está solicitando a los entrevistados que emitan juicios absolutos para cada uno de los aspectos tratados, con lo cual se facilitan las respuestas que tienden a situar los valores en la parte alta de la escala para todos los aspectos evaluados9, y puede ocurrir que el efecto al alza otorgado a las valoraciones de importancia sesgue el análisis IPA.

En este estudio se ensayaron dos aproximaciones metodológicas para la medición de la importancia en atención primaria. En la primera de ellas se usaron escalas de intervalo, con puntuaciones de 0 a 10 puntos, para medir la importancia de los aspectos del servicio. En la segunda aproximación se usó una escala de rangos para la medición de la importancia. A los entrevistados se les proporcionó un listado de los atributos analizados y se les pidió que los clasificaran por orden decreciente de importancia19,34.

Atendiendo a la similitud de los resultados proporcionados por las dos aproximaciones metodológicas, se optó por aplicar la primera (medición de la importancia en escala de intervalo) en el resto de los servicios evaluados, principalmente por la facilidad en la obtención de las respuestas.

Para la representación gráfica de los resultados de las puntuaciones medias de la satisfacción y la importancia se utilizaron como valores de referencia las medias globales de cada dimensión.

En la tabla 1 puede verse, para cada estudio, el tamaño de la muestra y el perfil de los usuarios que participaron en él. Se observa que el porcentaje de mujeres que contestaron los cuestionarios correspondientes a atención primaria y urgencias hospitalarias es prácticamente el doble que el de hombres. Esta relación no aparece entre los encuestados en atención especializada ambulatoria. En atención primaria, el porcentaje de personas entrevistadas que son mayores de 65 años (12,3%) es más bajo que en los otros dos servicios analizados. El porcentaje más alto de personas entrevistadas que declaran no tener estudios se halla en el grupo de urgencias hospitalarias (10%). En cuanto a la percepción del estado de salud, no se encuentran diferencias muy importantes entre los tres colectivos, aunque el porcentaje de personas entrevistadas que perciben su salud como mala o muy mala es del 41,3% en los que fueron a urgencias hospitalarias, frente al 31,7% en atención primaria y el 35,3% en atención especializada ambulatoria.

Las puntuaciones obtenidas en la valoración que los entrevistados realizan de la satisfacción y de la importancia otorgada a los ítems seleccionados se recogen en la tabla 2. En la tabla 3 se muestran los resultados del análisis IPA en las tres líneas de servicio evaluadas. Las figuras 1 a 3 permiten ver de manera rápida y sintética los resultados obtenidos, y facilitan la identificación de los aspectos clave de cada uno de los servicios.

Figura 1.

Análisis IPA para atención primaria.

(0,16MB).

Figura 2.

Análisis IPA para atención especializada ambulatoria.

(0,14MB).

Figura 3.

Análisis IPA para urgencias hospitalarias.

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En atención primaria (fig. 1), los principales aspectos a mejorar son los referentes al tiempo que el profesional médico dedica a sus pacientes, así como la disposición de éste para escuchar sus opiniones. Las puntuaciones por encima de la media en satisfacción e importancia revelan los elementos evaluados bien resueltos por el proveedor de los servicios. En esta área de identificación del trabajo bien hecho aparecen, en el estudio de atención primaria, los ítems que tienen que ver con el trato de los profesionales, la disposición para que el paciente sea escuchado y la información facilitada por los distintos profesionales.

En el estudio de la valoración de la importancia y la satisfacción percibida entre los usuarios de la atención ambulatoria especializada (fig. 2) no aparece ningún aspecto en el cuadrante que identifica la necesidad de concentrar esfuerzos. Los aspectos relacionados con el trato con los profesionales (trato recibido de los médicos y del personal de enfermería, así como la sensación de estar en buenas manos) aparecen como elementos cruciales para determinar la calidad de la prestación recibida y que deben mantenerse en los valores estimados. Destacan las puntuaciones del ítem relativo a la facilidad para obtener la visita en la consulta externa en atención especializada ambulatoria, que aparece situada en la parte más alejada de las medias de satisfacción e importancia, lo que significa que los entrevistados dan una menor prioridad a este aspecto del servicio en comparación con los otros aspectos analizados.

Finalmente, en el estudio realizado entre los usuarios de urgencias hospitalarias (fig. 3) destacan, como único elemento de mejora, las condiciones físicas en donde se presta el servicio (confort y limpieza de las instalaciones). Por lo que respecta a los elementos situados en el cuadrante del trabajo bien hecho y que conviene mantener, destacan de nuevo los aspectos relativos al trato con los profesionales, la sensación de estar en buenas manos y la información facilitada.

El análisis IPA permite identificar áreas de mejora en las cuales concentrar las acciones para conseguir mejoras en la prestación de los servicios. Este tipo de aproximación combina las valoraciones de los usuarios sobre diferentes aspectos de los servicios recibidos con la importancia otorgada a cada uno de ellos. El procedimiento permite volcar las estimaciones obtenidas en cuatro áreas, que señalan, respectivamente, el trabajo bien hecho, dónde concentrar esfuerzos para mejorar la calidad del servicio, los aspectos de baja prioridad e incluso los aspectos en donde se observa una mala utilización de los recursos disponibles19–28.

Una de las cuestiones críticas es la manera de medir la importancia otorgada a los distintos aspectos del servicio evaluado33. Si pensamos que los juicios en el mundo real implican la comparación de las distintas opciones alternativas, el uso de una escala de rangos en la cual se obligue a los clientes/pacientes a ordenar en función de la importancia percibida los distintos atributos evaluados proporcionará una medida más objetiva y precisa. Así pues, una posible solución para evitar el sesgo al alza de las respuestas9 consiste en obtener una medida ordinal de la importancia de cada uno de los atributos seleccionados11,15,19.

Sin embargo, los resultados obtenidos en atención primaria con las dos aproximaciones metodológicas para medir la importancia no revelaron resultados significativamente diferentes, por lo que se desestimó la medición ordinal atendiendo a la mayor complejidad en la obtención de las respuestas19,20, en especial cuando la cumplimentación de los cuestionarios se realiza por vía telefónica.

Los resultados obtenidos en las tres líneas de servicio (atención primaria, atención especializada ambulatoria y urgencias hospitalarias) confirman la existencia de ciertas regularidades: el trato recibido de los profesionales sanitarios (médicos y personal de enfermería), la confianza en su labor profesional (sensación de sentirse en buenas manos), y la información y las explicaciones facilitadas por dichos profesionales, aparecen en los tres casos en el cuadrante correspondiente al trabajo bien hecho. También se sitúa en este mismo cuadrante la disposición para que el paciente sea escuchado por el médico en atención primaria. Todos estos aspectos reciben puntuaciones por encima de la media, tanto en lo que se refiere a su importancia como en la percepción de los usuarios.

Los elementos relativos a la gestión de los procesos, como sucede por ejemplo en el caso de la facilidad para obtener visita en los centros de atención primaria y de atención especializada ambulatoria, la coordinación entre niveles asistenciales para los que acudieron a las consultas externas o la propia organización de los servicios de urgencias, aparecen en el cuadrante que identifica áreas de baja prioridad, debido a que los usuarios valoran estos aspectos como relativamente menos importantes, y además, la satisfacción percibida está por debajo de la media de las puntuaciones.

En el área que identifica los aspectos en que conviene concentrar esfuerzos para mejorar la calidad del servicio, es decir, aspectos con valoraciones de importancia mayores que la media y con percepciones de satisfacción por debajo de la media, tan sólo aparecen el tiempo dedicado por el médico y la predisposición para dar su opinión en las consultas en atención primaria, además de la limpieza de las instalaciones de los servicios de urgencias hospitalarias. El tiempo dedicado por el médico en las consultas especializadas ambulatorias y en urgencias, así como la limpieza en los centros de atención primaria y de atención especializada ambulatoria, aparecen en el área de baja prioridad.

Es relevante que en ninguno de los tres servicios se observa una posible malversación de recursos, es decir, no aparecen aspectos con altas puntuaciones de satisfacción y con bajas puntuaciones de importancia.

En definitiva, el estudio presentado es relevante tanto desde el punto de vista metodológico como de generación de resultados. El alcance del trabajo debe contemplarse desde la posibilidad de su continuidad en el tiempo17,18. Los resultados se refieren al ámbito geográfico de Cataluña y en un momento concreto del tiempo, pero establecen las bases para reiterar la aplicación metodológica propuesta con el objeto de analizar las consecuencias de los cambios ocurridos con la puesta en práctica de políticas de mejora en la provisión de servicios. Ello garantiza que la toma de decisiones de los gestores sanitarios se realiza en un entorno suficientemente informado en cuanto a las opiniones de los usuarios, y de este modo pueden seguir implementándose políticas de salud que garanticen en todo momento la equidad territorial del sistema público de salud.

C. Murillo participó en el diseño de los cuestionarios, el diseño del trabajo de campo y el análisis y la interpretación estadística de los datos. Redactó partes sustanciales del texto, en especial la introducción y la discusión. C. Saurina participó en el diseño del trabajo de campo, la conceptualización del análisis IPA, y el análisis y la interpretación estadística de los datos. Redactó partes sustanciales del texto, en especial la metodología y los resultados.

Ninguna.

Ninguno.