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Vol. 29. Núm. 4.Julio - Agosto 2015
Páginas e19-e22Páginas 241-322
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Vol. 29. Núm. 4.Julio - Agosto 2015
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Editorial
DOI: 10.1016/j.gaceta.2015.03.009
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¿Es posible una atención primaria «amigable para las/los jóvenes» en España?
Is youth-friendly primary care feasible in Spain?
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Isabel Goicoleaa,b,
Autor para correspondencia
goicolea@epiph.umu.se

Autora para correspondencia.
, Elena Aguilóc, Juan Madridd
a Unit of Epidemiology and Global Health, Department of Clinical Medicine and Public Health, Umeå University, Umeå, Sweden
b Grupo de Investigación en Salud Pública, Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia, Universidad de Alicante, Alicante, España
c Medicina de Familia y Comunidad, Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Madrid, España
d Centro Madrid Salud Joven, Madrid, España
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Tabla 1. Criterios para garantizar unos servicios de salud amigables para jóvenes (adaptada de ref. 4), oportunidades de la atención primaria en España para implementarlos y aspectos que sería necesario mejorar o transformar
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La salud de la juventud y los servicios sanitarios

La juventud es una época de plenitud, pero también una etapa en la que las personas están más expuestas a morbilidad y mortalidad por accidentes, violencia, abuso de sustancias y problemas relacionados con la salud reproductiva y la salud mental1–8. España no es una excepción a este patrón: cerca de la mitad de las muertes en la población de 15 a 29 años de edad son por causas externas (principalmente accidentes de tráfico), y el suicidio constituye la tercera causa de muerte en este grupo. El 21,7% de las/los jóvenes fuman, el consumo intensivo de alcohol ha aumentado y el 20% de las/los jóvenes declaran carecer de información de calidad sobre salud sexual6,9. En nuestro país, como en otros, la juventud no constituye un grupo homogéneo: la salud y el acceso a los servicios sanitarios varían de acuerdo con factores como el nivel socioeconómico, el género o la etnia10. En este artículo vamos a utilizar la definición de joven de la Organización Mundial de la Salud (OMS): toda persona entre 15 y 24 años de edad. Somos conscientes de que esta definición conlleva una simplificación que puede invisibilizar aspectos como la diversidad de experiencias, las distintas definiciones de adolescencia y juventud según las legislaciones, las diferencias entre los rangos de edad y las diferencias en la construcción de la adolescencia y la juventud en las distintas sociedades y culturas.

En cuanto a intervenciones de salud, es especialmente importante destacar que las dirigidas a jóvenes resultan beneficiosas no solo a corto plazo sino también a largo plazo: las conductas saludables iniciadas durante la adolescencia y la juventud es más probable que se mantengan durante la edad adulta2–4,11.

El estado de salud de las/los jóvenes depende de factores como el estatus socioeconómico y el empleo, la educación y los factores ambientales, y también del acceso a los servicios sanitarios y a información de la salud. Los servicios sanitarios, además de los educativos, las políticas de empleo y otros sectores, pueden tener un impacto beneficioso en la salud de la gente joven, a través de proveer información, promover conductas saludables y ofrecer tratamientos para aquellos/as jóvenes con problemas de salud, especialmente para quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad2–4,12–15. Siempre va a haber encuentros entre adolescentes/jóvenes y profesionales sanitarios (por morbilidad, por chequeos de salud, en actividades preventivas), pero del enfoque que sigan estos servicios va a depender mucho el impacto que tengan en las conductas de la juventud en temas relacionados con la salud. En definitiva, para que los servicios sanitarios sean beneficiosos, deberían ser accesibles, aceptables, equitativos, apropiados y efectivos para los diversos grupos de jóvenes, tal y como establece la OMS3,4. A esto llamamos servicios de salud «amigables para las/los jóvenes».

Los servicios de salud amigables para jóvenes pueden ofertarse en una variedad de modelos: servicios diferenciados y especializados para jóvenes, acciones comunitarias, servicios sanitarios dentro de las instituciones educativas o servicios integrados dentro de los establecimientos de salud; en este último modelo se centra este editorial. Los servicios de salud amigables para jóvenes deben basarse en políticas no restrictivas, responder a las necesidades de las/los jóvenes con confidencialidad y sin prejuicios, fortalecer la participación juvenil, promover el diálogo con la comunidad, coordinarse con otros servicios e implementar actividades preventivas y comunitarias fuera de los servicios3,16. La salud de las personas jóvenes depende de múltiples sectores, y por lo tanto la coordinación del sector sanitario con otros es clave, especialmente con el sector educativo.

A pesar de que la investigación demuestra que implementar servicios de salud amigables para jóvenes es una intervención que no requiere grandes inversiones económicas17 y que puede contribuir a mejorar la salud de este grupo, los sistemas sanitarios no han generalizado tal enfoque. Incluso en países con sistemas sanitarios bien desarrollados, los servicios de salud amigables para jóvenes no suelen ser priorizados y los profesionales sanitarios reciben escasa formación y guía en este tema2,4,12,14,18,19. No estamos, desde luego, ante una prioridad institucional.

La atención primaria y la integración de servicios amigables para la gente joven

Dentro del sistema sanitario, la atención primaria parecería el espacio más adecuado para integrar los servicios de salud amigables para jóvenes. La literatura muestra que entre el 60% y el 90% de las/los jóvenes contacta con su médico/a de familia al menos una vez al año4; en España, este porcentaje es del 76% entre las chicas y del 63% entre los chicos6.

Los criterios que debe cumplir la atención primaria (ser puerta de entrada al sistema, accesibilidad, continuidad, integralidad, coordinación, enfoque familiar y orientación comunitaria)20,21 guardan claros paralelismos con los criterios de los servicios de salud amigables para jóvenes. Las necesidades de salud de la gente joven son variadas y demandan un enfoque integral, biopsicosocial y centrado en las personas. Los profesionales de primaria están más preparados para responder a estas necesidades, porque tienen más experiencia en incorporar estos enfoques en su trabajo diario22.

Sin embargo, la literatura también muestra que hay numerosos obstáculos que dificultan el acceso de la gente joven a los servicios de atención primaria. Por un lado, las personas jóvenes son más renuentes que las personas adultas y que las/los niñas/os a acudir a los servicios sanitarios, tienden a no contar su «problema de salud real» y tienen mayores dudas con respecto a temas de privacidad y confidencialidad4,8,22–24. Por otro lado, las/los profesionales sanitarias/os tienden a asignar menos prioridad a la atención de jóvenes cuando la carga de trabajo es alta, tienen menos preparación en estos temas y los servicios a veces no tienen horarios o ubicaciones que faciliten el acceso de las/los jóvenes7,22. En España, los motivos de consulta de la gente joven en atención primaria son en general por patologías «orgánicas», mientras que este colectivo acude poco en busca de información, por temas preventivos o de promoción de la salud6.

Las estrategias propuestas para transformar los centros de atención primaria en servicios de salud amigables para jóvenes no requieren grandes desembolsos económicos, pero sí importantes cambios en los enfoques y en la organización de los servicios. Los expertos sugieren, por ejemplo, adaptar los horarios y el sistema de citas, asegurar la privacidad desde el momento de la recepción, visibilizar las políticas de confidencialidad, asegurar que los profesionales están formados en salud de adolescentes y jóvenes, asegurar actitudes «amigables» (no juzgar, empatía, respeto a la autonomía), establecer redes de coordinación e implementar sistemas para recoger sugerencias de las personas jóvenes y para monitorizar los progresos1,4,7,12,14,25. Se recomienda comenzar con pequeñas iniciativas, dar tiempo para que el servicio se conozca e ir creciendo según los resultados7,25.

Atención primaria y servicios de salud amigables para jóvenes en España: oportunidades y desafíos

En España se espera que en los centros de atención primaria las/los médicas/os de familia, enfermeras/os, matronas/es, pediatras y trabajadoras/es sociales trabajen en equipo con una atención centrada en la persona, que se constituye en un escenario favorable a la integración de los servicios de salud amigables para jóvenes. Sin embargo, la realización del enfoque de atención primaria en España afronta varias dificultades, exacerbadas en los últimos años por los recortes en el gasto social26. Los tiempos de consulta han disminuido, los recursos continúan siendo limitados (en comparación con los destinados a los servicios especializados), la burocracia no se ha reducido y los servicios priorizan lo curativo sobre lo promocional y comunitario27–29. Este escenario supone un desafío para la integración de intervenciones biopsicosociales, tales como los servicios de salud amigables para jóvenes. Como puede verse en la tabla 1, la atención primaria española ofrece numerosas oportunidades para facilitar la implementación de servicios de salud amigables para jóvenes, pero existe también un número importante de aspectos que habría que transformar.

Tabla 1.

Criterios para garantizar unos servicios de salud amigables para jóvenes (adaptada de ref. 4), oportunidades de la atención primaria en España para implementarlos y aspectos que sería necesario mejorar o transformar

Criterios  Oportunidades  Aspectos a transformar 
Accesibilidad
Gratuidad
Horarios convenientes
Información
Promoción comunitaria
 
El sistema universal de salud gratuitafavorece el acceso de las personas jóvenes a los servicios.El sistema sanitario es percibidofavorablemente por la población.Los horarios son amplios y convenientes.La elección de profesionales no está ligadaa la elección que realicen los padres.Atención primaria garantiza la continuidad de la relación con el centro y el profesional.  No se percibe la atención primaria como un espacio para responder a las necesidades de salud de la juventud.El trabajo comunitario está pocoinstitucionalizado.Escasa priorización de las necesidades de salud de la gente joven. 
Aceptabilidad
Confidencialidad
Actitudes profesionales
Privacidad
Empatía
Tiempos de espera
Veeduría
Participación 
El enfoque de atención primaria está centrado en la persona y por tanto debe garantizar privacidad, provisión de información, empatía, no juzgar y confidencialidad. Esto es en especial cierto para profesionales con esa formación específica.Ciertas leyes garantizan confidencialidad yautonomía de adolescentes y jóvenes (Ley41/2002).  Las leyes que garantizan la confidencialidad en menores no son bien conocidas.La carga de trabajo dificulta atender conpoco tiempo de espera y dedicandotiempo suficiente.No todos los profesionales que trabajanen atención primaria implementan el enfoque de atención centrada en la persona.La participación de jóvenes en temas desalud y sanitarios está poco desarrollada.Dificultad de la atención ademanda y horarios poco asequiblespara jóvenes. 
Equidad
Políticas y procedimientos
Trato de profesionales
No discriminación 
Un sistema universal de salud que asegura la gratuidad favorece el acceso más equitativo a servicios sanitarios para todas las personas jóvenes.  Decretos y políticas que limitan el acceso de ciertos grupos de jóvenes (por ejemplo, el Real Decreto-Ley 16/2012).La heteronormatividad y las desigualdades de género pueden limitar el acceso de ciertos grupos. 
Servicios apropiados
Coordinación conotros servicios
Redes de referencia
Respuesta adecuada
Mejora continua 
Los equipos de atención primaria son multidisciplinarios.Los equipos de atención primaria pueden coordinar con otros servicios/sectores, en especial a través de las/los trabajadoras/es sociales.En algunas comunidades autónomas existen trabajos coordinados con centros educativos.  El trabajo en equipo no está fortalecido institucionalmente y depende más de la motivación de cada persona y de cada centro.No hay tradición de trabajo coordinado con organizaciones juveniles o instituciones de juventud.Los recortes en servicios sociales y sanitarios dificultan la coordinación. 
Efectividad
Competencias necesarias
Protocolos
Equipamiento e insumos 
Los equipos de atención primaria combinan diferentes experiencias.Existen protocolos y guías para la atención a adolescentes y jóvenes como parte de la acción preventiva.Los equipos y los insumos necesarios para los servicios de salud amigables para jóvenes no son costosos y están disponibles.En algunas localidades existen servicios diferenciados para jóvenes con los que se podría coordinar la atención.  No existe especialización en medicina de adolescentes/jóvenes en España ni formación específica para profesionales.La atención adecuada a adolescentes y jóvenes requiere un enfoque centrado en la persona, que no siempre se implementa en atención primaria.Área de salud de adolescentes/jóvenes no priorizada en los programas de formación continuada institucional. 

Es importante destacar que a pesar del limitado apoyo institucional hacia las actividades comunitarias y preventivo-promocionales (que también varía mucho de unas comunidades autónomas a otras), y de los efectos de los recortes en las condiciones laborales y la motivación de los profesionales de atención primaria, existen equipos y profesionales de atención primaria en España que desarrollan iniciativas interesantes en trabajo comunitario y de promoción de la salud, incluyendo servicios de salud amigables para jóvenes (véase, por ejemplo, el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la semFYC; http://www.pacap.net/pacap/buscador-rac/). Aunque no enmarcadas dentro de la red de atención primaria, hay también experiencias muy interesantes de servicios diferenciados para adolescentes y jóvenes dependientes de ayuntamientos, consejerías u ONG en varios lugares de España30. Es importante destacar que muchas de estas iniciativas integran diferentes formas de coordinación entre el sector sanitario y los centros educativos; la oferta de servicios de salud amigables para jóvenes desde atención primaria supone una oportunidad para concretar espacios de actuación conjunta para responder a las necesidades actuales de la gente joven. La existencia de estas iniciativas, aunque puedan considerase muy circunscritas y de impacto limitado, permite también pensar que es posible implementar algunas de las transformaciones recogidas en la tabla 1. Sin embargo, estas experiencias no pueden consolidarse ni ampliarse a otros centros si no existe el apoyo de los niveles directivos y la voluntad para fortalecer una atención primaria centrada en las personas.

Contribuciones de autoría

I. Goicolea fue la proponente de la idea y quien organizó la estructura y desarrolló el primer borrador del editorial. E. Aguiló y J. Madrid participaron en conceptualizar el trabajo, revisaron críticamente varios borradores y aprobaron la versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de interés

Ninguno.

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