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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias &#40;EETS&#41; se ha convertido en los &#250;ltimos a&#241;os en Europa en una herramienta de primer orden para los gestores sanitarios en sus estrategias de asignaci&#243;n de recursos sanitarios y de adopci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lejos queda el primer intento fallido del Estado de Oreg&#243;n de establecer prioridades en la asistencia sanitaria en el &#225;mbito comunitario&#44; empleando &#250;nicamente los criterios de eficiencia derivados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Cercanas quedan en cambio sus ense&#241;anzas sobre las limitaciones t&#233;cnicas encontradas en este proceso&#44; pero tambi&#233;n sobre las limitaciones de establecer un mecanismo de priorizaci&#243;n de servicios sanitarios basado exclusivamente en criterios de eficiencia&#46; Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica deben servir para ayudar a la toma de decisiones y no para reemplazarla&#46; Por lo tanto&#44; no deben utilizarse mec&#225;nicamente&#46; Hay otros elementos&#44; como la justicia&#44; la equidad&#44; el acceso o la libertad de elecci&#243;n&#44; que deben tenerse en consideraci&#243;n en el proceso de toma de decisiones&#46; Utilizados correctamente&#44; en cambio&#44; pueden aportar una informaci&#243;n primordial en dicho proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s &#233;xito tuvieron las propuestas de Australia y de la provincia de Ontario &#40;Canad&#225;&#41;&#44; cuando en 1993 y 1994&#44; respectivamente&#44; condicionaron la financiaci&#243;n p&#250;blica de los medicamentos y ligaron la negociaci&#243;n de los precios de &#233;stos a la relaci&#243;n incremental entre su coste y su efectividad&#46; Con posterioridad&#44; otras tecnolog&#237;as sanitarias tuvieron que superar este filtro o barrera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; aunque algunas agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as vienen funcionando habitualmente desde los a&#241;os 1990&#44; la experiencia del National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; ha supuesto un antes y un despu&#233;s en el papel y la influencia de este tipo de agencias en el proceso de toma de decisiones&#46; Los responsables sanitarios europeos tienen el deber de poner a disposici&#243;n de sus ciudadanos aquellos avances tecnol&#243;gicos que ayuden a mejorar su esperanza y calidad de vida&#44; e invertir recursos en prevenir problemas de salud&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se tiene consciencia de que estas mejoras suelen implicar un mayor gasto sanitario&#44; y de que su adopci&#243;n indiscriminada implicar&#237;a un serio riesgo para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios p&#250;blicos&#46; El debate y el cambio cultural que ha supuesto la existencia y el trabajo desempe&#241;ado por el NICE en estos a&#241;os&#44; sin duda ha contribuido a modificar la visi&#243;n sobre las responsabilidades de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as y a subrayar las potenciales ventajas de contar con sus recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento necesario para la utilizaci&#243;n de estas herramientas es que los agentes que realizan las evaluaciones econ&#243;micas cuenten con unas reglas m&#237;nimas del juego&#46; Dado que la EETS es un &#225;rea pluridisciplinaria incipiente de conocimiento cient&#237;fico&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han ido apareciendo continuamente nuevos conceptos de inter&#233;s ligados a ella&#44; y se han producido notables avances metodol&#243;gicos&#44; exportables a otras &#225;reas de la econom&#237;a y de la investigaci&#243;n en servicios de salud&#46; Ello no impide que sea necesaria una estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos empleados si se quiere contar con una cierta homogeneidad en la realizaci&#243;n de estos an&#225;lisis&#44; en su interpretaci&#243;n y en la utilidad que aporten a los gestores sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a fue uno de los pa&#237;ses pioneros en realizar propuestas de estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica aplicable a estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; En la d&#233;cada de 1990&#44; la Direcci&#243;n General de Aseguramiento y Planificaci&#243;n Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; y la Direcci&#243;n General de Farmacia y Productos Sanitarios&#44; encargaron a un equipo de trabajo coordinado por Joan Rovira &#40;Universidad de Barcelona&#41; y Fernando Anto&#241;anzas &#40;Universidad de La Rioja&#41; la elaboraci&#243;n de informes para el establecimiento de una metodolog&#237;a est&#225;ndar para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as y programas sanitarios&#44; incluyendo medicamentos&#46; No obstante&#44; la falta de una decisi&#243;n administrativa y de un apoyo de los gestores sanitarios a este tipo de herramientas hizo que las propuestas cayeran en desuso&#46; En un contexto global&#44; con el respaldo inicial de australianos y canadienses&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os muchos pa&#237;ses europeos &#40;Reino Unido&#44; Suecia&#44; Holanda&#44; Alemania&#44; Hungr&#237;a&#44; Portugal&#44; Finlandia&#8230;&#41; han aceptado la informaci&#243;n proveniente de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como un elemento de utilidad para la asignaci&#243;n racional de los recursos sanitarios disponibles&#46; En este contexto&#44; Espa&#241;a es uno de los pocos pa&#237;ses europeos que a&#250;n no da se&#241;ales claras de su orientaci&#243;n en esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; ser&#225; cada vez m&#225;s habitual que las nuevas tecnolog&#237;as sanitarias financiadas por el Sistema Nacional de Salud deban aportar una adecuada evidencia de su valor econ&#243;mico&#44; comparando lo que cuestan con lo que aportan en relaci&#243;n con otras tecnolog&#237;as alternativas&#46; Un elemento clave que determina la utilizaci&#243;n de estas herramientas es la adopci&#243;n de una serie de reglas claras y consensuadas por parte de los agentes del sistema sobre las cuestiones t&#233;cnicas o metodol&#243;gicas que deben respetar los estudios de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Por este motivo&#44; las presentes recomendaciones orientan sobre c&#243;mo realizar estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de alta calidad y las circunstancias en que ciertos tipos de estudios son m&#225;s apropiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias La&#237;n Entralgo de Madrid &#40;UETS&#41; encarg&#243; la elaboraci&#243;n de un instrumento para determinar la calidad de los an&#225;lisis econ&#243;micos en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Este encargo forma parte de un proyecto m&#225;s amplio de estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Los coordinadores de este apartado &#40;Julio L&#243;pez-Bastida y Juan Oliva&#41; insistieron en la necesidad de dar forma a una gu&#237;a que diera soporte y apoyo al citado instrumento&#46; El resultado es esta gu&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue realizar una propuesta de gu&#237;a para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; que pueda emplearse como gu&#237;a para la elaboraci&#243;n de este tipo de trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tecnolog&#237;a sanitaria se entiende cualquier m&#233;todo utilizado para promocionar la salud&#44; prevenir&#44; diagnosticar y tratar enfermedades&#44; o mejorar la rehabilitaci&#243;n o los cuidados sanitarios a largo plazo&#46; En este contexto&#44; el t&#233;rmino &#171;tecnolog&#237;a&#187; no se refiere &#250;nicamente a nuevos medicamentos o a dispositivos sanitarios sofisticados&#44; sino que incluye adem&#225;s intervenciones de salud p&#250;blica&#44; organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#44; programas de cribado y servicios sanitarios o medidas que tengan un posible impacto sobre la salud de las poblaciones o de grupos concretos de personas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Destinatarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales destinatarios son las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; las empresas comercializadoras de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; los responsables sanitarios de macro &#40;Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; consejer&#237;as de salud de las comunidades aut&#243;nomas&#41;&#44; media &#40;gerentes de &#225;rea&#44; de hospital&#44; centros de informaci&#243;n de medicamentos y agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; etc&#46;&#41; y microgesti&#243;n &#40;comisiones de farmacia hospitalaria y terap&#233;utica de los hospitales&#44; equipos de atenci&#243;n primaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; los responsables de empresas aseguradoras privadas&#44; los pacientes y los ciudadanos&#44; en general&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo de elaboraci&#243;n de la gu&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento&#44; la UETS design&#243; dos coordinadores&#44; Julio L&#243;pez Bastida &#40;Servicio de Evaluaci&#243;n y Planificaci&#243;n&#44; Direcci&#243;n del Servicio Canario de la Salud&#41; y Juan Oliva &#40;Universidad de Castilla-La Mancha&#41;&#44; para el desarrollo del instrumento se&#241;alado&#46; Estos coordinadores seleccionaron un grupo de cinco expertos con demostrada experiencia nacional e internacional en EETS&#46; En todos los casos aceptaron participar de manera desinteresada en la elaboraci&#243;n de la propuesta&#46; Los cinco expertos fueron&#58; Fernando Anto&#241;anzas &#40;Universidad de La Rioja&#41;&#44; Ram&#243;n Gisbert &#40;Universidad de Vic&#41;&#44; Anna Garc&#237;a-Alt&#233;s &#40;Agencia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#41;&#44; Javier Mar &#40;Hospital de Alto Deba&#41; y Jaume Puig-Junoy &#40;Universitat Pompeu Fabra&#47;CRES&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sido consciente en todo momento de que en el medio espa&#241;ol existen muchos otros profesionales con m&#233;ritos m&#225;s que sobrados para integrar un grupo de expertos en materia de EETS&#46; No obstante&#44; fue opini&#243;n de los coordinadores que para optimizar el grado de operatividad del grupo&#44; en esta fase inicial&#44; el n&#250;mero de expertos que lo integrara deb&#237;a ser reducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de partida la &#171;propuesta de estandarizaci&#243;n de algunos aspectos metodol&#243;gicos de los an&#225;lisis de coste-efectividad y coste-utilidad en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as y programas sanitarios&#187; coordinada por los profesores Rovira y Anto&#241;anzas en el a&#241;o 1993&#44; se revisaron las gu&#237;as oficiales de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias de Alemania&#44; Australia&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a&#44; Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Francia&#44; Holanda&#44; Hungr&#237;a&#44; Inglaterra y Gales&#44; Irlanda&#44; Italia&#44; Noruega&#44; Polonia&#44; Suecia y Suiza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46; Asimismo&#44; se revisaron los trabajos metodol&#243;gicos m&#225;s recientes de inter&#233;s sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;107</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la constataci&#243;n del elevado n&#250;mero de gu&#237;as de estandarizaci&#243;n de EETS realizadas en distintos pa&#237;ses&#44; y observando en ellas un alto grado de coincidencia en la mayor&#237;a de las cuestiones clave&#44; el equipo de trabajo propuso la revisi&#243;n en profundidad de un grupo seleccionado de gu&#237;as&#46; Para la elecci&#243;n se tuvo en cuenta su calidad y la influencia de la EETS del pa&#237;s&#44; tanto interna &#40;influencia en la toma de decisiones&#41; como internacional &#40;referencia a la gu&#237;a o a la actividad del pa&#237;s en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#41;&#46; As&#237; pues&#44; el punto de partida fue la toma en consideraci&#243;n de las principales gu&#237;as internacionales&#44; incluyendo la anterior propuesta espa&#241;ola&#46; As&#237;&#44; se consideraron las gu&#237;as de Australia&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a&#44; Holanda&#44; Inglaterra y Gales&#44; y Suecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo&#44; el grupo de expertos aport&#243; su opini&#243;n sobre puntos clave que deb&#237;an introducirse y discutirse expl&#237;citamente en la propuesta de gu&#237;a &#40;perspectiva&#44; comparador&#44; fuentes de informaci&#243;n&#44; tasas de descuento&#44; tipo de an&#225;lisis recomendado&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos intercambios de informaci&#243;n por v&#237;a electr&#243;nica se complementaron con una reuni&#243;n en el Ministerio de Sanidad y Consumo para revisar las respuestas aportadas&#44; el estado del trabajo y avanzar en un borrador de discusi&#243;n preliminar&#46; Posteriormente tuvo lugar una reuni&#243;n con expertos de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias espa&#241;olas&#44; que revisaron el manuscrito inicial&#44; aportaron ideas para matizar parte de su contenido y organizaci&#243;n&#44; y realizaron propuestas de cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n del segundo borrador preliminar&#44; &#233;ste se difundi&#243; para recabar opiniones de distintos agentes del sistema que enriquecieran la gu&#237;a&#46; Las respuestas fueron organizadas por los coordinadores y discutidas con el grupo de expertos para incorporar e integrar algunas de ellas en el texto final del documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de subrayar la importancia de este proceso&#44; puesto que se considera que el &#233;xito o el fracaso de la propuesta depende de tres condicionantes fundamentales&#46; Primero&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">transparencia del proceso</span>&#44; la cual queda reflejada en el planteamiento claro del objetivo&#44; los destinatarios&#44; los agentes interesados y el planteamiento&#46; Ello no implica que el proceso no est&#233; imbricado de ciertas dosis de discrecionalidad&#46; Discrecional puede ser la elecci&#243;n de los coordinadores entre un amplio n&#250;mero de posibles candidatos con m&#225;s experiencia y mejores curr&#237;culos que los seleccionados&#46; Discrecional puede ser la elecci&#243;n de los profesionales integrantes del grupo de expertos entre un amplio n&#250;mero de candidatos&#46; Sin embargo&#44; los pasos de elaboraci&#243;n de la propuesta siempre han sido claros&#46; En un primer momento&#44; para la instituci&#243;n que encarg&#243; el trabajo &#40;instrumento de calidad&#41; y para el financiador se fue transparente en el objetivo buscado y en el procedimiento&#46; En segundo lugar&#44; una vez alcanzado un texto preliminar&#44; se difundi&#243; con objeto de conocer la opini&#243;n de otros expertos&#46; Y ello nos lleva al siguiente punto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; la gu&#237;a debe buscar que sea reconocida por su <span class="elsevierStyleItalic">legitimidad</span>&#44; en un doble sentido&#46; Primero&#44; legitimidad desde las instancias donde se encarga su elaboraci&#243;n&#58; agentes p&#250;blicos que buscan incorporar tecnolog&#237;as sanitarias innovadoras que cubran las necesidades de la poblaci&#243;n que tienen a su cargo&#44; pero que deben hacerlo bas&#225;ndose en criterios de racionalidad a la hora de asignar sus recursos&#46; Segundo&#44; legitimidad en el sentido de contar con la experiencia y la opini&#243;n de un alto n&#250;mero de expertos para que enriquecieran el contenido de la propuesta&#46; Dichos expertos fueron seleccionados de &#225;mbitos diversos &#40;centros sanitarios&#44; universidades&#44; fundaciones&#44; consultor&#237;as&#44; centros p&#250;blicos y privados de investigaci&#243;n&#44; y empresas farmac&#233;uticas y comercializadores de tecnolog&#237;as sanitarias&#41;&#46; Es decir&#44; tras la elaboraci&#243;n del borrador preliminar&#44; &#233;ste se difundi&#243; en busca de la opini&#243;n de los expertos de las propias agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; pero tambi&#233;n de otros &#225;mbitos&#46; Una vez recabadas sus opiniones&#44; los coordinadores y el grupo de cinco expertos discutieron sobre todas las aportaciones y valoraron su inclusi&#243;n&#46; Sin duda&#44; como tarea pendiente para un futuro queda la b&#250;squeda de un sistema que alcance el grado m&#225;ximo de consenso sobre el contenido de la propuesta de gu&#237;a por parte de los agentes que se beneficien y expertos que elaboren este tipo de an&#225;lisis&#46; En este caso&#44; los plazos y los medios disponibles no han permitido ir m&#225;s all&#225; del planteamiento se&#241;alado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las anteriores condiciones son necesarias pero no suficientes&#46; Sin el <span class="elsevierStyleItalic">apoyo institucional</span> expl&#237;cito de las autoridades sanitarias&#44; la tercera condici&#243;n&#44; y la aceptaci&#243;n y la aplicaci&#243;n habitual de esta propuesta&#44; su uso ser&#225; muy limitado y no habr&#225; alcanzado a cubrir su objetivo principal&#46; Ello&#44; sin embargo&#44; escapa al objeto de este trabajo y a las posibilidades y deseos de todas las personas que han colaborado en su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta de recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones aparecen bajo 17 encabezamientos o dominios&#46; En cada caso se indican los requisitos &#40;en cursiva&#41; que se recomienda que cumplan las EETS&#46; A continuaci&#243;n se ofrece un comentario&#44; en el cual se justifican y discuten las propuestas en relaci&#243;n con otras opciones posibles&#46; Se anexa al final del informe un listado de comprobaci&#243;n para valorar las EETS&#46; Los encabezamientos o dominios son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcance y objetivos de un an&#225;lisis econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perspectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones a comparar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;96&#8211;99</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55&#44;100&#8211;104</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de eficacia&#47;efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;97&#44;98&#44;105</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida y evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;61&#8211;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de recursos y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;61&#8211;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horizonte temporal de los costes y beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;67&#8211;83</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descuentos para costes y beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variabilidad e incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;68&#8211;83</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transferibilidad de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;84&#8211;92</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de intereses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien estas recomendaciones son el resultado de amplias consultas&#44; llevadas a cabo siguiendo un laborioso proceso&#44; distan de ser perfectas&#46; Creemos&#44; sin embargo&#44; que contribuyen de forma importante al desarrollo y al uso apropiado de la EETS&#46; Alentamos a los analistas para que las consideren en los estudios que realicen&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alcance y objetivos de un an&#225;lisis econ&#243;mico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda establecer claramente el objetivo y la pregunta de investigaci&#243;n a la que trata de responder el estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se efect&#250;e de modo general&#44; y se recomienda definir de forma clara y precisa la poblaci&#243;n objeto de estudio&#46; A continuaci&#243;n&#44; si los datos lo permiten&#44; habr&#237;a que comprobar si las diferencias de la poblaci&#243;n en cuanto a edad&#44; sexo o g&#233;nero&#44; grado de severidad y niveles de riesgo&#44; conllevan diferencias relevantes en la efectividad o en los costes&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso a la hora de hacer una evaluaci&#243;n econ&#243;mica es definir con claridad el problema cl&#237;nico &#40;condici&#243;n cl&#237;nica a la cual se refiere la evaluaci&#243;n&#41; o cuesti&#243;n que se plantea&#46; Este punto pude parecer obvio&#44; pero es de gran importancia puesto que va a condicionar el estudio posterior&#46; En este sentido&#44; la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica puede plantearse simult&#225;neamente a la evaluaci&#243;n de la eficacia o la efectividad y la seguridad de una intervenci&#243;n frente a sus alternativas&#44; o posteriormente&#46; En este segundo caso&#44; s&#243;lo tendr&#237;a sentido realizar la evaluaci&#243;n econ&#243;mica cuando se haya generado informaci&#243;n suficiente sobre el balance entre el beneficio y el riesgo de una determinada tecnolog&#237;a o intervenci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con otras tecnolog&#237;as alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n econ&#243;mica ha de ser relevante para los decisores a los que se orienta&#46; Se ha de considerar que las Evaluaciones Econ&#243;micas de Tecnolog&#237;as Sanitarias &#40;EETS&#41; se dirigen principalmente a las autoridades p&#250;blicas con el objetivo de facilitarles la toma de decisiones&#46; La audiencia principal de muchos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica son los organismos encargados de realizar trabajos y recomendaciones en el &#225;rea de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Ello incluye a las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; La propuesta puede ser de inter&#233;s para aquellas instancias e instituciones que desempe&#241;an un papel relevante en la toma de decisiones&#44; como son el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; las Consejer&#237;as Regionales de Sanidad y las aseguradoras privadas&#46; Existe una audiencia adicional compuesta por pacientes&#44; profesionales sanitarios&#44; proveedores p&#250;blicos y privados&#44; investigadores y la sociedad en general&#46; Finalmente&#44; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica deber&#237;a ser del inter&#233;s de las empresas comercializadoras de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; dado que su cumplimiento puede facilitar su labor para la solicitud de inclusi&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a &#40;medicamento&#44; dispositivo&#44; prueba diagn&#243;stica&#44; etc&#46;&#41; en la cartera de servicios sanitarios financiados p&#250;blicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de plantearse una EETS&#44; puede ser de gran ayuda clarificar qui&#233;n es el principal destinatario del estudio&#44; puesto que los aspectos formales de &#233;ste y la presentaci&#243;n de su metodolog&#237;a y resultados pueden adaptarse en funci&#243;n del receptor del trabajo&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la poblaci&#243;n objetivo sea especificada claramente&#44; y que el estudio se refiera a una muestra significativa de la poblaci&#243;n definida&#46; La pregunta de investigaci&#243;n debe definir claramente la poblaci&#243;n de estudio &#40;sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas&#44; las comorbilidades o factores de riesgo&#44; el entorno asistencial&#44; la ubicaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; las &#171;tasas usuales de adherencia&#187; o patrones t&#237;picos de tratamiento&#44; as&#237; como niveles de riesgo dentro de una misma condici&#243;n cl&#237;nica&#41;&#59; la intervenci&#243;n a evaluar y las intervenciones de comparaci&#243;n &#40;en caso de que proceda&#41;&#44; y los resultados de inter&#233;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis de subgrupos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por varios motivos&#44; generalmente existen diferencias importantes entre las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n sobre la cual se eval&#250;a la eficacia o efectividad de una tecnolog&#237;a sanitaria y los costes de su implementaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n real sobre la cual se aplicar&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n&#44; se recomienda que se realice un an&#225;lisis estratificado en subgrupos de poblaci&#243;n homog&#233;neos&#44; siempre que existan datos suficientes&#46; Para ello ser&#237;a necesario disponer de los datos espec&#237;ficos de dichos subgrupos y una muestra suficiente para poder realizar las pruebas estad&#237;sticas apropiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en caso de que se detecte un uso inapropiado o sub&#243;ptimo de la intervenci&#243;n se deber&#237;a realizar un an&#225;lisis de sensibilidad que tenga en cuenta estos factores&#46; Esto puede suceder si se emplea la tecnolog&#237;a en un grupo externo a la poblaci&#243;n objetivo&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el empleo de una tecnolog&#237;a sanitaria no se realiza &#250;nicamente en el tipo de paciente para el cual estar&#237;a estrictamente indicada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplean terapias de segunda l&#237;nea en lugar de las de primera elecci&#243;n &#40;o primera l&#237;nea&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el uso de tecnolog&#237;as a&#250;n no aprobadas o no generalizadas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introduciendo cambios en el estado de financiaci&#243;n en previsi&#243;n de cambios del entorno&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectiva</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la adopci&#243;n del punto de vista social&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que la perspectiva del financiador &#40;Sistema Nacional de Salud&#41; se refleje en el an&#225;lisis&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que ambas perspectivas&#44; social y financiador&#44; se presenten de manera separada y diferenciada&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva social es aquella que recoge todos los resultados relevantes desde la perspectiva de la sociedad&#59; por tanto&#44; todos los beneficios resultantes de la aplicaci&#243;n de una intervenci&#243;n &#40;frente a sus alternativas&#41; y los costes asociados a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda emplear como perspectiva preferente la de la sociedad&#46; &#201;sta ser&#237;a la perspectiva m&#225;s general y la que mayor informaci&#243;n aporta sobre la importancia relativa y absoluta de una enfermedad&#46; Por tanto&#44; deber&#237;a ser la de mayor ayuda para la correcta priorizaci&#243;n de los recursos sanitarios y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la perspectiva del financiador se refiere a todos los beneficios terap&#233;uticos resultantes de la aplicaci&#243;n de una intervenci&#243;n &#40;frente a sus alternativas&#41; y los costes en que incurre el SNS al facilitar el acceso o la implementaci&#243;n de la tecnolog&#237;a analizada&#46; En ciertas enfermedades discapacitantes de car&#225;cter cr&#243;nico puede ser razonable considerar la perspectiva conjunta del SNS y del Sistema para la Autonom&#237;a y Atenci&#243;n a la Dependencia &#40;SAAD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los resultados se presenten de manera gradual&#46; Esto es&#44; aunque la perspectiva recomendada es la social&#44; adicionalmente se debe considerar la perspectiva del financiador&#44; dado que &#233;ste es uno de los principales destinatarios de los an&#225;lisis de EETS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar &#250;nicamente la perspectiva del financiador se deber&#225; justificar que los costes sociales &#40;fundamentalmente los costes de cuidados informales y las p&#233;rdidas de productividad laboral&#41; no tienen un peso relevante o no se disponede informaci&#243;n fiable sobre ellos&#44; declarando las fuentes consultadas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones a comparar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda comparar la tecnolog&#237;a analizada con&#44; como m&#237;nimo&#44; la practica cl&#237;nica habitual&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda justificar la elecci&#243;n de la tecnolog&#237;a para la comparaci&#243;n&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del comparador es un punto crucial para el an&#225;lisis y uno de los determinantes clave de la raz&#243;n coste-efectividad incremental obtenida&#46; Aunque evidente&#44; se debe subrayar que un an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica es un procedimiento comparativo&#46; Es decir&#44; no se eval&#250;a la bondad de una tecnolog&#237;a o intervenci&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; sino en comparaci&#243;n con otra tecnolog&#237;a o curso de acci&#243;n alternativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la relevancia del estudio para los decisores depende en buena medida del comparador o comparadores seleccionados&#46; Como norma habitual&#44; la tecnolog&#237;a de comparaci&#243;n deber&#225; ser la utilizada en la pr&#225;ctica habitual&#44; esto es&#44; la m&#225;s com&#250;nmente utilizada en el mayor n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la comparaci&#243;n con la pr&#225;ctica habitual puede no ser la &#250;nica posibilidad&#46; Idealmente&#44; la tecnolog&#237;a deber&#237;a ser evaluada en comparaci&#243;n con todas las alternativas disponibles&#44; si bien a efectos pr&#225;cticos ello puede suponer un trabajo ingente y complicar enormemente la evaluaci&#243;n en t&#233;rminos de recursos y tiempo empleado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comparador debe ser la alternativa que ser&#237;a reemplazada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; total o parcialmente&#44; si la nueva tecnolog&#237;a se adoptase&#46; Razonablemente&#44; ello supondr&#225; el empleo de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual como comparador para la cuesti&#243;n que ocupa el estudio&#46; Ha de tenerse en cuenta que la definici&#243;n de &#171;pr&#225;ctica habitual&#187; puede no ser sencilla&#44; toda vez que puede no existir una &#250;nica intervenci&#243;n o tratamiento &#250;nico&#44; sino que est&#233; extendido el uso alternativo &#40;o combinado&#41; de varios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber casos particulares&#44; como por ejemplo la situaci&#243;n en que exista una tecnolog&#237;a disponible desde relativamente hace poco tiempo&#44; que a&#250;n no se ha convertido en la pr&#225;ctica habitual&#44; pero que ser&#237;a una candidata a hacerlo a medio plazo&#46; En tal situaci&#243;n&#44; &#233;sta podr&#237;a ser el comparador adecuado para una nueva tecnolog&#237;a que accede al mercado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que una tecnolog&#237;a est&#233; considerada como el patr&#243;n oro&#44; deber&#237;a ser uno de los comparadores a incluir&#46; Asimismo&#44; se puede usar la opci&#243;n &#171;no hacer nada-no intervenci&#243;n&#187; como alternativa posible&#44; siempre que exista una justificaci&#243;n clara para ello&#46; Adicionalmente&#44; puede ser de gran utilidad para el decisor que se incluya en un an&#225;lisis paralelo la alternativa de menor coste utilizada para una misma indicaci&#243;n&#44; si bien la consideraci&#243;n de esta alternativa deber&#237;a partir del propio decisor&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de evaluaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En principio&#44; las cuatro modalidades de an&#225;lisis &#40;an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes&#44; an&#225;lisis de coste-efectividad&#44; an&#225;lisis de coste-utilidad y an&#225;lisis de coste-beneficio&#41; son t&#233;cnicas aceptables de cara a una EETS&#46; No obstante&#44; se debe justificar claramente el tipo de evaluaci&#243;n elegido en relaci&#243;n con la cuesti&#243;n planteada&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda aplicar el an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes cuando existe evidencia de que los efectos sobre la salud y sobre el bienestar entre las tecnolog&#237;as examinadas son id&#233;nticos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad cuando exista una medida de efectividad cl&#237;nicamente relevante &#40;mejora de la salud y del bienestar&#41; y no se disponga de informaci&#243;n suficiente para realizar un an&#225;lisis de coste-utilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que el an&#225;lisis de coste-utilidad sea la modalidad adoptada si la prolongaci&#243;n o mejora de la esperanza de vida ajustada por calidad de las intervenciones &#40;fruto de una mejora en la esperanza&#44; en la calidad de vida relacionada con la salud o en ambas&#41; es el resultado m&#225;s relevante para el decisor&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pese a su menor empleo en el campo sanitario&#44; el an&#225;lisis de coste-beneficio es una modalidad de an&#225;lisis v&#225;lida&#46; En esta modalidad se requiere una valoraci&#243;n monetaria de los efectos sobre la salud de las tecnolog&#237;as evaluadas&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;6&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las distintas formas de medici&#243;n de los efectos sobre la salud y&#44; por lo tanto&#44; los tipos de an&#225;lisis&#44; no deben considerarse como opciones excluyentes sino como formas complementarias de presentar los resultados de un mismo estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modalidades de evaluaci&#243;n econ&#243;mica pueden resumirse en dos tipos de t&#233;cnicas&#58; an&#225;lisis en que la medida de efecto viene recogida en unidades monetarias &#40;ACB&#41; y an&#225;lisis en que la medida de efecto viene recogida en unidades no monetarias&#44; donde el an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes &#40;AMC&#41; ser&#237;a un caso especial de an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41;&#44; y donde se puede discutir si el an&#225;lisis de coste-utilidad &#40;ACU&#41; es un caso especial o no del ACE&#46; No obstante&#44; dado que tradicionalmente se ha distinguido entre estas cuatro modalidades&#44; se indican de manera separada&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes &#40;AMC&#41;&#58; debe utilizarse &#250;nicamente en el caso de que se demuestre que las alternativas son equivalentes en t&#233;rminos terap&#233;uticos&#46; Se habr&#225; de justificar adecuadamente la equivalencia terap&#233;utica&#44; as&#237; como que la medida de resultado empleada es la v&#225;lida y aceptada cient&#237;ficamente&#46; En caso de que existan varias alternativas de resultado cl&#237;nicamente relevantes&#44; el an&#225;lisis deber&#225; realizarse utilizando dichas medidas alternativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41;&#58; este tipo de an&#225;lisis se caracteriza por emplear en la medida de resultado una variable de efectividad cl&#237;nica&#46; Presenta como principal ventaja que la medida de resultado puede ser la empleada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Por tanto&#44; la informaci&#243;n aportada puede comprenderse m&#225;s f&#225;cilmente por los profesionales sanitarios destinatarios del an&#225;lisis&#46; En principio&#44; se recomienda que la variable empleada sea una variable de medida directa de resultado final &#40;por ejemplo&#44; a&#241;os de vida ganados&#41;&#46; No obstante&#44; cuando ello no sea posible&#44; se podr&#225;n emplear variables de medida intermedia&#44; siempre y cuando se haya demostrado cient&#237;ficamente su relaci&#243;n directa con una medida de resultado final&#46; En caso de que existan varias alternativas de resultado cl&#237;nicamente relevantes&#44; el an&#225;lisis deber&#225; realizarse utilizando dichas medidas alternativas&#46; Cuando los datos que sustenten el an&#225;lisis provengan de un ensayo cl&#237;nico&#44; se recomienda que una de las variables de resultado que se incluya en el an&#225;lisis sea la medida de resultado principal del ensayo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primary end-point&#41;</span> o del estudio observacional&#44; con independencia de que tambi&#233;n se puedan emplear otros resultados relevantes incluidos en el ensayo o estudio&#46; Tanto en el ACU como en el ACE&#44; los resultados deben expresarse mediante la raz&#243;n de coste-efectividad o coste-utilidad incremental&#46; El motivo es que las EETS son ejercicios en que se comparan varias opciones&#46; Por tanto&#44; la informaci&#243;n verdaderamente relevante no la aportan las razones de coste-efectividad medias de cada una de ellas sino la raz&#243;n incremental&#44; en la cual analizamos los costes y los efectos sobre la salud en t&#233;rminos comparativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-utilidad &#40;ACU&#41;&#58; este tipo de an&#225;lisis se caracteriza por emplear una medida de resultado que a&#250;na cantidad y calidad de vida&#46; Se recomienda utilizar como medida de resultado los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante el punto dedicado a medidas de resultados&#41;&#46; Asimismo&#44; siempre que se disponga de la informaci&#243;n requerida&#44; se recomienda que el tipo de an&#225;lisis empleado&#44; o uno de ellos al menos&#44; sea el ACU&#44; puesto que permite a los decisores hacer comparaciones m&#225;s amplias a la hora de asignar los recursos entre diferentes tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-beneficio &#40;ACB&#41;&#58; en este tipo de an&#225;lisis se valoran tanto los costes como los resultados en unidades monetarias&#46; En principio&#44; este m&#233;todo es tan v&#225;lido como los anteriores para realizar una evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; si bien se ha de ser consciente de que entra&#241;a una mayor dificultad al requerir una valoraci&#243;n monetaria apropiada de los efectos sobre la salud de las intervenciones evaluadas&#46; Su empleo puede estar especialmente indicado en aquellas intervenciones en que la utilidad generada a lo largo del proceso &#40;reducci&#243;n de la ansiedad o incertidumbre&#44; comodidad para el usuario&#41; fuera un elemento relevante&#44; o bien cuando pudiera haber efectos externos &#40;vacunaciones&#44; prevenci&#243;n de enfermedades infectocontagiosas&#8230;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos podr&#237;a considerarse la posibilidad de realizar el an&#225;lisis utilizando m&#225;s de un tipo de an&#225;lisis si las diferentes herramientas revelan informaci&#243;n complementaria entre s&#237;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de eficacia&#47;efectividad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los resultados pueden obtenerse en condiciones ideales &#40;eficacia&#41; o en condiciones reales &#40;efectividad&#41;&#46; Se recomienda que se acepten&#44; en principio&#44; tanto las fuentes de eficacia como las de efectividad&#44; y en caso de ser posible que se utilicen ambas&#44; puesto que la informaci&#243;n que aportan es complementaria&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Si los resultados se basan en un estudio de eficacia&#44; se recomienda que se expongan con un alto grado de precisi&#243;n los detalles del dise&#241;o y los resultados de ese estudio &#40;selecci&#243;n de poblaci&#243;n del estudio&#44; criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n&#44; m&#233;todo de asignaci&#243;n en el grupo de estudio y control&#44; si se analiza por intenci&#243;n de tratar o cohorte evaluable&#44; tama&#241;o del efecto con intervalos de confianza&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Si los resultados se basan en varios estudios de eficacia&#44; se recomienda que se expongan con un alto grado de precisi&#243;n el m&#233;todo de s&#237;ntesis o el metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos de evidencia &#40;estrategias de b&#250;squedas&#44; criterios para la inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n de estudios&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando no se disponga de datos de efectividad&#44; se recomienda emplear t&#233;cnicas de modelizaci&#243;n adecuadas y se recomienda que se exponga con alto grado de precisi&#243;n la construcci&#243;n del modelo&#44; las variables y los valores utilizados&#44; y las asunciones necesarias&#46; Todas las hip&#243;tesis empleadas en estas extrapolaciones deben ser expl&#237;citamente formuladas y verificadas minuciosamente mediante el an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de que existan estudios de postimplantaci&#243;n donde se expresen los resultados de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y con pacientes reales &#40;efectividad&#41;&#44; se recomienda subrayar las diferencias encontradas entre los resultados basados en datos de efectividad y los de eficacia&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;6&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando existieran indicios suficientes o se hubiera comprobado en la pr&#225;ctica habitual la existencia de una brecha significativa entre los resultados basados en datos de efectividad y los de eficacia&#44; se recomienda repetir el an&#225;lisis con los datos m&#225;s actualizados disponibles&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en evaluaci&#243;n econ&#243;mica se habla habitualmente de la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; en realidad&#44; en la mayor&#237;a de los estudios se parte de informaci&#243;n basada en ensayos cl&#237;nicos y&#44; por tanto&#44; de resultados de eficacia&#46; Es &#250;til diferenciar ambos conceptos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">eficacia</span> se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicaci&#243;n de la tecnolog&#237;a sanitaria en condiciones ideales&#44; es decir&#44; bajo circunstancias controladas&#44; principalmente en el contexto de ensayos aleatorizados controlados&#44; en los cuales se administra la tecnolog&#237;a siguiendo un protocolo estricto en manos de personal cl&#237;nico-investigador&#44; y los pacientes normalmente han sido seleccionados de acuerdo con unos criterios restrictivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">efectividad</span> se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicaci&#243;n de la tecnolog&#237;a en condiciones reales&#58; por diferentes proveedores y aplicada a un grupo heterog&#233;neo de pacientes menos informados&#44; con menor adherencia al tratamiento&#44; con un diagn&#243;stico no siempre correcto y sujetos a comorbilidad y tratamientos no incluidos en el ensayo original&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los decisores desean tener informaci&#243;n sobre el impacto real que la intervenci&#243;n va a tener sobre los pacientes tratados en la pr&#225;ctica diaria &#40;efectividad&#41;&#44; hay que tener en cuenta dos detalles&#46; El primero ser&#237;a que en el momento en que se suele encargar la realizaci&#243;n de un estudio de EETS puede no haber datos sobre efectividad&#44; bien porque se est&#225; decidiendo sobre la idoneidad de incorporar a los servicios sanitarios la tecnolog&#237;a evaluada&#44; bien porque se ha incorporado tan recientemente que a&#250;n no se han generado estudios de calidad al respecto&#46; &#201;ste es un factor com&#250;n al que deben enfrentarse tanto los autores del estudio como los decisores&#44; y que debe tenerse en gran consideraci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados nos ofrecer&#225;n datos basados en la eficacia&#44; esto es&#44; bajo circunstancias controladas&#46; Sin embargo&#44; si el ensayo es de calidad&#44; la validez interna del experimento ser&#225; mayor que la resultante de un estudio en la pr&#225;ctica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se debe tener en cuenta que los estudios de eficacia y de efectividad no son sustitutivos entre s&#237;&#44; sino complementarios&#46; En el momento de incorporar una nueva tecnolog&#237;a&#44; lo razonable puede ser recurrir a estudios de eficacia para&#44; transcurrido un tiempo&#44; intentar obtener resultados en condiciones reales &#40;efectividad&#41; para reevaluar la tecnolog&#237;a&#46; Por tanto&#44; los investigadores han de ser conscientes de los puntos fuertes y de las limitaciones de cada planteamiento&#44; y reflejarlos en las conclusiones que obtengan de sus an&#225;lisis&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo obtener la mejor evidencia cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como base de la evaluaci&#243;n es necesaria una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia disponible sobre la eficacia y la efectividad de la intervenci&#243;n&#46; En la evaluaci&#243;n ha de especificarse el m&#233;todo de b&#250;squeda que se ha empleado para realizar la revisi&#243;n&#44; as&#237; como los estudios que se han incluido y su validez interna y externa&#46; En relaci&#243;n con el m&#233;todo de b&#250;squeda&#44; deber&#237;an indicarse las palabras clave empleadas&#44; el n&#250;mero de trabajos inicialmente seleccionados y el n&#250;mero de trabajos incluidos y rechazados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar adecuadamente las caracter&#237;sticas y la calidad de los estudios incluidos se han de indicar claramente las caracter&#237;sticas de los pacientes de cada estudio &#40;edad&#44; sexo&#44; estadio de la enfermedad&#41;&#44; las alternativas comparadas&#44; el periodo de seguimiento&#44; los resultados sobre eficacia&#47;efectividad y seguridad&#44; el pa&#237;s o pa&#237;ses donde se realiz&#243; el estudio&#44; y el a&#241;o de publicaci&#243;n&#46; Cuando se disponga de un n&#250;mero suficiente de estudios realizados con una metodolog&#237;a homog&#233;nea&#44; comparadores similares y medidas de eficacia&#47;efectividad comparables&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de un metaan&#225;lisis&#46; No obstante&#44; en caso de realizar un metaan&#225;lisis se deber&#237;a realizar un an&#225;lisis de subgrupos y un an&#225;lisis de sensibilidad para controlar la variabilidad de resultados entre distintos grupos de pacientes y diferentes pa&#237;ses o contextos sanitarios&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida y evaluaci&#243;n de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-efectividad se recomienda que los resultados est&#233;n vinculados al objetivo primario</span> &#40;primary endpoint&#41; <span class="elsevierStyleItalic">del estudio o ensayo cl&#237;nico&#46; Se recomienda utilizar medidas de resultados cl&#237;nicamente relevantes y&#44; en caso de emplear variables intermedias&#44; se debe justificar que existe una relaci&#243;n probada con medidas de resultado final&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-utilidad&#44; la medida de resultados a emplear es el a&#241;o de vida ajustado por calidad&#46; Se recomienda que las escalas sociales de valoraci&#243;n hayan sido validadas a partir de muestras representativas de la poblaci&#243;n general&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-beneficio se recomienda emplear la disposici&#243;n a pagar &#40;DAP&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que los analistas detallen el proceso de medici&#243;n de preferencias&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ACE se recomienda que los resultados est&#233;n vinculados al objetivo primario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primary endpoint&#41;</span> del estudio observacional&#44; al ensayo cl&#237;nico&#44; al estudio cl&#237;nico o a la revisi&#243;n de donde provengan los datos a emplear en el an&#225;lisis econ&#243;mico&#46; Se deben utilizar medidas de resultados cl&#237;nicamente relevantes&#44; aceptadas por la comunidad cient&#237;fica para el tipo de problema de salud estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los efectos sobre la salud empleados en los c&#225;lculos del ACE o del ACU sean presentados de forma gradual&#46; En primer lugar&#44; los efectos procedentes de los ensayos cl&#237;nicos &#40;si se trata de variables intermedias se mantienen como tales&#44; justificando su relaci&#243;n con el posible efecto final sobre la salud&#41;&#46; Estos datos corresponder&#237;an a la eficacia&#46; Seguidamente&#44; se pueden presentar los resultados de metaan&#225;lisis con m&#225;s estudios sobre esta materia&#44; intentando ofrecer datos sobre la efectividad&#44; todav&#237;a con los efectos medidos en t&#233;rminos de las variables&#44; quiz&#225; intermedias&#44; del estilo de las obtenidas en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Luego se presentar&#237;an extrapolaciones de diversa &#237;ndole&#44; traduciendo los efectos sencillos&#44; bien del metaan&#225;lisis o del propio ensayo cl&#237;nico&#44; a otros m&#225;s elaborados como los a&#241;os de vida ganados&#44; las muertes evitadas&#44; etc&#46; Para ello ser&#225; necesario emplear modelos estad&#237;sticos y varios supuestos de trabajo&#46; Finalmente&#44; estos efectos sobre la salud se podr&#237;an ponderar por la calidad de vida&#44; para lo cual ser&#225; necesario introducir m&#225;s supuestos de trabajo &#40;medici&#243;n de las puntuaciones para las preferencias&#44; criterios de administraci&#243;n de los cuestionarios de calidad de vida&#44; selecci&#243;n de las tarifas&#44; criterios de ponderaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de gradualidad hace referencia a que se informe paulatinamente al lector de los supuestos introducidos para obtener las diferentes clases de resultados&#46; As&#237; podr&#225; seleccionar aquel conjunto de efectos sobre la salud que le sea m&#225;s adecuado para la clase de decisi&#243;n que haya de tomar&#46; De lo contrario&#44; se omitir&#237;a la informaci&#243;n original y s&#243;lo se dispondr&#237;a de los efectos sobre la salud modelados con diferentes procedimientos&#44; lo cual restar&#237;a transparencia al conjunto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACE son el tipo de an&#225;lisis m&#225;s frecuente en el campo de la EETS debido a que manejan como medida de resultado la m&#225;s cercana a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; los decisores de macrogesti&#243;n y mesogesti&#243;n de diferentes pa&#237;ses demandan cada vez en mayor medida informaci&#243;n sobre el resultado que a&#250;ne cantidad y calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; se refiere al impacto de la salud sobre el bienestar general de la persona&#46; Se han desarrollado varios m&#233;todos para medirla&#44; entre los que se pueden diferenciar m&#233;todos espec&#237;ficos&#44; pensados para ser aplicados a un grupo de poblaci&#243;n concreto &#40;ancianos&#44; ni&#241;os&#8230;&#41; o a personas que padecen un problema de salud concreto &#40;MOS-HIV&#44; Western Ontario-McMaster Osteoarthritis Index&#44; Minessotta Living With Heart Failure&#44; etc&#46;&#41;&#44; y m&#233;todos gen&#233;ricos &#40;SF-36&#46; EQ-5D&#44; etc&#46;&#41; dise&#241;ados para ser aplicados a poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los ACU&#44; el tipo de medida recomendada son los AVAC debido a su claridad&#44; simplicidad&#44; facilidad de empleo y validez&#46; Los AVAC se calculan multiplicando el n&#250;mero de a&#241;os de vida ganados en una intervenci&#243;n por un valor est&#225;ndar que refleja la CVRS durante ese periodo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular los AVAC&#44; las preferencias se miden en una escala cardinal que recoge los estados de salud&#44; siendo 1 el estado de salud perfecta y 0 el equivalente a la muerte&#46; Esta escala admite valores negativos&#44; que se corresponder&#237;an con estados socialmente valorados como peores que la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones de las preferencias pueden medirse directa o indirectamente&#46; En el caso de la medici&#243;n directa se pregunta a las personas que padecen el problema de salud objeto de estudio&#44; tratando de revelar sus preferencias o utilidades sobre diferentes estados o cambios de salud&#46; En el caso de la medici&#243;n indirecta&#44; aplicar&#237;amos un cuestionario de CVRS a los pacientes&#44; que haya sido previamente validado&#46; Los pacientes ser&#237;an puntuados o clasificados de acuerdo con sus respuestas&#44; pero los valores num&#233;ricos asignados a las respuestas no se obtendr&#237;an directamente de estos pacientes&#44; sino que se recurrir&#237;a a unas tarifas sociales previamente estimadas del cuestionario empleado&#44; las cuales reflejan las preferencias o utilidades de una muestra representativa de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la medici&#243;n directa de las preferencias reside en su elevado coste y gran complejidad&#46; Entre los m&#233;todos directos de medici&#243;n se encuentran el juego est&#225;ndar&#44; la equivalencia o intercambio temporal&#44; y la escala visual anal&#243;gica&#44; entre otros&#46; Los dos m&#233;todos m&#225;s empleados en la actualidad son el juego est&#225;ndar y el m&#233;todo de intercambio temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar los problemas de la medici&#243;n directa se crearon instrumentos que sirven para obtener las utilidades sin necesidad de una medici&#243;n directa&#44; entre los que destacan el Health Utility Index &#40;HUI&#41;&#44; el EQ-5D y el SF-6D&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a los analistas el empleo de instrumentos de medici&#243;n indirecta&#44; puesto que son m&#225;s f&#225;ciles de obtener&#44; comparar e interpretar&#46; No obstante&#44; ello no impedir&#237;a el desarrollo de experimentos de medici&#243;n directa&#44; siempre que se justificara su oportunidad y la validez cient&#237;fica del experimento realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es controvertida la cuesti&#243;n de qu&#233; preferencias deben usarse para derivar la utilidad&#58; las preferencias del p&#250;blico en general o de los pacientes con un determinado estado de salud&#46; La mayor&#237;a de los expertos se inclinan por las preferencias del p&#250;blico en general&#46; De ello no debe desprenderse que los cuestionarios sobre calidad de vida no sean respondidos por las personas que padecen un problema de salud&#46; Por el contrario&#44; deben ser las personas que padecen el problema las que respondan a un cuestionario validado de CVRS&#46; No obstante&#44; aun a riesgo de repetir la idea&#44; se subraya que las preferencias o tarifas derivadas de un estado de salud concreto deben reflejar la valoraci&#243;n social de &#233;ste&#46; Por tanto&#44; se recomienda que los autores del estudio empleen las tarifas sociales validadas previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; una tercera posibilidad ser&#237;a emplear la opini&#243;n de expertos&#44; si bien en este caso habr&#225; que extremar las precauciones sobre los resultados del an&#225;lisis y sus posibles interpretaciones&#46; Es una opci&#243;n mucho menos s&#243;lida que las anteriores&#44; puesto que puede conducir a resultados muy alejados de los que se obtendr&#237;an con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del enfoque empleado&#44; se debe informar de los cambios en calidad y cantidad de vida de forma separada&#44; y la combinaci&#243;n de ambos empleada debe ser transparente&#46; Se debe informar de los supuestos acerca de los cambios en la calidad de vida en el tiempo y los m&#233;todos empleados para estimar los AVAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la intervenci&#243;n tenga impacto sobre la calidad de vida de los cuidadores&#44; puede medirse pero hay que diferenciar claramente este resultado de los cambios en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se desea estimar el valor monetario asignado a los resultados de salud en los ACB se recomienda revelar dicho valor empleando el concepto de la DAP&#44; puesto que la disposici&#243;n a ser compensado &#40;DAC&#41; suele recibir un mayor rechazo entre los participantes de escenarios de valoraci&#243;n contingente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Utilizaci&#243;n de recursos y costes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda explicitar la perspectiva utilizada&#44; ya que &#233;sta puede condicionar la inclusi&#243;n o exclusi&#243;n de determinados costes&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda separar las unidades f&#237;sicas de los recursos empleados &#40;cantidades&#41;&#44; de sus precios o costes unitarios&#46; Se recomienda utilizar la mejor fuente disponible que refleje el coste de oportunidad de los recursos empleados&#46; Los costes unitarios podr&#225;n provenir preferentemente de publicaciones oficiales&#44; de la contabilidad anal&#237;tica de los centros&#44; de precios de mercado y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; de las tarifas aplicadas a los contratos de prestaciones de servicios del SNS&#46; Se debe justificar adecuadamente la fuente de datos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de incluir p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral o costes del tiempo perdido se recomienda justificar la elecci&#243;n del m&#233;todo elegido&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la inclusi&#243;n de los costes de cuidados informales &#40;cuidadores&#41; cuando sea relevante para la evaluaci&#243;n efectuada en funci&#243;n de la perspectiva empleada&#46; Se deber&#225; describir y justificar el m&#233;todo empleado para el c&#225;lculo de los costes de los cuidadores&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que los resultados de los costes sanitarios&#44; costes de p&#233;rdidas laborales o costes de tiempo perdido y costes asociados a cuidados&#44; se expresen de manera diferenciada&#46; Asimismo&#44; se recomienda prestar especial atenci&#243;n para evitar dobles contabilizaciones en el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral o costes del factor tiempo y costes de cuidados informales&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pilares fundamentales de toda evaluaci&#243;n econ&#243;mica es la determinaci&#243;n de los recursos empleados por una tecnolog&#237;a sanitaria y la forma de medici&#243;n de ese uso de recursos&#46; Es esencial determinar los costes relevantes para la evaluaci&#243;n&#44; as&#237; como la medici&#243;n&#44; la valoraci&#243;n y el tratamiento de &#233;stos en el estudio&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva del estudio determina cu&#225;les son los recursos a incluir y excluir del an&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; desde la perspectiva del financiador sanitario&#44; las p&#233;rdidas de producci&#243;n que ocasionan las enfermedades&#44; los costes asociados a los cuidados no remunerados prestados por familiares y amigos a personas que padecen una discapacidad &#40;cuidados informales&#41;&#44; la contrataci&#243;n de servicios privados de ayuda domiciliaria&#44; o la provisi&#243;n de dicha ayuda por parte de los servicios sociales p&#250;blicos&#44; no han de incluirse en el an&#225;lisis&#46; La consideraci&#243;n de los datos referidos a la provisi&#243;n de servicios sociales por parte del sector p&#250;blico depender&#225; de si se considera que el financiador son las administraciones p&#250;blicas o el an&#225;lisis se plantea exclusivamente desde la perspectiva del financiador sanitario&#46; No obstante&#44; todas las partidas mencionadas son relevantes desde la perspectiva de la sociedad&#46; En cualquier caso&#44; se deber&#225;n incluir los costes presentes y futuros directamente relacionados con las intervenciones evaluadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los costes no sanitarios &#40;cuidados formales&#44; cuidados informales y p&#233;rdidas laborales&#41; se deber&#237;an identificar de manera individualizada y con detalle mediante encuestas dise&#241;adas para tal fin&#46; Se deber&#237;an recoger las horas de cuidado de cuidador principal y secundario distinguiendo entre horas destinadas a cubrir actividades b&#225;sicas de la vida diaria y actividades instrumentales&#46; En el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral habr&#237;a que recoger cambios en la participaci&#243;n laboral y variaciones salariales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir que el estudio de costes sea transparente&#44; se recomienda informar sobre el uso de recursos de las tecnolog&#237;as comparadas indicando los recursos empleados en unidades f&#237;sicas &#40;cantidades&#41; previamente a su transformaci&#243;n monetaria&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes deben ser valorados por su coste de oportunidad&#44; es decir&#44; por su mejor uso alternativo&#46; El objetivo ser&#237;a medir el coste marginal a largo plazo &#40;coste unitario adicional de los recursos necesarios para producir una unidad adicional a largo plazo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos mercados que operan de manera libre o poco regulada&#44; se recomienda utilizar los precios de mercado a la hora de valorar los recursos empleados&#46; No obstante&#44; muchos de los precios del sistema sanitario espa&#241;ol est&#225;n fuertemente regulados&#44; y su provisi&#243;n se realiza en buena medida por parte de proveedores p&#250;blicos&#46; Por ello&#44; parece m&#225;s adecuado para la valoraci&#243;n de los recursos recurrir a los costes de los recursos empleados&#44; acudiendo a publicaciones oficiales&#44; datos de contabilidad anal&#237;tica de los centros y tarifas aplicadas a los contratos de prestaciones de servicios del SNS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tiempo perdido o ganado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo perdido de los pacientes y sus cuidadores debido a un problema de salud&#44; y su mitigaci&#243;n mediante una intervenci&#243;n&#44; debe cuantificarse en un an&#225;lisis separado cuando es probable que tenga un impacto relevante sobre los resultados del an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;sta es un &#225;rea de discusi&#243;n abierta entre los investigadores&#44; y no existe un consenso generalizado entre los analistas y los decisores de diferentes pa&#237;ses sobre en qu&#233; condiciones y con qu&#233; m&#233;todos se deber&#237;a incluir este tipo de costes&#46; En principio&#44; se puede distinguir entre trabajo remunerado&#44; trabajo no remunerado y tiempo de ocio&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo remunerado&#58; productividad laboral perdida&#46; Existen dos enfoques alternativos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfoque de capital humano&#58; el per&#237;odo de empleo perdido debido a la enfermedad es la medida de valoraci&#243;n empleada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfoque del coste de fricci&#243;n&#58; asume que la persona que pierde tiempo de empleo es reemplazada&#44; por lo que el tiempo de p&#233;rdida de productividad se limita al per&#237;odo en que la persona no ha sido reemplazada o su trabajo cubierto por otros compa&#241;eros&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo no remunerado&#58; trabajo dom&#233;stico y tiempo de cuidados informales&#46; Existen varias opciones de valoraci&#243;n&#44; si bien no hay una alternativa dominante&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coste de oportunidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coste de sustituci&#243;n o reemplazo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de preferencia declarada &#40;DAP&#47;DAC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de ocio&#58; valoraci&#243;n del coste de oportunidad del tiempo de ocio perdido mediante un precio simulado &#40;llamado &#171;precio sombra&#187;&#41;&#44; de manera similar a la valoraci&#243;n del tiempo de trabajo no remunerado&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as internacionales de EETS no existe consenso sobre el m&#233;todo de valoraci&#243;n de los costes no sanitarios&#46; En el caso del tiempo de trabajo remunerado&#44; en algunas gu&#237;as se recomienda utilizar el m&#233;todo de capital humano y en otras se prefiere el m&#233;todo que propugna el enfoque de los costes de fricci&#243;n&#46; En general&#44; las gu&#237;as no se&#241;alan un m&#233;todo de valoraci&#243;n recomendado para la valoraci&#243;n monetaria de los cuidados informales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n importante a tener en cuenta es que debe evitarse la doble contabilizaci&#243;n de los recursos&#46; Por ejemplo&#44; si una persona abandona su empleo o reduce sus horas de trabajo con el fin de cuidar a un familiar que padece una discapacidad&#44; se podr&#225; valorar el tiempo de trabajo laboral perdido o las horas de cuidado&#44; pero no los dos simult&#225;neamente&#44; ya que ello supondr&#237;a contabilidad dos veces el mismo recurso &#40;el tiempo del cuidador&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es de rese&#241;ar que algunos autores consideran que los costes no sanitarios no deben incluirse&#44; ya que su valoraci&#243;n se reflejar&#237;a indirectamente en la disposici&#243;n a pagar por un AVAC que tenga la sociedad o el decisor p&#250;blico&#44; en representaci&#243;n del inter&#233;s general&#46; Si en la valoraci&#243;n social o en la valoraci&#243;n que realiza el decisor &#40;en nombre de la sociedad&#41; de un AVAC se incluyen impl&#237;citamente o no dichas consideraciones es una cuesti&#243;n no resuelta que figura en la agenda de investigaci&#243;n sobre EETS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un coste implica la utilizaci&#243;n de un recurso &#40;o la imposibilidad de empleo de un recurso&#44; en el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n&#41;&#46; Por tanto&#44; los subsidios por enfermedad recibidos en procesos de incapacidad temporal o permanente&#44; o el pago o ahorro en pensiones de jubilaci&#243;n&#44; no pueden considerarse en ning&#250;n caso como un coste &#40;o un ahorro&#41; desde la perspectiva social&#44; dado su car&#225;cter de transferencias&#46; Esto es&#44; se tratar&#237;an como flujos monetarios &#40;transferencias&#41; que pasan de unos agentes &#40;los contribuyentes&#41; a otros &#40;los beneficiarios&#41;&#44; sin que se incurra en ning&#250;n consumo de recursos&#44; m&#225;s all&#225; de los gastos de recaudaci&#243;n y administraci&#243;n de dicho flujo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Horizonte temporal de los costes y beneficios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que el horizonte temporal empleado sea aquel que permita de manera m&#225;s adecuada captar todos los efectos diferenciales de los tratamientos sobre la salud y los recursos&#46; Ello puede suponer&#44; en algunos casos&#44; toda la vida del paciente si es necesario</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando el an&#225;lisis se basa en un ensayo cl&#237;nico de corta duraci&#243;n&#44; se recomienda utilizar modelos para extrapolar los resultados al periodo relevante&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El horizonte temporal debe ser lo suficientemente largo para poder captar todas las diferencias significativas en los costes y en los resultados entre el tratamiento y las alternativas&#46; En este sentido&#44; la historia natural de la enfermedad y c&#243;mo puede ser modificada mediante los tratamientos evaluados son elementos a tener muy en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estados cr&#243;nicos se recomienda considerar toda la duraci&#243;n de la vida del paciente&#46; Si el horizonte temporal se acorta por razones pr&#225;cticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; falta de informaci&#243;n adecuada&#44; o que los efectos a largo plazo sean muy peque&#241;os a causa del descuento&#41;&#44; esta decisi&#243;n anal&#237;tica deber&#237;a justificarse e introducir una estimaci&#243;n del posible sesgo atribuible a esta decisi&#243;n&#46; En el caso de dispositivos m&#233;dicos&#44; la vida &#250;til del dispositivo puede ser un elemento a valorar en caso de acortar el horizonte temporal del an&#225;lisis&#44; sin que ello excluya que debe primar el planteamiento anteriormente indicado &#40;siempre que sea posible&#44; reflejar un horizonte lo suficientemente largo para captar las diferencias entre las alternativas&#44; lo cual puede ser la duraci&#243;n de la vida del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; si el horizonte temporal es muy extenso&#44; podr&#237;a haber dudas sobre la validez de los resultados simulados en el modelo empleado en per&#237;odos alejados en el tiempo&#46; Por ello&#44; en el an&#225;lisis de sensibilidad podr&#237;a incluirse un horizonte temporal m&#225;s cercano en el tiempo para contemplar c&#243;mo var&#237;an los resultados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelizaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda aplicar t&#233;cnicas de modelaje en situaciones diferentes para&#58; &#40;i&#41; modelizaci&#243;n o extrapolaci&#243;n de la progresi&#243;n de los resultados cl&#237;nicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; supervivencia&#41; m&#225;s all&#225; de lo que se observa en un ensayo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; modelar la progresi&#243;n de la enfermedad en pacientes con sida asintom&#225;ticos&#41;&#44; &#40;ii&#41; modelizaci&#243;n o transformaci&#243;n de resultados finales a partir de medidas intermedias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; modelizaci&#243;n de la supervivencia y eventos cardiovasculares a partir de los valores de colesterol&#41;&#59; &#40;iii&#41; modelizaci&#243;n de datos a partir de varias fuentes para ensamblar los par&#225;metros necesarios para un an&#225;lisis de decisi&#243;n&#59; y &#40;iv&#41; modelizaci&#243;n de la evidencia observada a partir de los ensayos&#44; o revisiones sistem&#225;ticas de ensayos&#44; para reflejar cu&#225;les pueden ser las circunstancias en una situaci&#243;n cl&#237;nica o una poblaci&#243;n estudiada diferentes&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda justificar la elecci&#243;n del modelo y los par&#225;metros clave&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos se construyen para sintetizar la evidencia a la hora de estimar los costes y los resultados en salud de las nuevas tecnolog&#237;as&#44; as&#237; como para extrapolar a medio y largo plazo los costes y los efectos observados en horizontes temporales cortos &#40;caso t&#237;pico de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#41;&#46; En este sentido&#44; el uso de modelos es necesario en diferentes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de eficacia disponible se limita a resultados intermedios que no permiten calcular la supervivencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas estudiadas en los ensayos cl&#237;nicos no se corresponden con las alternativas relevantes en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la enfermedad se extiende m&#225;s all&#225; de la duraci&#243;n del ensayo cl&#237;nico y se considera relevante incorporar a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica los efectos a largo plazo de la intervenci&#243;n estudiada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de los pacientes de inter&#233;s para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica no se corresponde con el de los pacientes de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones del modelo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo debe configurarse para el objetivo del estudio&#44; debe representar la evoluci&#243;n natural de la enfermedad o del problema estudiado&#44; debe ser &#250;til para informar a los decisores a los que deben asistir&#44; y debe ser f&#225;cilmente comprensible&#46; En principio&#44; no existe un tipo de modelo mejor que el resto &#40;modelo de &#225;rboles de decisiones&#44; modelos de Markov&#44; modelos epidemiol&#243;gicos&#44; m&#233;todos de regresi&#243;n multivariante&#44; m&#233;todos bayesianos&#44; modelos de simulaci&#243;n de eventos discretos&#44; modelos din&#225;micos basados en ecuaciones diferenciales&#8230;&#41;&#46; La elecci&#243;n del modelo m&#225;s adecuado depende del problema a estudiar y de la disponibilidad de buenos datos sobre eficacia&#47;efectividad y seguridad y sobre utilizaci&#243;n de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos elementos a tener en cuenta para evaluar la calidad del modelo ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su objetivo&#44; estructura y par&#225;metros relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea lo m&#225;s completo posible en la representaci&#243;n de los elementos relevantes de la historia natural de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea flexible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que se haya validado formalmente&#44; y documentado&#44; distinguiendo entre&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n interna que confirma que los resultados generados por el modelo son internamente consistentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n externa que confirma que la estructura b&#225;sica del modelo&#44; los supuestos y los par&#225;metros son razonables y reflejan con precisi&#243;n el impacto de la intervenci&#243;n y de los comparadores&#46; Se debe emplear un an&#225;lisis de sensibilidad para evaluar la incertidumbre sobre los supuestos estructurales del modelo&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la comparaci&#243;n de los resultados con los de otros modelos&#44; si existiesen y estuvieran disponibles p&#250;blicamente&#46; Los resultados intermedios deben ser calibrados y comparados con series de datos independientes y fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; se deben dar detalles pormenorizados del modelo empleado&#44; justificando su elecci&#243;n frente a otros alternativos&#44; as&#237; como presentando de manera transparente los par&#225;metros clave en que se asienta&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre los datos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que es necesario identificar los datos y valorarlos&#44; informar sobre las fuentes de donde se obtienen&#44; y describir su calidad y sus limitaciones&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se debe reunir la evidencia de los par&#225;metros clave del modelo&#44; y emplear las t&#233;cnicas adecuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en varias gu&#237;as se se&#241;ala que es preferible emplear datos provenientes de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; &#233;stos a veces son limitados&#46; Por ello&#44; los estudios observacionales de buena calidad pueden suplementar frecuentemente a los datos procedentes de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Por otra parte&#44; el valor de la evidencia de cualquiera de las fuentes depende de su calidad y relevancia&#46; Se deben utilizar los datos m&#225;s fiables para estimar los par&#225;metros del modelo&#46; Las limitaciones de dichos datos deben especificarse en el estudio&#44; ya que pueden determinar el dise&#241;o de &#233;ste&#46; La metodolog&#237;a del modelo ha de ser lo m&#225;s transparente posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia cient&#237;fica disponible es una etapa crucial del proceso de construcci&#243;n del modelo&#46; El nivel de la calidad de los estudios de que proceden los datos del modelo determina la calidad de sus resultados&#46; En principio&#44; las revisiones sistem&#225;ticas y los metaan&#225;lisis deber&#237;an ser el punto de partida para obtener datos de calidad cuando se eval&#250;a la eficacia de las opciones comparadas&#46; Se deber&#237;an emplear datos de estudios no aleatorizados s&#243;lo si no se dispone de datos de estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#46; No obstante&#44; si no se dispone de ellos o no son los m&#225;s apropiados para responder a la pregunta del estudio&#44; se pueden emplear datos provenientes de estudios de otro tipo&#46; El empleo de datos de estudios distintos a los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o de &#233;stos con dise&#241;os pragm&#225;ticos est&#225; especialmente indicado cuando se trata de evaluar el efecto de una tecnolog&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real &#40;efectividad&#41;&#44; o para extrapolar la evidencia m&#225;s all&#225; de la duraci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descuentos para costes y beneficios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la adopci&#243;n de una tasa de descuento anual del 3&#37; para los resultados b&#225;sicos&#44; y la utilizaci&#243;n del 0&#37; y el 5&#37; en el an&#225;lisis de sensibilidad para permitir la comparaci&#243;n con otros estudios&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los flujos de costes y efectos sobre la salud&#44; tanto descontados como sin descuento&#44; de manera separada y en detalle&#44; siempre que sea posible&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar la valoraci&#243;n de costes y resultados en EETS tomando como referencia un a&#241;o base y actualizando los flujos futuros de costes y resultados al a&#241;o elegido como base&#44; mediante la aplicaci&#243;n de una tasa de descuento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n sobre si se deben descontar costes y efectos a la misma tasa y la propia elecci&#243;n del valor de la tasa de descuento no son cuestiones sobre las que exista consenso en la comunidad cient&#237;fica ni en los reguladores internacionales&#46; Por tanto&#44; cualquier propuesta que se haga en un sentido o en otro ser&#225; discutible&#46; No obstante&#44; s&#237; existe consenso en que emplear un criterio homog&#233;neo en todos los trabajos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica mejora la comparaci&#243;n entre ellos y es un factor clave en la transferibilidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que existe consenso en actualizar los flujos futuros de costes a un a&#241;o base &#40;c&#225;lculo del valor actualizado neto&#41;&#44; la cuesti&#243;n no es tan clara en el caso de los resultados&#46; Sin embargo&#44; se podr&#237;a entrar en inconsistencias l&#243;gicas si no se descuentan costes y resultados&#44; por lo que se recomienda descontar ambos y aplicar la misma tasa&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se recomienda que se descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte temporal sea mayor de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n del valor de la tasa de descuento&#44; &#233;ste deber&#237;a recoger lo m&#225;s acertadamente posible el coste social de oportunidad de renunciar a un consumo presente a cambio de invertir recursos para obtener un rendimiento futuro&#46; El tipo de inter&#233;s del Banco Central Europeo podr&#237;a ser el est&#225;ndar de referencia&#44; si bien&#44; dado que dicho tipo fluct&#250;a&#44; a efectos operativos se debe elegir una tasa y mantenerla fija durante varios periodos&#44; para a continuaci&#243;n revisarla&#46; Por ello&#44; se recomienda emplear una tasa del 3&#37; para descontar tanto costes como efectos sobre la salud como referencia para el an&#225;lisis principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros proyectos p&#250;blicos &#40;infraestructuras de transporte&#44; por ejemplo&#41; se emplea&#44; en el momento de redactar esta propuesta&#44; una tasa de descuento &#250;nica y com&#250;n a los dem&#225;s beneficios y costes del proyecto del 5&#37;&#46; Por otra parte&#44; tras una revisi&#243;n de las tasas de descuento de otras agencias p&#250;blicas de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias o propuestas de buenas pr&#225;cticas o estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica seguidas en otros pa&#237;ses&#44; se constata que las tasas de descuento aplicadas se encuentran entre el 3&#37; y el 5&#37;&#46; Por ello&#44; se recomienda que en el an&#225;lisis de sensibilidad se modifique la tasa empleada en el caso base&#44; empleando el 0&#37; para resultados y variar entre el 3&#37; y el 5&#37; en costes y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; asimismo&#44; que dicha tasa del 3&#37; permanezca fija durante varios periodos&#44; para ser revisada y consensuada posteriormente&#44; y que su cambio sea anunciado con antelaci&#243;n para no afectar a los trabajos en proceso de realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; presentar la informaci&#243;n referente a los flujos de costes y resultados &#40;a&#241;o a a&#241;o&#41; sin descontar&#44; a lo largo del horizonte temporal considerado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidad e incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de sensibilidad para tratar la incertidumbre&#46; Se recomienda justificar las modificaciones introducidas en el an&#225;lisis de sensibilidad respecto al caso base&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda dar detalles del m&#233;todo empleado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; an&#225;lisis multivariado&#44; univariado&#44; umbral&#41; y justificar la elecci&#243;n de variables para el an&#225;lisis de sensibilidad y el intervalo en el cual var&#237;an&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda total transparencia en la distribuci&#243;n estad&#237;stica de las variables analizadas&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar las pruebas estad&#237;sticas realizadas y los intervalos de confianza en torno a las principales variables analizadas&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho inherente a la realizaci&#243;n de una EETS es la presencia de incertidumbre en varios aspectos que rodean al an&#225;lisis&#46; La causa es la propia incertidumbre sobre el curso natural de la enfermedad&#44; sobre c&#243;mo afecta a &#233;ste la aplicaci&#243;n de las alternativas terap&#233;uticas analizadas y sobre el consumo de recursos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se trata de los mismos conceptos&#44; variabilidad e incertidumbre se emplean como sin&#243;nimos en la mayor&#237;a de los an&#225;lisis&#46; La variabilidad se refiere a las diferencias en los valores individuales de las variables analizadas o a posibles diferencias en los valores conocidos de los par&#225;metros incluidos en el an&#225;lisis&#44; cuyo resultado supone heterogeneidad en costes y efectos entre grupos de pacientes&#46; Por otro lado&#44; la incertidumbre se refiere a situaciones en que el verdadero valor del par&#225;metro es desconocido y tenemos que jugar con un posible rango de valores&#44; y a situaciones en que las variaciones en los costes y efectos est&#225;n afectadas por errores de muestreo y medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los supuestos realizados en el an&#225;lisis deben ser expuestos y justificados&#44; incluyendo sus limitaciones&#46; Se recomienda realizar un an&#225;lisis de sensibilidad para ver la dependencia de los resultados de los supuestos hechos&#46; Como m&#237;nimo se debe incluir un an&#225;lisis univariado&#44; y en caso de que sea insuficiente ser&#225; necesario emplear el an&#225;lisis multivariado&#46; Asimismo&#44; se recomienda realizar&#44; siempre que sea posible&#44; un an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico&#44; puesto que proporciona una evaluaci&#243;n m&#225;s compleja de la incertidumbre asociada a las entradas del modelo y trata las interacciones de las variables analizadas&#46; La aplicaci&#243;n de otros m&#233;todos&#44; como los an&#225;lisis bayesianos&#44; los modelos de elecci&#243;n discreta&#44; etc&#46;&#44; puede estar recomendada en el an&#225;lisis en funci&#243;n del tipo de enfermedad y las tecnolog&#237;as evaluadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de datos de costes para el paciente cada vez es m&#225;s frecuente en los ensayos cl&#237;nicos&#46; El an&#225;lisis de la variabilidad de la raz&#243;n coste-efectividad se realiza en estos casos mediante la t&#233;cnica del remuestreo con sustituci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El criterio subyacente de equidad en los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica es el de igualdad de valoraci&#243;n en los resultados&#46; No es precisa la inclusi&#243;n en el an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de ning&#250;n criterio de equidad diferente al se&#241;alado&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de que se considere relevante&#44; se recomienda que la consideraci&#243;n de otros argumentos de justicia social se realice de manera descriptiva&#44; o bien que se realice un an&#225;lisis paralelo de manera separada e independiente del an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica tomado como base&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;equidad&#187; se entiende como igualdad guiada por un principio de justicia social&#46; Por tanto&#44; al hacer referencia a la justicia social&#44; se trata de una cuesti&#243;n normativa cuya definici&#243;n y acotamiento compete principalmente a los decisores sanitarios&#44; en representaci&#243;n de los intereses sociales&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la identificaci&#243;n de los beneficiarios&#44; el que exista un tratamiento alternativo o no&#44; que el problema de salud analizado suponga &#250;nicamente cambios en la calidad de vida o un empeoramiento en la salud que ponga en riesgo la vida&#44; etc&#46;&#44; pueden ser factores relevantes en la determinaci&#243;n de la conveniencia de proveer o no un tratamiento o programa&#44; si bien ello escapar&#237;a a priori al marco de estudio del analista&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EETS se centran principalmente en el an&#225;lisis de la eficiencia&#46; Es decir&#44; suponiendo que partimos de un presupuesto dado&#44; alcanzar la mayor ganancia posible en unidades de salud &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en AVAC ganados&#41;&#44; o bien valorar si es socialmente eficiente un incremento en los recursos para dar entrada a una nueva innovaci&#243;n o ampliar la indicaci&#243;n de una tecnolog&#237;a ya conocida&#46; Ello se realiza sin entrar en consideraciones sobre c&#243;mo se distribuye dicha ganancia&#46; En el caso de la EETS&#44; el caso de referencia es el de igualdad en la valoraci&#243;n de los resultados&#46; Es decir&#44; aqu&#233;l en que la norma de equidad impl&#237;cita en el an&#225;lisis reside en que un AVAC adicional debe recibir el mismo peso que cualquier otro AVAC&#44; sin entrar a considerar las caracter&#237;sticas de los individuos que reciben el beneficio de salud &#40;&#171;un AVAC es un AVAC&#187;&#41;&#44; lo cual llevar&#237;a al principio de maximizar el resultado sobre la salud a partir de los recursos disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar al decisor la aplicaci&#243;n de reglas de justicia social&#44; se recomienda que toda evaluaci&#243;n econ&#243;mica especifique las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n afectada por la implementaci&#243;n&#44; retirada o puesta en marcha de una determinada tecnolog&#237;a&#44; incluyendo el an&#225;lisis de los subgrupos de poblaci&#243;n si se considerara relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que fuera requerido por el decisor&#44; pueden presentarse otro tipo de an&#225;lisis donde se plasmen otros criterios de equidad o justicia distributiva&#46; Para evitar confusi&#243;n&#44; el an&#225;lisis distributivo debe presentarse de manera transparente&#44; separada e independiente del an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica tomado como base&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transferibilidad de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La transparencia en el informe es imprescindible para poder juzgar la validez del an&#225;lisis&#44; y puede ayudar a los agentes sanitarios a generalizar o transferir los diferentes elementos de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica a otro contexto distinto del original en que fueron desarrollados&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;sta es una propiedad que resulta de inter&#233;s para emplear los conocimientos adquiridos en los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias a otros contextos diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de definir la transferibilidad var&#237;an seg&#250;n los autores&#44; pero una de las m&#225;s completas es la que se expone seguidamente&#58; los datos&#44; m&#233;todos y resultados de un estudio dado son transferibles si &#40;a&#41; los usuarios potenciales pueden evaluar su aplicabilidad en el contexto de su propio inter&#233;s particular&#44; y &#40;b&#41; si son aplicables a ese contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; por el concepto &#171;generalizaci&#243;n&#187;&#44; empleado con frecuencia como sin&#243;nimo del anterior&#44; se entiende el grado en que los resultados de un estudio son v&#225;lidos para otros contextos diferentes del usado como referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; las propuestas para medir la transferibilidad se refieren a la elaboraci&#243;n de listas de comprobaci&#243;n que pueden resumirse en forma de &#237;ndices&#46; Las listas contienen conceptos relacionados con la calidad de los estudios&#44; ya que si no son de alta calidad no interesa siquiera comprobar que sean transferibles&#59; por esta raz&#243;n se citan en tales listas elementos comunes a los incluidos en las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica evaluadora&#44; como algunos de los conceptos de esta propia gu&#237;a&#44; de las de otros pa&#237;ses o de prestigiosas revistas &#40;por ejemplo&#44; la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas actuaciones&#44; como el an&#225;lisis de sensibilidad sobre ciertos par&#225;metros&#44; pueden ayudar a aplicar las evaluaciones econ&#243;micas en otros contextos&#44; es decir&#44; a hacerlas m&#225;s transferibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la comprobaci&#243;n de esta serie de elementos&#44; los estudios podr&#237;an calificarse como transferibles&#44; lo cual facilitar&#237;a la aplicaci&#243;n de esos conocimientos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica a otros contextos de manera m&#225;s r&#225;pida&#44; y har&#237;a m&#225;s c&#243;modo el empleo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en la adopci&#243;n de decisiones&#44; por reducir los costes de elaboraci&#243;n de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; lo que se propone es que cuando se elaboren los estudios se tenga presente que alguien m&#225;s podr&#237;a utilizar ese mismo estudio para tomar decisiones en otro contexto&#44; y que conviene facilitar la presentaci&#243;n de la informaci&#243;n para que con m&#237;nimas adaptaciones del estudio original se disponga de una medida de la eficiencia en ese otro contexto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">14</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los resultados mediante un an&#225;lisis incremental &#40;coste incremental por unidad de resultado incremental obtenido&#41;&#44; comparando las alternativas relevantes y separando las perspectivas del an&#225;lisis&#44; en caso de haber utilizado la perspectiva social y la del financiador&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los principales resultados &#40;costes y efectos sobre la salud&#41; tanto de manera agregada como desagregada&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de realizar un an&#225;lisis probabil&#237;stico&#44; se recomienda incluir como parte de los resultados un an&#225;lisis de dispersi&#243;n &#40;plano coste-efectividad&#41; y la curva de aceptabilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los datos y supuestos empleados en los an&#225;lisis con la mayor transparencia posible con el fin de que cualquier analista pueda reproducir el estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal &#233;nfasis en la descripci&#243;n de los resultados del estudio debe ponerse en la transparencia&#44; en l&#237;nea con muchas de las recomendaciones realizadas anteriormente&#46; En particular&#44; los principales componentes del coste y el beneficio sobre la salud &#40;p&#46; ej&#46;&#44; costes directos&#44; costes de p&#233;rdida de productividad&#44; mejoras en la calidad de vida&#41; deben describirse de forma desagregada&#44; antes de combinarlos en un simple cociente o porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; los resultados de las evaluaciones econ&#243;micas se presentan como un balance entre costes y resultados sobre la salud&#46; Cuando hacemos comparaciones entre dos o m&#225;s intervenciones en un estudio dado&#44; el cociente relevante es el que relaciona los costes adicionales con los beneficios para la salud adicionales &#40;raz&#243;n de coste-efectividad o coste-utilidad incremental&#41;&#46; La descripci&#243;n de los datos desagregados permite asimismo una mayor transparencia en la informaci&#243;n aportada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presentaci&#243;n de resultados se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detallar los pasos del an&#225;lisis&#44; explicitando las hip&#243;tesis y los datos empleados&#46; Para presentar las diferentes perspectivas y los tipos de evaluaci&#243;n de forma creciente en cuanto a relevancia es recomendable un desarrollo en etapas&#46; Cada uno de los estadios del informe debe presentarse de manera que pueda ser independientemente verificado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario presentar los resultados inmediatos para cada alternativa en forma de costes y resultados totales no descontados antes de la agregaci&#243;n y el descuento&#59; adem&#225;s&#44; cuando sea aplicable&#44; hay que presentar totales brutos y netos&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el estudio trata sobre datos primarios que representan los efectos a corto plazo obtenidos directamente de ensayos cl&#237;nicos y datos modelados para los resultados a largo plazo&#44; ser&#237;a &#250;til presentar los resultados para el corto y el largo plazo por separado&#46; Un &#225;rbol de probabilidades de los datos de resultados cl&#237;nica de las opciones relevantes puede clarificar considerablemente el an&#225;lisis realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del estudio deben detallar de forma minuciosa todos los supuestos&#44; las conductas y acciones llevadas a cabo en &#233;l&#44; incluyendo c&#243;mo se ha realizado la comprobaci&#243;n y la documentaci&#243;n de la consistencia y la calidad en el proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; aparte de ser modestos acerca de la generalizaci&#243;n de sus resultados&#44; los autores deben asegurarse de que sus an&#225;lisis son relativamente conservadores&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad desempe&#241;a aqu&#237; un papel importante y deben presentarse resultados suficientes para permitir al lector evaluar la solidez de las conclusiones del estudio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">15</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar de manera cr&#237;tica las principales limitaciones o puntos d&#233;biles del estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier trabajo cient&#237;fico&#44; y las evaluaciones econ&#243;micas no son una excepci&#243;n&#44; habr&#225; limitaciones&#46; Las fuentes de informaci&#243;n empleadas&#44; los modelos utilizados&#44; el alcance de la transferibilidad o la validez externa de los resultados obtenidos&#44; etc&#46;&#44; distar&#225;n de ser perfectos y siempre estar&#225;n sujetos a la inclusi&#243;n de nueva informaci&#243;n relevante generada&#46; Por ello&#44; se remite a los autores del trabajo a que planteen de manera clara y cr&#237;tica aquellos aspectos a mejorar en caso de que se pudiera repetir el an&#225;lisis en un futuro&#44; y a expresar de manera transparente las principales fortalezas &#40;si as&#237; se desea&#41;&#44; pero especialmente los puntos d&#233;biles del an&#225;lisis realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se deber&#237;an discutir las posibles discrepancias de los resultados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica con otros an&#225;lisis efectuados anteriormente&#44; y ser&#237;a deseable que los autores apuntasen nuevos estudios a realizar de acuerdo con los resultados obtenidos&#44; con el fin de poder explorar &#225;reas no bien resueltas con la evaluaci&#243;n efectuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras en el resto de la estructura del an&#225;lisis se debe mantener una posici&#243;n estrictamente objetiva y no aportar elementos valorativos o subjetivos &#40;fuentes de datos&#44; m&#233;todos&#44; resultados&#41;&#44; el apartado de discusi&#243;n y limitaciones del estudio queda reservado para incluir los elementos subjetivos u opinables que deseen expresar los autores de la EETS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">16</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">16&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las conclusiones del estudio deben responden a la pregunta de investigaci&#243;n&#44; y se deben desprender de los resultados obtenidos&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de EETS deben establecer conclusiones claras&#44; que hagan referencia a la pregunta planteada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez planteada la discusi&#243;n y las posibles limitaciones del trabajo&#44; los autores deben exponer las principales conclusiones de su an&#225;lisis&#46; &#201;stas parten de la pregunta de investigaci&#243;n planteada&#44; se sustentan en los datos y m&#233;todos empleados&#44; y se extraen de los resultados del an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones deben limitarse a aquellas que se deriven de forma directa de los resultados obtenidos en el an&#225;lisis&#44; evitando buscar causas externas&#44; ajenas al trabajo de evaluaci&#243;n realizado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">17</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda describir claramente qui&#233;n encarga el estudio y la fuente de financiaci&#243;n&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda informar sobre la posible existencia de conflictos de intereses&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo deber&#225; incluir un apartado en el cual se especifique qui&#233;n lo encarg&#243; y qui&#233;n lo financi&#243;&#44; con independencia de si la entidad que lo encarga o financia es p&#250;blica o privada&#46; En la descripci&#243;n de los autores del estudio se debe incluir la lista de todos los firmantes con sus correspondientes contribuciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un inter&#233;s primario&#44; como la seguridad de los pacientes o la validez cient&#237;fica de la investigaci&#243;n&#44; puede estar influenciado por otro inter&#233;s secundario&#44; sea &#233;ste un beneficio financiero&#44; de prestigio o de promoci&#243;n personal o profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#44; que debe hacer referencia a aquellos investigadores que han participado en la realizaci&#243;n del estudio&#44; es necesaria incluso para hacer expl&#237;cito que no existe tal conflicto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ep&#237;logo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de realizaci&#243;n de la propuesta de gu&#237;a que nos ocupa ha supuesto un trabajo que ilusion&#243; desde el primer momento a los miembros del equipo&#44; de alto inter&#233;s para cada uno de nosotros y muy motivador&#59; tambi&#233;n arduo y no exento de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ser&#237;amos justos si no agradeci&#233;semos el inter&#233;s y el esfuerzo mostrado por las personas que respondieron a nuestra llamada y nutrieron los borradores previos de cr&#237;ticas constructivas&#44; precisiones adecuadas y matizaciones de amplio calado y fondo&#44; a quienes esperamos haber sido capaces de dar respuesta con la incorporaci&#243;n de buena parte de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de plantear la realizaci&#243;n de la gu&#237;a era deseable que la discusi&#243;n con los expertos transcendiera el medio digital&#46; Una serie de seminarios y reuniones con las personas invitadas a participar&#44; y la discusi&#243;n en torno a las cuestiones clave y a los elementos en que m&#225;s disensiones metodol&#243;gicas se plantean en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones sanitarias&#44; hubiera sido el medio m&#225;s adecuado para ello&#46; No obstante&#44; la limitaci&#243;n en los recursos disponibles no nos ha permitido dar este paso&#46; Asimismo&#44; aunque nuestro objetivo inicial era buscar una gu&#237;a consensuada con los expertos consultados&#44; como es conocido&#44; a&#250;n existen puntos de disensi&#243;n o debate metodol&#243;gicos en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; por lo que no ha sido posible llegar a encontrar una coincidencia al 100&#37; entre todas las partes consultadas&#46; Sin duda&#44; en aras de avanzar hacia un mayor consenso&#44; en un futuro estar&#237;a indicado un programa de sesiones o seminarios de discusi&#243;n&#44; en los cuales agentes de distintos sectores &#40;academia&#44; industria&#44; centros p&#250;blicos&#8230;&#41; pudieran debatir y compartir lugares comunes &#40;espaciales&#44; pero tambi&#233;n cient&#237;ficos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo momento hemos sido conscientes de la necesidad de tomar decisiones en puntos concretos para los que no existe consenso en las gu&#237;as internacionales&#44; como por ejemplo en la perspectiva a adoptar o en la tasa de descuento propuesta&#46; No obstante&#44; hay otros puntos de mayor complejidad o que requieren adoptar una posici&#243;n normativa para la cual nadie nos ha facultado&#46; Concretamente&#44; una sugerencia que hemos recibido en repetidas ocasiones ha sido la de explicitar un umbral de coste-utilidad de aceptabilidad a partir del cual una tecnolog&#237;a de mayor coste pueda ser considerada eficiente&#46; En nuestro papel no cabe arrogarnos una competencia que &#250;nicamente puede ser adoptada por el regulador o los decisores sanitarios&#44; y que incluso ellos mismos deber&#225;n determinar si explicitan o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la misma raz&#243;n&#44; no ser&#237;a extraordinario que el regulador o los decisores sanitarios consideraran interesante adoptar ciertos puntos de esta gu&#237;a y modificar otros&#46; Por ejemplo&#44; aunque proponemos adoptar la perspectiva social en los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; el regulador podr&#237;a decidir que el punto de vista que m&#225;s interesa a su labor es el del sistema sanitario o el del sistema sociosanitario en su conjunto&#46; Por ejemplo&#44; en el curso de un proceso de incorporaci&#243;n de una tecnolog&#237;a al SNS&#44; el regulador o el financiador p&#250;blico puede consensuar la elecci&#243;n del comparador muy concreto con la empresa comercializadora&#46; No consideramos que actuaciones de este tipo representen un inconveniente para el objetivo perseguido con esta propuesta&#46; Al contrario&#44; indicar&#237;a que las evaluaciones econ&#243;micas se contemplan como un elemento de racionalidad de inter&#233;s en el proceso de toma de decisiones sanitarias&#44; y que se utilizan con un cometido concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo parece favorecer este paso&#46; En primer lugar&#44; dentro de un contexto europeo&#44; numerosos pa&#237;ses han incorporado en los &#250;ltimos a&#241;os la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como una de las herramientas de uso com&#250;n de apoyo en el proceso de toma de decisiones sanitarias&#46; Las f&#243;rmulas son variadas&#44; desde la creaci&#243;n de unidades de informaci&#243;n para la toma de decisiones centralizadas sobre financiaci&#243;n p&#250;blica y fijaci&#243;n de precios de medicamentos&#44; hasta centros de informaci&#243;n de car&#225;cter local&#44; pasando por agencias dedicadas a la elaboraci&#243;n de gu&#237;as y recomendaciones sobre la adopci&#243;n y la utilizaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; En segundo lugar&#44; los recientes documentos de posici&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el Plan Estrat&#233;gico de Pol&#237;tica Farmac&#233;utica para el SNS publicado en el a&#241;o 2004&#41; y los cambios normativos efectuados &#40;Real Decreto 1030&#47;2006&#44; de 15 de septiembre&#44; por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualizaci&#243;n&#44; y la Orden SCO&#47;3422&#47;2007&#44; de 21 de noviembre&#44; por la que se desarrolla el procedimiento de actualizaci&#243;n de la cartera de servicios comunes del SNS&#41;&#44; apuntan a que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica ha de tener un papel relevante en la valoraci&#243;n de las tecnolog&#237;as sanitarias&#44; aportando informaci&#243;n &#250;til para que las decisiones sobre la adopci&#243;n de &#233;stas sean transparentes y basadas en pruebas cient&#237;ficas&#46; Otras experiencias desarrolladas recientemente en el seno de sociedades cient&#237;ficas y por parte de decisores sanitarios regionales apuntan en la misma direcci&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; y en parte derivado de los aspectos anteriores&#44; hace ya a&#241;os que viene cultiv&#225;ndose un cambio cultural en el medio sanitario&#44; que comienza a impregnar a sus protagonistas&#46; Dicho cambio supone la consideraci&#243;n de que los recursos utilizados en una situaci&#243;n determinada son importantes porque su empleo conlleva un coste de oportunidad inherente&#44; la mejor alternativa a la cual se renuncia&#46; Dicho coste puede ser claramente visible &#40;el tiempo de la consulta de un profesional sanitario a repartir entre un n&#250;mero de pacientes&#41; o menos visible &#40;los impuestos de donde proceden los recursos para el sistema sanitario p&#250;blico&#41;&#44; pero ya ha calado entre los profesionales del sistema sanitario la idea de que no es admisible soportar un coste desmesurado a cambio de ganancias terap&#233;uticas insignificantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en el caso concreto de la utilizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como herramienta de utilidad para el decisor&#44; a&#250;n queda campo por donde avanzar&#46; Un primer elemento a considerar ser&#237;a la formulaci&#243;n de un plan estrat&#233;gico de largo plazo&#44; consensuado por los diferentes actores del sistema y refrendado por los partidos pol&#237;ticos&#44; sobre formaci&#243;n y prioridades de investigaci&#243;n en esta materia&#46; Los profesionales sanitarios que toman decisiones a un nivel de medio o microgesti&#243;n no precisan realizar complicados y largos cursos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; pero s&#237; tener unas nociones b&#225;sicas y saber analizar cr&#237;ticamente la informaci&#243;n que contiene este tipo de estudios&#46; Por otra parte&#44; tanto en el medio p&#250;blico como en el privado se requiere cada vez con mayor intensidad la formaci&#243;n de equipos multidisciplinarios y con elevado grado de especializaci&#243;n que sean capaces de elaborar este tipo de trabajos&#46; En el medio p&#250;blico&#44; ser&#237;a deseable que los responsables de mayor nivel emitieran se&#241;ales adecuadas sobre la estabilidad de dichos equipos y la elaboraci&#243;n de un plan de investigaci&#243;n centrado en el medio y largo plazo&#44; en el cual se primara la calidad de la investigaci&#243;n realizada y su utilidad para los decisores sanitarios&#44; y no tanto la cantidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; ser&#237;a oportuno considerar la creaci&#243;n de una base de datos p&#250;blica sobre costes unitarios de distintos recursos y procedimientos en el medio sociosanitario&#46; Evidentemente&#44; los costes unitarios de un recurso pueden variar de centro a centro&#44; de regi&#243;n a regi&#243;n&#44; pero para realizar estudios comparables entre s&#237;&#44; ser&#237;a razonable adoptar unos patrones de coste comunes&#46; Estas bases de datos han sido publicadas en otros pa&#237;ses y no han suscitado pol&#233;mica por su publicaci&#243;n ni por su utilizaci&#243;n&#46; El mismo comentario es aplicable a la generaci&#243;n y el perfeccionamiento de la informaci&#243;n relativa a los instrumentos y bases de datos sobre calidad de vida relacionada con la salud&#44; y la validaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer elemento de avance consistir&#237;a en favorecer&#44; dentro de los ensayos cl&#237;nicos que se realizan en nuestro pa&#237;s&#44; la recogida de datos sobre la utilizaci&#243;n de recursos sociosanitarios y otro tipo de costes sociales&#46; El coste de dicha medida no ser&#237;a elevado&#44; al menos en la parte que ata&#241;e a los costes sociosanitarios&#44; y los posibles beneficios para todas las partes de recoger sistem&#225;ticamente este tipo de informaci&#243;n ser&#237;an muy elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; los decisores sanitarios pueden ser renuentes a la adopci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as de m&#225;s alto coste&#44; aun siendo razonable la relaci&#243;n entre los recursos empleados y los efectos sobre la salud obtenidos&#44; si no tienen una idea clara de c&#243;mo afectar&#225; a su presupuesto tal decisi&#243;n&#46; Por ello&#44; un cuarto factor a rese&#241;ar ser&#237;a que&#44; aunque no forman parte de los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica en sentido estricto&#44; cuando se solicite se acompa&#241;ar&#225; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de un estudio de impacto presupuestario&#44; entendiendo por tal el estudio de la variaci&#243;n que supondr&#237;a en el presupuesto del financiador o financiadores la introducci&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a en los a&#241;os siguientes a su adopci&#243;n&#46; El horizonte temporal a considerar podr&#237;a ser de 1&#44; 3 y 5 a&#241;os&#44; si bien no existe un est&#225;ndar y lo ideal ser&#237;a que el horizonte se consensuara entre el financiador y los autores del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cerrar este ep&#237;logo&#44; &#250;nicamente quisi&#233;ramos rese&#241;ar que el objetivo que ha perseguido la elaboraci&#243;n de esta gu&#237;a es facilitar el trabajo de los profesionales que se plantean realizar un estudio de EETS&#44; y la labor de aquellos decisores que deben analizar el an&#225;lisis&#44; y la labor de aquellos decisores que deben analizar el contenido de estos estudios recurriendo a una serie de criterios de calidad&#46; Eliminar barreras a la desconfianza mutua y aunar esfuerzos con unas reglas del juego claras supondr&#237;a un beneficio com&#250;n para todas las partes y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; para el ciudadano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El que esta gu&#237;a quede reducida a un conjunto de buenas intenciones o si realmente se dar&#225; de ella un uso pr&#225;ctico en la realizaci&#243;n y revisi&#243;n de los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica escapa a la influencia de sus autores&#46; La respuesta queda en manos del regulador y de los decisores p&#250;blicos y privados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lista de comprobaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; basada en los anteriores encabezamientos o dominios&#44; se propone una lista de comprobaci&#243;n que consiste en 25 cuestiones con cuatro posibles respuestas &#40;s&#237;&#44; no&#44; en parte&#44; no procede&#41;&#46; Como otras listas&#44; su objeto es revisar con una cierta agilidad una evaluaci&#243;n econ&#243;mica de acuerdo con ciertas reglas o principios metodol&#243;gicos&#44; que en este caso se derivan de la propuesta realizada en este documento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta es la continuaci&#243;n de un trabajo coordinado por la Unidad de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias La&#237;n Entralgo de Madrid sobre &#171;Elaboraci&#243;n y validaci&#243;n de instrumentos metodol&#243;gicos para la evaluaci&#243;n de productos de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#187;&#44; financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Su contenido ha sido publicado previamente como informe &#40;L&#243;pez Bastida J&#44; Oliva J&#44; Anto&#241;anzas F&#44; Garc&#237;a-Alt&#233;s A&#44; Gisbert R&#44; Mar J&#44; Puig-Junoy J&#46; Propuesta de gu&#237;a para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica aplicada a las tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Madrid&#58; Plan Nacional para el SNS del MSC&#46; Servicio de Evaluaci&#243;n del Servicio Canario de la Salud&#59; 2008&#46; Informes de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias&#58; SESCS N<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2006&#47;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los participantes&#44; incluyendo tanto a los coordinadores como a los expertos consultados&#44; ha cobrado honorario alguno por su participaci&#243;n en el trabajo&#44; con la salvedad de S&#46; Melany Worbes&#44; que se benefici&#243; de una beca de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coordinadores del estudio desarrollan su actividad principal en centros p&#250;blicos &#40;Servicio Canario de Salud y Universidad de Castilla-La Mancha&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han participado en proyectos de investigaci&#243;n e impartido conferencias y cursos financiados tanto con fondos p&#250;blicos como privados&#46; Ninguno considera que ello afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Anto&#241;anzas declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n de esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Garc&#237;a Alt&#233;s declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Gisbert Gelonch desarrolla su actividad docente en un centro privado&#44; la Universitat de Vic &#40;Fundaci&#243; Universit&#224;ria Balmes&#41;&#44; aunque parte de su financiaci&#243;n sea p&#250;blica &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#59; tambi&#233;n ejerce profesionalmente como economista de la salud en la empresa Oblikue&#44; S&#46;L&#46;&#44; de la cual es socio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Mar declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Puig ha participado en proyectos de investigaci&#243;n e impartido conferencias y cursos financiados tanto con fondos p&#250;blicos como privados&#46; No considera que ello afecte a su contribuci&#243;n a esta 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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta de investigaci&#243;n y objetivos del studio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;El estudio establece claramente su objetivo y la pregunta de investigaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;La evaluaci&#243;n econ&#243;mica se efect&#250;a de modo general y posteriormente&#44; si los datos lo permiten&#44; en subgrupos de poblaci&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; gravedad&#44; niveles de riesgo&#41; en el caso de que haya diferencias relevantes en la efectividad o en los costes entre ellos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perspectiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;La evaluaci&#243;n econ&#243;mica incluye tanto la perspectiva social como la del financiador &#40;Sistema Nacional de Salud&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Se presentan ambas perspectivas de forma separada y diferenciada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Opciones a comparar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Se compara la tecnolog&#237;a con&#44; como m&#237;nimo&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Se justifica claramente la elecci&#243;n de la opci&#243;n a comparar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de evaluaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Se justifica de forma razonable el tipo de an&#225;lisis elegido en relaci&#243;n a la cuesti&#243;n planteada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos de eficacia&#47;efectividad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Se detalla con precisi&#243;n la fuente utilizada para la obtenci&#243;n de datos de eficacia o efectividad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; &#191;Se detallan con precisi&#243;n el dise&#241;o y los m&#233;todos utilizados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;Las medidas de resultados seleccionadas son cl&#237;nicamente relevantes &#40;medida de eficacia&#47;efectividad final&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; &#191;Las escalas sociales de valoraci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud han sido validadas a partir de una muestra representativa de la poblaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Utilizaci&#243;n de recursos y costes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; &#191;Se ajustan los costes recogidos a la perspectiva de an&#225;lisis seleccionada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; &#191;Se han separado y se detallan de forma adecuada las unidades f&#237;sicas de los costes y los datos de costes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Horizonte temporal de los costes y beneficios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; &#191;Es el horizonte temporal considerado el m&#225;s adecuado para captar todos los efectos diferenciales de las tecnolog&#237;as evaluadas sobre la salud y los recursos empleados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; En caso de aplicar t&#233;cnicas de modelaje&#44; &#191;se justifica y es transparente la elecci&#243;n del modelo utilizado&#44; as&#237; como los par&#225;metros y supuestos clave de &#233;ste&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Descuentos para costes y beneficios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46; &#191;Se descuentan los costes y resultados que se producen en el futuro empleando la misma tasa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad e incertidumbre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46; &#191;Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46; &#191;Se justificaron los par&#225;metros clave del estudio y la distribuci&#243;n estad&#237;stica de las variables analizadas en el an&#225;lisis de sensibilidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Equidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46; En caso de incorporar argumentos de justicia social en la evaluaci&#243;n &#40;an&#225;lisis de equidad&#41;&#44; &#191;se presenta este an&#225;lisis de forma disgregada al caso principal y son transparentes los argumentos empleados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transferibilidad de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46; &#191;Permite el informe extraer conclusiones sobre la transferibilidad o extrapolaci&#243;n de sus resultados a otros contextos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presentaci&#243;n de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#46; &#191;Se presentan los resultados mediante un an&#225;lisis incremental &#40;ICER&#41; y a su vez de forma desagregada &#40;costes y resultados de las alternativas&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones del trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46; &#191;Se presentan de manera cr&#237;tica y transparente las limitaciones o puntos d&#233;biles del an&#225;lisis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#46; &#191;Las conclusiones del estudio responden a la pregunta de investigaci&#243;n y se desprenden claramente de los resultados obtenidos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conflictos de intereses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#46; &#191;Se indica qui&#233;n encarga&#44; apoya o financia el estudio&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#46; &#191;Se informa sobre la posible existencia de conflictos de intereses&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias
A proposed guideline for economic evaluation of health technologies
Julio López Bastidaa,b, Juan Olivab,c,
Autor para correspondencia
juan.olivamoreno@uclm.es

Autor para correspondencia.
, Fernando Antoñanzasd, Anna García-Altésb,e, R.. Ramón Gisbertf, Javier Marg, Jaume Puig-Junoyh
a Servicio Canario de Salud, Unidad de Planificación y Evaluación, Santa Cruz de Tenerife, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, España
d Departamento de Economía, Universidad de La Rioja, Logroño, España
e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
f Universidad de Vic y Oblikue, Vic, Barcelona, España
g Hospital Alto Deba, Arasate, Guipúzcoa, España
h Departamentot de Economía y Empresa, Universitat Pompeu Fabra/CRES, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias &#40;EETS&#41; se ha convertido en los &#250;ltimos a&#241;os en Europa en una herramienta de primer orden para los gestores sanitarios en sus estrategias de asignaci&#243;n de recursos sanitarios y de adopci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lejos queda el primer intento fallido del Estado de Oreg&#243;n de establecer prioridades en la asistencia sanitaria en el &#225;mbito comunitario&#44; empleando &#250;nicamente los criterios de eficiencia derivados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Cercanas quedan en cambio sus ense&#241;anzas sobre las limitaciones t&#233;cnicas encontradas en este proceso&#44; pero tambi&#233;n sobre las limitaciones de establecer un mecanismo de priorizaci&#243;n de servicios sanitarios basado exclusivamente en criterios de eficiencia&#46; Los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica deben servir para ayudar a la toma de decisiones y no para reemplazarla&#46; Por lo tanto&#44; no deben utilizarse mec&#225;nicamente&#46; Hay otros elementos&#44; como la justicia&#44; la equidad&#44; el acceso o la libertad de elecci&#243;n&#44; que deben tenerse en consideraci&#243;n en el proceso de toma de decisiones&#46; Utilizados correctamente&#44; en cambio&#44; pueden aportar una informaci&#243;n primordial en dicho proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s &#233;xito tuvieron las propuestas de Australia y de la provincia de Ontario &#40;Canad&#225;&#41;&#44; cuando en 1993 y 1994&#44; respectivamente&#44; condicionaron la financiaci&#243;n p&#250;blica de los medicamentos y ligaron la negociaci&#243;n de los precios de &#233;stos a la relaci&#243;n incremental entre su coste y su efectividad&#46; Con posterioridad&#44; otras tecnolog&#237;as sanitarias tuvieron que superar este filtro o barrera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; aunque algunas agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as vienen funcionando habitualmente desde los a&#241;os 1990&#44; la experiencia del National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; ha supuesto un antes y un despu&#233;s en el papel y la influencia de este tipo de agencias en el proceso de toma de decisiones&#46; Los responsables sanitarios europeos tienen el deber de poner a disposici&#243;n de sus ciudadanos aquellos avances tecnol&#243;gicos que ayuden a mejorar su esperanza y calidad de vida&#44; e invertir recursos en prevenir problemas de salud&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se tiene consciencia de que estas mejoras suelen implicar un mayor gasto sanitario&#44; y de que su adopci&#243;n indiscriminada implicar&#237;a un serio riesgo para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios p&#250;blicos&#46; El debate y el cambio cultural que ha supuesto la existencia y el trabajo desempe&#241;ado por el NICE en estos a&#241;os&#44; sin duda ha contribuido a modificar la visi&#243;n sobre las responsabilidades de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as y a subrayar las potenciales ventajas de contar con sus recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento necesario para la utilizaci&#243;n de estas herramientas es que los agentes que realizan las evaluaciones econ&#243;micas cuenten con unas reglas m&#237;nimas del juego&#46; Dado que la EETS es un &#225;rea pluridisciplinaria incipiente de conocimiento cient&#237;fico&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han ido apareciendo continuamente nuevos conceptos de inter&#233;s ligados a ella&#44; y se han producido notables avances metodol&#243;gicos&#44; exportables a otras &#225;reas de la econom&#237;a y de la investigaci&#243;n en servicios de salud&#46; Ello no impide que sea necesaria una estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos empleados si se quiere contar con una cierta homogeneidad en la realizaci&#243;n de estos an&#225;lisis&#44; en su interpretaci&#243;n y en la utilidad que aporten a los gestores sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a fue uno de los pa&#237;ses pioneros en realizar propuestas de estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica aplicable a estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; En la d&#233;cada de 1990&#44; la Direcci&#243;n General de Aseguramiento y Planificaci&#243;n Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; y la Direcci&#243;n General de Farmacia y Productos Sanitarios&#44; encargaron a un equipo de trabajo coordinado por Joan Rovira &#40;Universidad de Barcelona&#41; y Fernando Anto&#241;anzas &#40;Universidad de La Rioja&#41; la elaboraci&#243;n de informes para el establecimiento de una metodolog&#237;a est&#225;ndar para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as y programas sanitarios&#44; incluyendo medicamentos&#46; No obstante&#44; la falta de una decisi&#243;n administrativa y de un apoyo de los gestores sanitarios a este tipo de herramientas hizo que las propuestas cayeran en desuso&#46; En un contexto global&#44; con el respaldo inicial de australianos y canadienses&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os muchos pa&#237;ses europeos &#40;Reino Unido&#44; Suecia&#44; Holanda&#44; Alemania&#44; Hungr&#237;a&#44; Portugal&#44; Finlandia&#8230;&#41; han aceptado la informaci&#243;n proveniente de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como un elemento de utilidad para la asignaci&#243;n racional de los recursos sanitarios disponibles&#46; En este contexto&#44; Espa&#241;a es uno de los pocos pa&#237;ses europeos que a&#250;n no da se&#241;ales claras de su orientaci&#243;n en esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; ser&#225; cada vez m&#225;s habitual que las nuevas tecnolog&#237;as sanitarias financiadas por el Sistema Nacional de Salud deban aportar una adecuada evidencia de su valor econ&#243;mico&#44; comparando lo que cuestan con lo que aportan en relaci&#243;n con otras tecnolog&#237;as alternativas&#46; Un elemento clave que determina la utilizaci&#243;n de estas herramientas es la adopci&#243;n de una serie de reglas claras y consensuadas por parte de los agentes del sistema sobre las cuestiones t&#233;cnicas o metodol&#243;gicas que deben respetar los estudios de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Por este motivo&#44; las presentes recomendaciones orientan sobre c&#243;mo realizar estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de alta calidad y las circunstancias en que ciertos tipos de estudios son m&#225;s apropiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias La&#237;n Entralgo de Madrid &#40;UETS&#41; encarg&#243; la elaboraci&#243;n de un instrumento para determinar la calidad de los an&#225;lisis econ&#243;micos en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Este encargo forma parte de un proyecto m&#225;s amplio de estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Los coordinadores de este apartado &#40;Julio L&#243;pez-Bastida y Juan Oliva&#41; insistieron en la necesidad de dar forma a una gu&#237;a que diera soporte y apoyo al citado instrumento&#46; El resultado es esta gu&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue realizar una propuesta de gu&#237;a para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; que pueda emplearse como gu&#237;a para la elaboraci&#243;n de este tipo de trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tecnolog&#237;a sanitaria se entiende cualquier m&#233;todo utilizado para promocionar la salud&#44; prevenir&#44; diagnosticar y tratar enfermedades&#44; o mejorar la rehabilitaci&#243;n o los cuidados sanitarios a largo plazo&#46; En este contexto&#44; el t&#233;rmino &#171;tecnolog&#237;a&#187; no se refiere &#250;nicamente a nuevos medicamentos o a dispositivos sanitarios sofisticados&#44; sino que incluye adem&#225;s intervenciones de salud p&#250;blica&#44; organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#44; programas de cribado y servicios sanitarios o medidas que tengan un posible impacto sobre la salud de las poblaciones o de grupos concretos de personas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Destinatarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales destinatarios son las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; las empresas comercializadoras de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; los responsables sanitarios de macro &#40;Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; consejer&#237;as de salud de las comunidades aut&#243;nomas&#41;&#44; media &#40;gerentes de &#225;rea&#44; de hospital&#44; centros de informaci&#243;n de medicamentos y agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; etc&#46;&#41; y microgesti&#243;n &#40;comisiones de farmacia hospitalaria y terap&#233;utica de los hospitales&#44; equipos de atenci&#243;n primaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; los responsables de empresas aseguradoras privadas&#44; los pacientes y los ciudadanos&#44; en general&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo de elaboraci&#243;n de la gu&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento&#44; la UETS design&#243; dos coordinadores&#44; Julio L&#243;pez Bastida &#40;Servicio de Evaluaci&#243;n y Planificaci&#243;n&#44; Direcci&#243;n del Servicio Canario de la Salud&#41; y Juan Oliva &#40;Universidad de Castilla-La Mancha&#41;&#44; para el desarrollo del instrumento se&#241;alado&#46; Estos coordinadores seleccionaron un grupo de cinco expertos con demostrada experiencia nacional e internacional en EETS&#46; En todos los casos aceptaron participar de manera desinteresada en la elaboraci&#243;n de la propuesta&#46; Los cinco expertos fueron&#58; Fernando Anto&#241;anzas &#40;Universidad de La Rioja&#41;&#44; Ram&#243;n Gisbert &#40;Universidad de Vic&#41;&#44; Anna Garc&#237;a-Alt&#233;s &#40;Agencia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#41;&#44; Javier Mar &#40;Hospital de Alto Deba&#41; y Jaume Puig-Junoy &#40;Universitat Pompeu Fabra&#47;CRES&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sido consciente en todo momento de que en el medio espa&#241;ol existen muchos otros profesionales con m&#233;ritos m&#225;s que sobrados para integrar un grupo de expertos en materia de EETS&#46; No obstante&#44; fue opini&#243;n de los coordinadores que para optimizar el grado de operatividad del grupo&#44; en esta fase inicial&#44; el n&#250;mero de expertos que lo integrara deb&#237;a ser reducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de partida la &#171;propuesta de estandarizaci&#243;n de algunos aspectos metodol&#243;gicos de los an&#225;lisis de coste-efectividad y coste-utilidad en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as y programas sanitarios&#187; coordinada por los profesores Rovira y Anto&#241;anzas en el a&#241;o 1993&#44; se revisaron las gu&#237;as oficiales de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias de Alemania&#44; Australia&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a&#44; Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Francia&#44; Holanda&#44; Hungr&#237;a&#44; Inglaterra y Gales&#44; Irlanda&#44; Italia&#44; Noruega&#44; Polonia&#44; Suecia y Suiza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46; Asimismo&#44; se revisaron los trabajos metodol&#243;gicos m&#225;s recientes de inter&#233;s sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;107</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la constataci&#243;n del elevado n&#250;mero de gu&#237;as de estandarizaci&#243;n de EETS realizadas en distintos pa&#237;ses&#44; y observando en ellas un alto grado de coincidencia en la mayor&#237;a de las cuestiones clave&#44; el equipo de trabajo propuso la revisi&#243;n en profundidad de un grupo seleccionado de gu&#237;as&#46; Para la elecci&#243;n se tuvo en cuenta su calidad y la influencia de la EETS del pa&#237;s&#44; tanto interna &#40;influencia en la toma de decisiones&#41; como internacional &#40;referencia a la gu&#237;a o a la actividad del pa&#237;s en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#41;&#46; As&#237; pues&#44; el punto de partida fue la toma en consideraci&#243;n de las principales gu&#237;as internacionales&#44; incluyendo la anterior propuesta espa&#241;ola&#46; As&#237;&#44; se consideraron las gu&#237;as de Australia&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a&#44; Holanda&#44; Inglaterra y Gales&#44; y Suecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo&#44; el grupo de expertos aport&#243; su opini&#243;n sobre puntos clave que deb&#237;an introducirse y discutirse expl&#237;citamente en la propuesta de gu&#237;a &#40;perspectiva&#44; comparador&#44; fuentes de informaci&#243;n&#44; tasas de descuento&#44; tipo de an&#225;lisis recomendado&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos intercambios de informaci&#243;n por v&#237;a electr&#243;nica se complementaron con una reuni&#243;n en el Ministerio de Sanidad y Consumo para revisar las respuestas aportadas&#44; el estado del trabajo y avanzar en un borrador de discusi&#243;n preliminar&#46; Posteriormente tuvo lugar una reuni&#243;n con expertos de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias espa&#241;olas&#44; que revisaron el manuscrito inicial&#44; aportaron ideas para matizar parte de su contenido y organizaci&#243;n&#44; y realizaron propuestas de cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n del segundo borrador preliminar&#44; &#233;ste se difundi&#243; para recabar opiniones de distintos agentes del sistema que enriquecieran la gu&#237;a&#46; Las respuestas fueron organizadas por los coordinadores y discutidas con el grupo de expertos para incorporar e integrar algunas de ellas en el texto final del documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de subrayar la importancia de este proceso&#44; puesto que se considera que el &#233;xito o el fracaso de la propuesta depende de tres condicionantes fundamentales&#46; Primero&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">transparencia del proceso</span>&#44; la cual queda reflejada en el planteamiento claro del objetivo&#44; los destinatarios&#44; los agentes interesados y el planteamiento&#46; Ello no implica que el proceso no est&#233; imbricado de ciertas dosis de discrecionalidad&#46; Discrecional puede ser la elecci&#243;n de los coordinadores entre un amplio n&#250;mero de posibles candidatos con m&#225;s experiencia y mejores curr&#237;culos que los seleccionados&#46; Discrecional puede ser la elecci&#243;n de los profesionales integrantes del grupo de expertos entre un amplio n&#250;mero de candidatos&#46; Sin embargo&#44; los pasos de elaboraci&#243;n de la propuesta siempre han sido claros&#46; En un primer momento&#44; para la instituci&#243;n que encarg&#243; el trabajo &#40;instrumento de calidad&#41; y para el financiador se fue transparente en el objetivo buscado y en el procedimiento&#46; En segundo lugar&#44; una vez alcanzado un texto preliminar&#44; se difundi&#243; con objeto de conocer la opini&#243;n de otros expertos&#46; Y ello nos lleva al siguiente punto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; la gu&#237;a debe buscar que sea reconocida por su <span class="elsevierStyleItalic">legitimidad</span>&#44; en un doble sentido&#46; Primero&#44; legitimidad desde las instancias donde se encarga su elaboraci&#243;n&#58; agentes p&#250;blicos que buscan incorporar tecnolog&#237;as sanitarias innovadoras que cubran las necesidades de la poblaci&#243;n que tienen a su cargo&#44; pero que deben hacerlo bas&#225;ndose en criterios de racionalidad a la hora de asignar sus recursos&#46; Segundo&#44; legitimidad en el sentido de contar con la experiencia y la opini&#243;n de un alto n&#250;mero de expertos para que enriquecieran el contenido de la propuesta&#46; Dichos expertos fueron seleccionados de &#225;mbitos diversos &#40;centros sanitarios&#44; universidades&#44; fundaciones&#44; consultor&#237;as&#44; centros p&#250;blicos y privados de investigaci&#243;n&#44; y empresas farmac&#233;uticas y comercializadores de tecnolog&#237;as sanitarias&#41;&#46; Es decir&#44; tras la elaboraci&#243;n del borrador preliminar&#44; &#233;ste se difundi&#243; en busca de la opini&#243;n de los expertos de las propias agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; pero tambi&#233;n de otros &#225;mbitos&#46; Una vez recabadas sus opiniones&#44; los coordinadores y el grupo de cinco expertos discutieron sobre todas las aportaciones y valoraron su inclusi&#243;n&#46; Sin duda&#44; como tarea pendiente para un futuro queda la b&#250;squeda de un sistema que alcance el grado m&#225;ximo de consenso sobre el contenido de la propuesta de gu&#237;a por parte de los agentes que se beneficien y expertos que elaboren este tipo de an&#225;lisis&#46; En este caso&#44; los plazos y los medios disponibles no han permitido ir m&#225;s all&#225; del planteamiento se&#241;alado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las anteriores condiciones son necesarias pero no suficientes&#46; Sin el <span class="elsevierStyleItalic">apoyo institucional</span> expl&#237;cito de las autoridades sanitarias&#44; la tercera condici&#243;n&#44; y la aceptaci&#243;n y la aplicaci&#243;n habitual de esta propuesta&#44; su uso ser&#225; muy limitado y no habr&#225; alcanzado a cubrir su objetivo principal&#46; Ello&#44; sin embargo&#44; escapa al objeto de este trabajo y a las posibilidades y deseos de todas las personas que han colaborado en su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta de recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones aparecen bajo 17 encabezamientos o dominios&#46; En cada caso se indican los requisitos &#40;en cursiva&#41; que se recomienda que cumplan las EETS&#46; A continuaci&#243;n se ofrece un comentario&#44; en el cual se justifican y discuten las propuestas en relaci&#243;n con otras opciones posibles&#46; Se anexa al final del informe un listado de comprobaci&#243;n para valorar las EETS&#46; Los encabezamientos o dominios son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcance y objetivos de un an&#225;lisis econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perspectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones a comparar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;96&#8211;99</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55&#44;100&#8211;104</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de eficacia&#47;efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;97&#44;98&#44;105</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida y evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;61&#8211;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de recursos y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;61&#8211;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horizonte temporal de los costes y beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;67&#8211;83</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descuentos para costes y beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variabilidad e incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;68&#8211;83</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transferibilidad de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;84&#8211;92</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;25&#8211;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de intereses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien estas recomendaciones son el resultado de amplias consultas&#44; llevadas a cabo siguiendo un laborioso proceso&#44; distan de ser perfectas&#46; Creemos&#44; sin embargo&#44; que contribuyen de forma importante al desarrollo y al uso apropiado de la EETS&#46; Alentamos a los analistas para que las consideren en los estudios que realicen&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alcance y objetivos de un an&#225;lisis econ&#243;mico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda establecer claramente el objetivo y la pregunta de investigaci&#243;n a la que trata de responder el estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se efect&#250;e de modo general&#44; y se recomienda definir de forma clara y precisa la poblaci&#243;n objeto de estudio&#46; A continuaci&#243;n&#44; si los datos lo permiten&#44; habr&#237;a que comprobar si las diferencias de la poblaci&#243;n en cuanto a edad&#44; sexo o g&#233;nero&#44; grado de severidad y niveles de riesgo&#44; conllevan diferencias relevantes en la efectividad o en los costes&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso a la hora de hacer una evaluaci&#243;n econ&#243;mica es definir con claridad el problema cl&#237;nico &#40;condici&#243;n cl&#237;nica a la cual se refiere la evaluaci&#243;n&#41; o cuesti&#243;n que se plantea&#46; Este punto pude parecer obvio&#44; pero es de gran importancia puesto que va a condicionar el estudio posterior&#46; En este sentido&#44; la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica puede plantearse simult&#225;neamente a la evaluaci&#243;n de la eficacia o la efectividad y la seguridad de una intervenci&#243;n frente a sus alternativas&#44; o posteriormente&#46; En este segundo caso&#44; s&#243;lo tendr&#237;a sentido realizar la evaluaci&#243;n econ&#243;mica cuando se haya generado informaci&#243;n suficiente sobre el balance entre el beneficio y el riesgo de una determinada tecnolog&#237;a o intervenci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con otras tecnolog&#237;as alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n econ&#243;mica ha de ser relevante para los decisores a los que se orienta&#46; Se ha de considerar que las Evaluaciones Econ&#243;micas de Tecnolog&#237;as Sanitarias &#40;EETS&#41; se dirigen principalmente a las autoridades p&#250;blicas con el objetivo de facilitarles la toma de decisiones&#46; La audiencia principal de muchos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica son los organismos encargados de realizar trabajos y recomendaciones en el &#225;rea de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Ello incluye a las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; La propuesta puede ser de inter&#233;s para aquellas instancias e instituciones que desempe&#241;an un papel relevante en la toma de decisiones&#44; como son el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; las Consejer&#237;as Regionales de Sanidad y las aseguradoras privadas&#46; Existe una audiencia adicional compuesta por pacientes&#44; profesionales sanitarios&#44; proveedores p&#250;blicos y privados&#44; investigadores y la sociedad en general&#46; Finalmente&#44; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica deber&#237;a ser del inter&#233;s de las empresas comercializadoras de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; dado que su cumplimiento puede facilitar su labor para la solicitud de inclusi&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a &#40;medicamento&#44; dispositivo&#44; prueba diagn&#243;stica&#44; etc&#46;&#41; en la cartera de servicios sanitarios financiados p&#250;blicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de plantearse una EETS&#44; puede ser de gran ayuda clarificar qui&#233;n es el principal destinatario del estudio&#44; puesto que los aspectos formales de &#233;ste y la presentaci&#243;n de su metodolog&#237;a y resultados pueden adaptarse en funci&#243;n del receptor del trabajo&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la poblaci&#243;n objetivo sea especificada claramente&#44; y que el estudio se refiera a una muestra significativa de la poblaci&#243;n definida&#46; La pregunta de investigaci&#243;n debe definir claramente la poblaci&#243;n de estudio &#40;sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas&#44; las comorbilidades o factores de riesgo&#44; el entorno asistencial&#44; la ubicaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; las &#171;tasas usuales de adherencia&#187; o patrones t&#237;picos de tratamiento&#44; as&#237; como niveles de riesgo dentro de una misma condici&#243;n cl&#237;nica&#41;&#59; la intervenci&#243;n a evaluar y las intervenciones de comparaci&#243;n &#40;en caso de que proceda&#41;&#44; y los resultados de inter&#233;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis de subgrupos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por varios motivos&#44; generalmente existen diferencias importantes entre las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n sobre la cual se eval&#250;a la eficacia o efectividad de una tecnolog&#237;a sanitaria y los costes de su implementaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n real sobre la cual se aplicar&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n&#44; se recomienda que se realice un an&#225;lisis estratificado en subgrupos de poblaci&#243;n homog&#233;neos&#44; siempre que existan datos suficientes&#46; Para ello ser&#237;a necesario disponer de los datos espec&#237;ficos de dichos subgrupos y una muestra suficiente para poder realizar las pruebas estad&#237;sticas apropiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en caso de que se detecte un uso inapropiado o sub&#243;ptimo de la intervenci&#243;n se deber&#237;a realizar un an&#225;lisis de sensibilidad que tenga en cuenta estos factores&#46; Esto puede suceder si se emplea la tecnolog&#237;a en un grupo externo a la poblaci&#243;n objetivo&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el empleo de una tecnolog&#237;a sanitaria no se realiza &#250;nicamente en el tipo de paciente para el cual estar&#237;a estrictamente indicada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplean terapias de segunda l&#237;nea en lugar de las de primera elecci&#243;n &#40;o primera l&#237;nea&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el uso de tecnolog&#237;as a&#250;n no aprobadas o no generalizadas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introduciendo cambios en el estado de financiaci&#243;n en previsi&#243;n de cambios del entorno&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectiva</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la adopci&#243;n del punto de vista social&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que la perspectiva del financiador &#40;Sistema Nacional de Salud&#41; se refleje en el an&#225;lisis&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que ambas perspectivas&#44; social y financiador&#44; se presenten de manera separada y diferenciada&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva social es aquella que recoge todos los resultados relevantes desde la perspectiva de la sociedad&#59; por tanto&#44; todos los beneficios resultantes de la aplicaci&#243;n de una intervenci&#243;n &#40;frente a sus alternativas&#41; y los costes asociados a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda emplear como perspectiva preferente la de la sociedad&#46; &#201;sta ser&#237;a la perspectiva m&#225;s general y la que mayor informaci&#243;n aporta sobre la importancia relativa y absoluta de una enfermedad&#46; Por tanto&#44; deber&#237;a ser la de mayor ayuda para la correcta priorizaci&#243;n de los recursos sanitarios y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la perspectiva del financiador se refiere a todos los beneficios terap&#233;uticos resultantes de la aplicaci&#243;n de una intervenci&#243;n &#40;frente a sus alternativas&#41; y los costes en que incurre el SNS al facilitar el acceso o la implementaci&#243;n de la tecnolog&#237;a analizada&#46; En ciertas enfermedades discapacitantes de car&#225;cter cr&#243;nico puede ser razonable considerar la perspectiva conjunta del SNS y del Sistema para la Autonom&#237;a y Atenci&#243;n a la Dependencia &#40;SAAD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los resultados se presenten de manera gradual&#46; Esto es&#44; aunque la perspectiva recomendada es la social&#44; adicionalmente se debe considerar la perspectiva del financiador&#44; dado que &#233;ste es uno de los principales destinatarios de los an&#225;lisis de EETS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar &#250;nicamente la perspectiva del financiador se deber&#225; justificar que los costes sociales &#40;fundamentalmente los costes de cuidados informales y las p&#233;rdidas de productividad laboral&#41; no tienen un peso relevante o no se disponede informaci&#243;n fiable sobre ellos&#44; declarando las fuentes consultadas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones a comparar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda comparar la tecnolog&#237;a analizada con&#44; como m&#237;nimo&#44; la practica cl&#237;nica habitual&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda justificar la elecci&#243;n de la tecnolog&#237;a para la comparaci&#243;n&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del comparador es un punto crucial para el an&#225;lisis y uno de los determinantes clave de la raz&#243;n coste-efectividad incremental obtenida&#46; Aunque evidente&#44; se debe subrayar que un an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica es un procedimiento comparativo&#46; Es decir&#44; no se eval&#250;a la bondad de una tecnolog&#237;a o intervenci&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; sino en comparaci&#243;n con otra tecnolog&#237;a o curso de acci&#243;n alternativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la relevancia del estudio para los decisores depende en buena medida del comparador o comparadores seleccionados&#46; Como norma habitual&#44; la tecnolog&#237;a de comparaci&#243;n deber&#225; ser la utilizada en la pr&#225;ctica habitual&#44; esto es&#44; la m&#225;s com&#250;nmente utilizada en el mayor n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la comparaci&#243;n con la pr&#225;ctica habitual puede no ser la &#250;nica posibilidad&#46; Idealmente&#44; la tecnolog&#237;a deber&#237;a ser evaluada en comparaci&#243;n con todas las alternativas disponibles&#44; si bien a efectos pr&#225;cticos ello puede suponer un trabajo ingente y complicar enormemente la evaluaci&#243;n en t&#233;rminos de recursos y tiempo empleado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comparador debe ser la alternativa que ser&#237;a reemplazada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; total o parcialmente&#44; si la nueva tecnolog&#237;a se adoptase&#46; Razonablemente&#44; ello supondr&#225; el empleo de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual como comparador para la cuesti&#243;n que ocupa el estudio&#46; Ha de tenerse en cuenta que la definici&#243;n de &#171;pr&#225;ctica habitual&#187; puede no ser sencilla&#44; toda vez que puede no existir una &#250;nica intervenci&#243;n o tratamiento &#250;nico&#44; sino que est&#233; extendido el uso alternativo &#40;o combinado&#41; de varios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber casos particulares&#44; como por ejemplo la situaci&#243;n en que exista una tecnolog&#237;a disponible desde relativamente hace poco tiempo&#44; que a&#250;n no se ha convertido en la pr&#225;ctica habitual&#44; pero que ser&#237;a una candidata a hacerlo a medio plazo&#46; En tal situaci&#243;n&#44; &#233;sta podr&#237;a ser el comparador adecuado para una nueva tecnolog&#237;a que accede al mercado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que una tecnolog&#237;a est&#233; considerada como el patr&#243;n oro&#44; deber&#237;a ser uno de los comparadores a incluir&#46; Asimismo&#44; se puede usar la opci&#243;n &#171;no hacer nada-no intervenci&#243;n&#187; como alternativa posible&#44; siempre que exista una justificaci&#243;n clara para ello&#46; Adicionalmente&#44; puede ser de gran utilidad para el decisor que se incluya en un an&#225;lisis paralelo la alternativa de menor coste utilizada para una misma indicaci&#243;n&#44; si bien la consideraci&#243;n de esta alternativa deber&#237;a partir del propio decisor&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de evaluaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En principio&#44; las cuatro modalidades de an&#225;lisis &#40;an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes&#44; an&#225;lisis de coste-efectividad&#44; an&#225;lisis de coste-utilidad y an&#225;lisis de coste-beneficio&#41; son t&#233;cnicas aceptables de cara a una EETS&#46; No obstante&#44; se debe justificar claramente el tipo de evaluaci&#243;n elegido en relaci&#243;n con la cuesti&#243;n planteada&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda aplicar el an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes cuando existe evidencia de que los efectos sobre la salud y sobre el bienestar entre las tecnolog&#237;as examinadas son id&#233;nticos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad cuando exista una medida de efectividad cl&#237;nicamente relevante &#40;mejora de la salud y del bienestar&#41; y no se disponga de informaci&#243;n suficiente para realizar un an&#225;lisis de coste-utilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que el an&#225;lisis de coste-utilidad sea la modalidad adoptada si la prolongaci&#243;n o mejora de la esperanza de vida ajustada por calidad de las intervenciones &#40;fruto de una mejora en la esperanza&#44; en la calidad de vida relacionada con la salud o en ambas&#41; es el resultado m&#225;s relevante para el decisor&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pese a su menor empleo en el campo sanitario&#44; el an&#225;lisis de coste-beneficio es una modalidad de an&#225;lisis v&#225;lida&#46; En esta modalidad se requiere una valoraci&#243;n monetaria de los efectos sobre la salud de las tecnolog&#237;as evaluadas&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;6&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las distintas formas de medici&#243;n de los efectos sobre la salud y&#44; por lo tanto&#44; los tipos de an&#225;lisis&#44; no deben considerarse como opciones excluyentes sino como formas complementarias de presentar los resultados de un mismo estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modalidades de evaluaci&#243;n econ&#243;mica pueden resumirse en dos tipos de t&#233;cnicas&#58; an&#225;lisis en que la medida de efecto viene recogida en unidades monetarias &#40;ACB&#41; y an&#225;lisis en que la medida de efecto viene recogida en unidades no monetarias&#44; donde el an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes &#40;AMC&#41; ser&#237;a un caso especial de an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41;&#44; y donde se puede discutir si el an&#225;lisis de coste-utilidad &#40;ACU&#41; es un caso especial o no del ACE&#46; No obstante&#44; dado que tradicionalmente se ha distinguido entre estas cuatro modalidades&#44; se indican de manera separada&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes &#40;AMC&#41;&#58; debe utilizarse &#250;nicamente en el caso de que se demuestre que las alternativas son equivalentes en t&#233;rminos terap&#233;uticos&#46; Se habr&#225; de justificar adecuadamente la equivalencia terap&#233;utica&#44; as&#237; como que la medida de resultado empleada es la v&#225;lida y aceptada cient&#237;ficamente&#46; En caso de que existan varias alternativas de resultado cl&#237;nicamente relevantes&#44; el an&#225;lisis deber&#225; realizarse utilizando dichas medidas alternativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41;&#58; este tipo de an&#225;lisis se caracteriza por emplear en la medida de resultado una variable de efectividad cl&#237;nica&#46; Presenta como principal ventaja que la medida de resultado puede ser la empleada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Por tanto&#44; la informaci&#243;n aportada puede comprenderse m&#225;s f&#225;cilmente por los profesionales sanitarios destinatarios del an&#225;lisis&#46; En principio&#44; se recomienda que la variable empleada sea una variable de medida directa de resultado final &#40;por ejemplo&#44; a&#241;os de vida ganados&#41;&#46; No obstante&#44; cuando ello no sea posible&#44; se podr&#225;n emplear variables de medida intermedia&#44; siempre y cuando se haya demostrado cient&#237;ficamente su relaci&#243;n directa con una medida de resultado final&#46; En caso de que existan varias alternativas de resultado cl&#237;nicamente relevantes&#44; el an&#225;lisis deber&#225; realizarse utilizando dichas medidas alternativas&#46; Cuando los datos que sustenten el an&#225;lisis provengan de un ensayo cl&#237;nico&#44; se recomienda que una de las variables de resultado que se incluya en el an&#225;lisis sea la medida de resultado principal del ensayo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primary end-point&#41;</span> o del estudio observacional&#44; con independencia de que tambi&#233;n se puedan emplear otros resultados relevantes incluidos en el ensayo o estudio&#46; Tanto en el ACU como en el ACE&#44; los resultados deben expresarse mediante la raz&#243;n de coste-efectividad o coste-utilidad incremental&#46; El motivo es que las EETS son ejercicios en que se comparan varias opciones&#46; Por tanto&#44; la informaci&#243;n verdaderamente relevante no la aportan las razones de coste-efectividad medias de cada una de ellas sino la raz&#243;n incremental&#44; en la cual analizamos los costes y los efectos sobre la salud en t&#233;rminos comparativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-utilidad &#40;ACU&#41;&#58; este tipo de an&#225;lisis se caracteriza por emplear una medida de resultado que a&#250;na cantidad y calidad de vida&#46; Se recomienda utilizar como medida de resultado los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante el punto dedicado a medidas de resultados&#41;&#46; Asimismo&#44; siempre que se disponga de la informaci&#243;n requerida&#44; se recomienda que el tipo de an&#225;lisis empleado&#44; o uno de ellos al menos&#44; sea el ACU&#44; puesto que permite a los decisores hacer comparaciones m&#225;s amplias a la hora de asignar los recursos entre diferentes tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de coste-beneficio &#40;ACB&#41;&#58; en este tipo de an&#225;lisis se valoran tanto los costes como los resultados en unidades monetarias&#46; En principio&#44; este m&#233;todo es tan v&#225;lido como los anteriores para realizar una evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; si bien se ha de ser consciente de que entra&#241;a una mayor dificultad al requerir una valoraci&#243;n monetaria apropiada de los efectos sobre la salud de las intervenciones evaluadas&#46; Su empleo puede estar especialmente indicado en aquellas intervenciones en que la utilidad generada a lo largo del proceso &#40;reducci&#243;n de la ansiedad o incertidumbre&#44; comodidad para el usuario&#41; fuera un elemento relevante&#44; o bien cuando pudiera haber efectos externos &#40;vacunaciones&#44; prevenci&#243;n de enfermedades infectocontagiosas&#8230;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos podr&#237;a considerarse la posibilidad de realizar el an&#225;lisis utilizando m&#225;s de un tipo de an&#225;lisis si las diferentes herramientas revelan informaci&#243;n complementaria entre s&#237;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de eficacia&#47;efectividad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los resultados pueden obtenerse en condiciones ideales &#40;eficacia&#41; o en condiciones reales &#40;efectividad&#41;&#46; Se recomienda que se acepten&#44; en principio&#44; tanto las fuentes de eficacia como las de efectividad&#44; y en caso de ser posible que se utilicen ambas&#44; puesto que la informaci&#243;n que aportan es complementaria&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Si los resultados se basan en un estudio de eficacia&#44; se recomienda que se expongan con un alto grado de precisi&#243;n los detalles del dise&#241;o y los resultados de ese estudio &#40;selecci&#243;n de poblaci&#243;n del estudio&#44; criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n&#44; m&#233;todo de asignaci&#243;n en el grupo de estudio y control&#44; si se analiza por intenci&#243;n de tratar o cohorte evaluable&#44; tama&#241;o del efecto con intervalos de confianza&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Si los resultados se basan en varios estudios de eficacia&#44; se recomienda que se expongan con un alto grado de precisi&#243;n el m&#233;todo de s&#237;ntesis o el metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos de evidencia &#40;estrategias de b&#250;squedas&#44; criterios para la inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n de estudios&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando no se disponga de datos de efectividad&#44; se recomienda emplear t&#233;cnicas de modelizaci&#243;n adecuadas y se recomienda que se exponga con alto grado de precisi&#243;n la construcci&#243;n del modelo&#44; las variables y los valores utilizados&#44; y las asunciones necesarias&#46; Todas las hip&#243;tesis empleadas en estas extrapolaciones deben ser expl&#237;citamente formuladas y verificadas minuciosamente mediante el an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de que existan estudios de postimplantaci&#243;n donde se expresen los resultados de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y con pacientes reales &#40;efectividad&#41;&#44; se recomienda subrayar las diferencias encontradas entre los resultados basados en datos de efectividad y los de eficacia&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;6&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando existieran indicios suficientes o se hubiera comprobado en la pr&#225;ctica habitual la existencia de una brecha significativa entre los resultados basados en datos de efectividad y los de eficacia&#44; se recomienda repetir el an&#225;lisis con los datos m&#225;s actualizados disponibles&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en evaluaci&#243;n econ&#243;mica se habla habitualmente de la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; en realidad&#44; en la mayor&#237;a de los estudios se parte de informaci&#243;n basada en ensayos cl&#237;nicos y&#44; por tanto&#44; de resultados de eficacia&#46; Es &#250;til diferenciar ambos conceptos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">eficacia</span> se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicaci&#243;n de la tecnolog&#237;a sanitaria en condiciones ideales&#44; es decir&#44; bajo circunstancias controladas&#44; principalmente en el contexto de ensayos aleatorizados controlados&#44; en los cuales se administra la tecnolog&#237;a siguiendo un protocolo estricto en manos de personal cl&#237;nico-investigador&#44; y los pacientes normalmente han sido seleccionados de acuerdo con unos criterios restrictivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">efectividad</span> se refiere a los resultados obtenidos mediante la aplicaci&#243;n de la tecnolog&#237;a en condiciones reales&#58; por diferentes proveedores y aplicada a un grupo heterog&#233;neo de pacientes menos informados&#44; con menor adherencia al tratamiento&#44; con un diagn&#243;stico no siempre correcto y sujetos a comorbilidad y tratamientos no incluidos en el ensayo original&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los decisores desean tener informaci&#243;n sobre el impacto real que la intervenci&#243;n va a tener sobre los pacientes tratados en la pr&#225;ctica diaria &#40;efectividad&#41;&#44; hay que tener en cuenta dos detalles&#46; El primero ser&#237;a que en el momento en que se suele encargar la realizaci&#243;n de un estudio de EETS puede no haber datos sobre efectividad&#44; bien porque se est&#225; decidiendo sobre la idoneidad de incorporar a los servicios sanitarios la tecnolog&#237;a evaluada&#44; bien porque se ha incorporado tan recientemente que a&#250;n no se han generado estudios de calidad al respecto&#46; &#201;ste es un factor com&#250;n al que deben enfrentarse tanto los autores del estudio como los decisores&#44; y que debe tenerse en gran consideraci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados nos ofrecer&#225;n datos basados en la eficacia&#44; esto es&#44; bajo circunstancias controladas&#46; Sin embargo&#44; si el ensayo es de calidad&#44; la validez interna del experimento ser&#225; mayor que la resultante de un estudio en la pr&#225;ctica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se debe tener en cuenta que los estudios de eficacia y de efectividad no son sustitutivos entre s&#237;&#44; sino complementarios&#46; En el momento de incorporar una nueva tecnolog&#237;a&#44; lo razonable puede ser recurrir a estudios de eficacia para&#44; transcurrido un tiempo&#44; intentar obtener resultados en condiciones reales &#40;efectividad&#41; para reevaluar la tecnolog&#237;a&#46; Por tanto&#44; los investigadores han de ser conscientes de los puntos fuertes y de las limitaciones de cada planteamiento&#44; y reflejarlos en las conclusiones que obtengan de sus an&#225;lisis&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo obtener la mejor evidencia cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como base de la evaluaci&#243;n es necesaria una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia disponible sobre la eficacia y la efectividad de la intervenci&#243;n&#46; En la evaluaci&#243;n ha de especificarse el m&#233;todo de b&#250;squeda que se ha empleado para realizar la revisi&#243;n&#44; as&#237; como los estudios que se han incluido y su validez interna y externa&#46; En relaci&#243;n con el m&#233;todo de b&#250;squeda&#44; deber&#237;an indicarse las palabras clave empleadas&#44; el n&#250;mero de trabajos inicialmente seleccionados y el n&#250;mero de trabajos incluidos y rechazados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar adecuadamente las caracter&#237;sticas y la calidad de los estudios incluidos se han de indicar claramente las caracter&#237;sticas de los pacientes de cada estudio &#40;edad&#44; sexo&#44; estadio de la enfermedad&#41;&#44; las alternativas comparadas&#44; el periodo de seguimiento&#44; los resultados sobre eficacia&#47;efectividad y seguridad&#44; el pa&#237;s o pa&#237;ses donde se realiz&#243; el estudio&#44; y el a&#241;o de publicaci&#243;n&#46; Cuando se disponga de un n&#250;mero suficiente de estudios realizados con una metodolog&#237;a homog&#233;nea&#44; comparadores similares y medidas de eficacia&#47;efectividad comparables&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de un metaan&#225;lisis&#46; No obstante&#44; en caso de realizar un metaan&#225;lisis se deber&#237;a realizar un an&#225;lisis de subgrupos y un an&#225;lisis de sensibilidad para controlar la variabilidad de resultados entre distintos grupos de pacientes y diferentes pa&#237;ses o contextos sanitarios&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida y evaluaci&#243;n de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-efectividad se recomienda que los resultados est&#233;n vinculados al objetivo primario</span> &#40;primary endpoint&#41; <span class="elsevierStyleItalic">del estudio o ensayo cl&#237;nico&#46; Se recomienda utilizar medidas de resultados cl&#237;nicamente relevantes y&#44; en caso de emplear variables intermedias&#44; se debe justificar que existe una relaci&#243;n probada con medidas de resultado final&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-utilidad&#44; la medida de resultados a emplear es el a&#241;o de vida ajustado por calidad&#46; Se recomienda que las escalas sociales de valoraci&#243;n hayan sido validadas a partir de muestras representativas de la poblaci&#243;n general&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el an&#225;lisis de coste-beneficio se recomienda emplear la disposici&#243;n a pagar &#40;DAP&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que los analistas detallen el proceso de medici&#243;n de preferencias&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ACE se recomienda que los resultados est&#233;n vinculados al objetivo primario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primary endpoint&#41;</span> del estudio observacional&#44; al ensayo cl&#237;nico&#44; al estudio cl&#237;nico o a la revisi&#243;n de donde provengan los datos a emplear en el an&#225;lisis econ&#243;mico&#46; Se deben utilizar medidas de resultados cl&#237;nicamente relevantes&#44; aceptadas por la comunidad cient&#237;fica para el tipo de problema de salud estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los efectos sobre la salud empleados en los c&#225;lculos del ACE o del ACU sean presentados de forma gradual&#46; En primer lugar&#44; los efectos procedentes de los ensayos cl&#237;nicos &#40;si se trata de variables intermedias se mantienen como tales&#44; justificando su relaci&#243;n con el posible efecto final sobre la salud&#41;&#46; Estos datos corresponder&#237;an a la eficacia&#46; Seguidamente&#44; se pueden presentar los resultados de metaan&#225;lisis con m&#225;s estudios sobre esta materia&#44; intentando ofrecer datos sobre la efectividad&#44; todav&#237;a con los efectos medidos en t&#233;rminos de las variables&#44; quiz&#225; intermedias&#44; del estilo de las obtenidas en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Luego se presentar&#237;an extrapolaciones de diversa &#237;ndole&#44; traduciendo los efectos sencillos&#44; bien del metaan&#225;lisis o del propio ensayo cl&#237;nico&#44; a otros m&#225;s elaborados como los a&#241;os de vida ganados&#44; las muertes evitadas&#44; etc&#46; Para ello ser&#225; necesario emplear modelos estad&#237;sticos y varios supuestos de trabajo&#46; Finalmente&#44; estos efectos sobre la salud se podr&#237;an ponderar por la calidad de vida&#44; para lo cual ser&#225; necesario introducir m&#225;s supuestos de trabajo &#40;medici&#243;n de las puntuaciones para las preferencias&#44; criterios de administraci&#243;n de los cuestionarios de calidad de vida&#44; selecci&#243;n de las tarifas&#44; criterios de ponderaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de gradualidad hace referencia a que se informe paulatinamente al lector de los supuestos introducidos para obtener las diferentes clases de resultados&#46; As&#237; podr&#225; seleccionar aquel conjunto de efectos sobre la salud que le sea m&#225;s adecuado para la clase de decisi&#243;n que haya de tomar&#46; De lo contrario&#44; se omitir&#237;a la informaci&#243;n original y s&#243;lo se dispondr&#237;a de los efectos sobre la salud modelados con diferentes procedimientos&#44; lo cual restar&#237;a transparencia al conjunto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACE son el tipo de an&#225;lisis m&#225;s frecuente en el campo de la EETS debido a que manejan como medida de resultado la m&#225;s cercana a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; los decisores de macrogesti&#243;n y mesogesti&#243;n de diferentes pa&#237;ses demandan cada vez en mayor medida informaci&#243;n sobre el resultado que a&#250;ne cantidad y calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; se refiere al impacto de la salud sobre el bienestar general de la persona&#46; Se han desarrollado varios m&#233;todos para medirla&#44; entre los que se pueden diferenciar m&#233;todos espec&#237;ficos&#44; pensados para ser aplicados a un grupo de poblaci&#243;n concreto &#40;ancianos&#44; ni&#241;os&#8230;&#41; o a personas que padecen un problema de salud concreto &#40;MOS-HIV&#44; Western Ontario-McMaster Osteoarthritis Index&#44; Minessotta Living With Heart Failure&#44; etc&#46;&#41;&#44; y m&#233;todos gen&#233;ricos &#40;SF-36&#46; EQ-5D&#44; etc&#46;&#41; dise&#241;ados para ser aplicados a poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los ACU&#44; el tipo de medida recomendada son los AVAC debido a su claridad&#44; simplicidad&#44; facilidad de empleo y validez&#46; Los AVAC se calculan multiplicando el n&#250;mero de a&#241;os de vida ganados en una intervenci&#243;n por un valor est&#225;ndar que refleja la CVRS durante ese periodo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular los AVAC&#44; las preferencias se miden en una escala cardinal que recoge los estados de salud&#44; siendo 1 el estado de salud perfecta y 0 el equivalente a la muerte&#46; Esta escala admite valores negativos&#44; que se corresponder&#237;an con estados socialmente valorados como peores que la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones de las preferencias pueden medirse directa o indirectamente&#46; En el caso de la medici&#243;n directa se pregunta a las personas que padecen el problema de salud objeto de estudio&#44; tratando de revelar sus preferencias o utilidades sobre diferentes estados o cambios de salud&#46; En el caso de la medici&#243;n indirecta&#44; aplicar&#237;amos un cuestionario de CVRS a los pacientes&#44; que haya sido previamente validado&#46; Los pacientes ser&#237;an puntuados o clasificados de acuerdo con sus respuestas&#44; pero los valores num&#233;ricos asignados a las respuestas no se obtendr&#237;an directamente de estos pacientes&#44; sino que se recurrir&#237;a a unas tarifas sociales previamente estimadas del cuestionario empleado&#44; las cuales reflejan las preferencias o utilidades de una muestra representativa de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la medici&#243;n directa de las preferencias reside en su elevado coste y gran complejidad&#46; Entre los m&#233;todos directos de medici&#243;n se encuentran el juego est&#225;ndar&#44; la equivalencia o intercambio temporal&#44; y la escala visual anal&#243;gica&#44; entre otros&#46; Los dos m&#233;todos m&#225;s empleados en la actualidad son el juego est&#225;ndar y el m&#233;todo de intercambio temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar los problemas de la medici&#243;n directa se crearon instrumentos que sirven para obtener las utilidades sin necesidad de una medici&#243;n directa&#44; entre los que destacan el Health Utility Index &#40;HUI&#41;&#44; el EQ-5D y el SF-6D&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a los analistas el empleo de instrumentos de medici&#243;n indirecta&#44; puesto que son m&#225;s f&#225;ciles de obtener&#44; comparar e interpretar&#46; No obstante&#44; ello no impedir&#237;a el desarrollo de experimentos de medici&#243;n directa&#44; siempre que se justificara su oportunidad y la validez cient&#237;fica del experimento realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es controvertida la cuesti&#243;n de qu&#233; preferencias deben usarse para derivar la utilidad&#58; las preferencias del p&#250;blico en general o de los pacientes con un determinado estado de salud&#46; La mayor&#237;a de los expertos se inclinan por las preferencias del p&#250;blico en general&#46; De ello no debe desprenderse que los cuestionarios sobre calidad de vida no sean respondidos por las personas que padecen un problema de salud&#46; Por el contrario&#44; deben ser las personas que padecen el problema las que respondan a un cuestionario validado de CVRS&#46; No obstante&#44; aun a riesgo de repetir la idea&#44; se subraya que las preferencias o tarifas derivadas de un estado de salud concreto deben reflejar la valoraci&#243;n social de &#233;ste&#46; Por tanto&#44; se recomienda que los autores del estudio empleen las tarifas sociales validadas previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; una tercera posibilidad ser&#237;a emplear la opini&#243;n de expertos&#44; si bien en este caso habr&#225; que extremar las precauciones sobre los resultados del an&#225;lisis y sus posibles interpretaciones&#46; Es una opci&#243;n mucho menos s&#243;lida que las anteriores&#44; puesto que puede conducir a resultados muy alejados de los que se obtendr&#237;an con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del enfoque empleado&#44; se debe informar de los cambios en calidad y cantidad de vida de forma separada&#44; y la combinaci&#243;n de ambos empleada debe ser transparente&#46; Se debe informar de los supuestos acerca de los cambios en la calidad de vida en el tiempo y los m&#233;todos empleados para estimar los AVAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la intervenci&#243;n tenga impacto sobre la calidad de vida de los cuidadores&#44; puede medirse pero hay que diferenciar claramente este resultado de los cambios en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se desea estimar el valor monetario asignado a los resultados de salud en los ACB se recomienda revelar dicho valor empleando el concepto de la DAP&#44; puesto que la disposici&#243;n a ser compensado &#40;DAC&#41; suele recibir un mayor rechazo entre los participantes de escenarios de valoraci&#243;n contingente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Utilizaci&#243;n de recursos y costes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda explicitar la perspectiva utilizada&#44; ya que &#233;sta puede condicionar la inclusi&#243;n o exclusi&#243;n de determinados costes&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda separar las unidades f&#237;sicas de los recursos empleados &#40;cantidades&#41;&#44; de sus precios o costes unitarios&#46; Se recomienda utilizar la mejor fuente disponible que refleje el coste de oportunidad de los recursos empleados&#46; Los costes unitarios podr&#225;n provenir preferentemente de publicaciones oficiales&#44; de la contabilidad anal&#237;tica de los centros&#44; de precios de mercado y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; de las tarifas aplicadas a los contratos de prestaciones de servicios del SNS&#46; Se debe justificar adecuadamente la fuente de datos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de incluir p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral o costes del tiempo perdido se recomienda justificar la elecci&#243;n del m&#233;todo elegido&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la inclusi&#243;n de los costes de cuidados informales &#40;cuidadores&#41; cuando sea relevante para la evaluaci&#243;n efectuada en funci&#243;n de la perspectiva empleada&#46; Se deber&#225; describir y justificar el m&#233;todo empleado para el c&#225;lculo de los costes de los cuidadores&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que los resultados de los costes sanitarios&#44; costes de p&#233;rdidas laborales o costes de tiempo perdido y costes asociados a cuidados&#44; se expresen de manera diferenciada&#46; Asimismo&#44; se recomienda prestar especial atenci&#243;n para evitar dobles contabilizaciones en el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral o costes del factor tiempo y costes de cuidados informales&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pilares fundamentales de toda evaluaci&#243;n econ&#243;mica es la determinaci&#243;n de los recursos empleados por una tecnolog&#237;a sanitaria y la forma de medici&#243;n de ese uso de recursos&#46; Es esencial determinar los costes relevantes para la evaluaci&#243;n&#44; as&#237; como la medici&#243;n&#44; la valoraci&#243;n y el tratamiento de &#233;stos en el estudio&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva del estudio determina cu&#225;les son los recursos a incluir y excluir del an&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; desde la perspectiva del financiador sanitario&#44; las p&#233;rdidas de producci&#243;n que ocasionan las enfermedades&#44; los costes asociados a los cuidados no remunerados prestados por familiares y amigos a personas que padecen una discapacidad &#40;cuidados informales&#41;&#44; la contrataci&#243;n de servicios privados de ayuda domiciliaria&#44; o la provisi&#243;n de dicha ayuda por parte de los servicios sociales p&#250;blicos&#44; no han de incluirse en el an&#225;lisis&#46; La consideraci&#243;n de los datos referidos a la provisi&#243;n de servicios sociales por parte del sector p&#250;blico depender&#225; de si se considera que el financiador son las administraciones p&#250;blicas o el an&#225;lisis se plantea exclusivamente desde la perspectiva del financiador sanitario&#46; No obstante&#44; todas las partidas mencionadas son relevantes desde la perspectiva de la sociedad&#46; En cualquier caso&#44; se deber&#225;n incluir los costes presentes y futuros directamente relacionados con las intervenciones evaluadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los costes no sanitarios &#40;cuidados formales&#44; cuidados informales y p&#233;rdidas laborales&#41; se deber&#237;an identificar de manera individualizada y con detalle mediante encuestas dise&#241;adas para tal fin&#46; Se deber&#237;an recoger las horas de cuidado de cuidador principal y secundario distinguiendo entre horas destinadas a cubrir actividades b&#225;sicas de la vida diaria y actividades instrumentales&#46; En el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n laboral habr&#237;a que recoger cambios en la participaci&#243;n laboral y variaciones salariales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir que el estudio de costes sea transparente&#44; se recomienda informar sobre el uso de recursos de las tecnolog&#237;as comparadas indicando los recursos empleados en unidades f&#237;sicas &#40;cantidades&#41; previamente a su transformaci&#243;n monetaria&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de los recursos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes deben ser valorados por su coste de oportunidad&#44; es decir&#44; por su mejor uso alternativo&#46; El objetivo ser&#237;a medir el coste marginal a largo plazo &#40;coste unitario adicional de los recursos necesarios para producir una unidad adicional a largo plazo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos mercados que operan de manera libre o poco regulada&#44; se recomienda utilizar los precios de mercado a la hora de valorar los recursos empleados&#46; No obstante&#44; muchos de los precios del sistema sanitario espa&#241;ol est&#225;n fuertemente regulados&#44; y su provisi&#243;n se realiza en buena medida por parte de proveedores p&#250;blicos&#46; Por ello&#44; parece m&#225;s adecuado para la valoraci&#243;n de los recursos recurrir a los costes de los recursos empleados&#44; acudiendo a publicaciones oficiales&#44; datos de contabilidad anal&#237;tica de los centros y tarifas aplicadas a los contratos de prestaciones de servicios del SNS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tiempo perdido o ganado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo perdido de los pacientes y sus cuidadores debido a un problema de salud&#44; y su mitigaci&#243;n mediante una intervenci&#243;n&#44; debe cuantificarse en un an&#225;lisis separado cuando es probable que tenga un impacto relevante sobre los resultados del an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;sta es un &#225;rea de discusi&#243;n abierta entre los investigadores&#44; y no existe un consenso generalizado entre los analistas y los decisores de diferentes pa&#237;ses sobre en qu&#233; condiciones y con qu&#233; m&#233;todos se deber&#237;a incluir este tipo de costes&#46; En principio&#44; se puede distinguir entre trabajo remunerado&#44; trabajo no remunerado y tiempo de ocio&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo remunerado&#58; productividad laboral perdida&#46; Existen dos enfoques alternativos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfoque de capital humano&#58; el per&#237;odo de empleo perdido debido a la enfermedad es la medida de valoraci&#243;n empleada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfoque del coste de fricci&#243;n&#58; asume que la persona que pierde tiempo de empleo es reemplazada&#44; por lo que el tiempo de p&#233;rdida de productividad se limita al per&#237;odo en que la persona no ha sido reemplazada o su trabajo cubierto por otros compa&#241;eros&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo no remunerado&#58; trabajo dom&#233;stico y tiempo de cuidados informales&#46; Existen varias opciones de valoraci&#243;n&#44; si bien no hay una alternativa dominante&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coste de oportunidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coste de sustituci&#243;n o reemplazo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de preferencia declarada &#40;DAP&#47;DAC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de ocio&#58; valoraci&#243;n del coste de oportunidad del tiempo de ocio perdido mediante un precio simulado &#40;llamado &#171;precio sombra&#187;&#41;&#44; de manera similar a la valoraci&#243;n del tiempo de trabajo no remunerado&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as internacionales de EETS no existe consenso sobre el m&#233;todo de valoraci&#243;n de los costes no sanitarios&#46; En el caso del tiempo de trabajo remunerado&#44; en algunas gu&#237;as se recomienda utilizar el m&#233;todo de capital humano y en otras se prefiere el m&#233;todo que propugna el enfoque de los costes de fricci&#243;n&#46; En general&#44; las gu&#237;as no se&#241;alan un m&#233;todo de valoraci&#243;n recomendado para la valoraci&#243;n monetaria de los cuidados informales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n importante a tener en cuenta es que debe evitarse la doble contabilizaci&#243;n de los recursos&#46; Por ejemplo&#44; si una persona abandona su empleo o reduce sus horas de trabajo con el fin de cuidar a un familiar que padece una discapacidad&#44; se podr&#225; valorar el tiempo de trabajo laboral perdido o las horas de cuidado&#44; pero no los dos simult&#225;neamente&#44; ya que ello supondr&#237;a contabilidad dos veces el mismo recurso &#40;el tiempo del cuidador&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es de rese&#241;ar que algunos autores consideran que los costes no sanitarios no deben incluirse&#44; ya que su valoraci&#243;n se reflejar&#237;a indirectamente en la disposici&#243;n a pagar por un AVAC que tenga la sociedad o el decisor p&#250;blico&#44; en representaci&#243;n del inter&#233;s general&#46; Si en la valoraci&#243;n social o en la valoraci&#243;n que realiza el decisor &#40;en nombre de la sociedad&#41; de un AVAC se incluyen impl&#237;citamente o no dichas consideraciones es una cuesti&#243;n no resuelta que figura en la agenda de investigaci&#243;n sobre EETS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un coste implica la utilizaci&#243;n de un recurso &#40;o la imposibilidad de empleo de un recurso&#44; en el caso de las p&#233;rdidas de producci&#243;n&#41;&#46; Por tanto&#44; los subsidios por enfermedad recibidos en procesos de incapacidad temporal o permanente&#44; o el pago o ahorro en pensiones de jubilaci&#243;n&#44; no pueden considerarse en ning&#250;n caso como un coste &#40;o un ahorro&#41; desde la perspectiva social&#44; dado su car&#225;cter de transferencias&#46; Esto es&#44; se tratar&#237;an como flujos monetarios &#40;transferencias&#41; que pasan de unos agentes &#40;los contribuyentes&#41; a otros &#40;los beneficiarios&#41;&#44; sin que se incurra en ning&#250;n consumo de recursos&#44; m&#225;s all&#225; de los gastos de recaudaci&#243;n y administraci&#243;n de dicho flujo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Horizonte temporal de los costes y beneficios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que el horizonte temporal empleado sea aquel que permita de manera m&#225;s adecuada captar todos los efectos diferenciales de los tratamientos sobre la salud y los recursos&#46; Ello puede suponer&#44; en algunos casos&#44; toda la vida del paciente si es necesario</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando el an&#225;lisis se basa en un ensayo cl&#237;nico de corta duraci&#243;n&#44; se recomienda utilizar modelos para extrapolar los resultados al periodo relevante&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El horizonte temporal debe ser lo suficientemente largo para poder captar todas las diferencias significativas en los costes y en los resultados entre el tratamiento y las alternativas&#46; En este sentido&#44; la historia natural de la enfermedad y c&#243;mo puede ser modificada mediante los tratamientos evaluados son elementos a tener muy en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estados cr&#243;nicos se recomienda considerar toda la duraci&#243;n de la vida del paciente&#46; Si el horizonte temporal se acorta por razones pr&#225;cticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; falta de informaci&#243;n adecuada&#44; o que los efectos a largo plazo sean muy peque&#241;os a causa del descuento&#41;&#44; esta decisi&#243;n anal&#237;tica deber&#237;a justificarse e introducir una estimaci&#243;n del posible sesgo atribuible a esta decisi&#243;n&#46; En el caso de dispositivos m&#233;dicos&#44; la vida &#250;til del dispositivo puede ser un elemento a valorar en caso de acortar el horizonte temporal del an&#225;lisis&#44; sin que ello excluya que debe primar el planteamiento anteriormente indicado &#40;siempre que sea posible&#44; reflejar un horizonte lo suficientemente largo para captar las diferencias entre las alternativas&#44; lo cual puede ser la duraci&#243;n de la vida del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; si el horizonte temporal es muy extenso&#44; podr&#237;a haber dudas sobre la validez de los resultados simulados en el modelo empleado en per&#237;odos alejados en el tiempo&#46; Por ello&#44; en el an&#225;lisis de sensibilidad podr&#237;a incluirse un horizonte temporal m&#225;s cercano en el tiempo para contemplar c&#243;mo var&#237;an los resultados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelizaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda aplicar t&#233;cnicas de modelaje en situaciones diferentes para&#58; &#40;i&#41; modelizaci&#243;n o extrapolaci&#243;n de la progresi&#243;n de los resultados cl&#237;nicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; supervivencia&#41; m&#225;s all&#225; de lo que se observa en un ensayo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; modelar la progresi&#243;n de la enfermedad en pacientes con sida asintom&#225;ticos&#41;&#44; &#40;ii&#41; modelizaci&#243;n o transformaci&#243;n de resultados finales a partir de medidas intermedias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; modelizaci&#243;n de la supervivencia y eventos cardiovasculares a partir de los valores de colesterol&#41;&#59; &#40;iii&#41; modelizaci&#243;n de datos a partir de varias fuentes para ensamblar los par&#225;metros necesarios para un an&#225;lisis de decisi&#243;n&#59; y &#40;iv&#41; modelizaci&#243;n de la evidencia observada a partir de los ensayos&#44; o revisiones sistem&#225;ticas de ensayos&#44; para reflejar cu&#225;les pueden ser las circunstancias en una situaci&#243;n cl&#237;nica o una poblaci&#243;n estudiada diferentes&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda justificar la elecci&#243;n del modelo y los par&#225;metros clave&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos se construyen para sintetizar la evidencia a la hora de estimar los costes y los resultados en salud de las nuevas tecnolog&#237;as&#44; as&#237; como para extrapolar a medio y largo plazo los costes y los efectos observados en horizontes temporales cortos &#40;caso t&#237;pico de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#41;&#46; En este sentido&#44; el uso de modelos es necesario en diferentes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de eficacia disponible se limita a resultados intermedios que no permiten calcular la supervivencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas estudiadas en los ensayos cl&#237;nicos no se corresponden con las alternativas relevantes en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la enfermedad se extiende m&#225;s all&#225; de la duraci&#243;n del ensayo cl&#237;nico y se considera relevante incorporar a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica los efectos a largo plazo de la intervenci&#243;n estudiada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de los pacientes de inter&#233;s para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica no se corresponde con el de los pacientes de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones del modelo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo debe configurarse para el objetivo del estudio&#44; debe representar la evoluci&#243;n natural de la enfermedad o del problema estudiado&#44; debe ser &#250;til para informar a los decisores a los que deben asistir&#44; y debe ser f&#225;cilmente comprensible&#46; En principio&#44; no existe un tipo de modelo mejor que el resto &#40;modelo de &#225;rboles de decisiones&#44; modelos de Markov&#44; modelos epidemiol&#243;gicos&#44; m&#233;todos de regresi&#243;n multivariante&#44; m&#233;todos bayesianos&#44; modelos de simulaci&#243;n de eventos discretos&#44; modelos din&#225;micos basados en ecuaciones diferenciales&#8230;&#41;&#46; La elecci&#243;n del modelo m&#225;s adecuado depende del problema a estudiar y de la disponibilidad de buenos datos sobre eficacia&#47;efectividad y seguridad y sobre utilizaci&#243;n de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos elementos a tener en cuenta para evaluar la calidad del modelo ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su objetivo&#44; estructura y par&#225;metros relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea lo m&#225;s completo posible en la representaci&#243;n de los elementos relevantes de la historia natural de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea flexible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que se haya validado formalmente&#44; y documentado&#44; distinguiendo entre&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n interna que confirma que los resultados generados por el modelo son internamente consistentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n externa que confirma que la estructura b&#225;sica del modelo&#44; los supuestos y los par&#225;metros son razonables y reflejan con precisi&#243;n el impacto de la intervenci&#243;n y de los comparadores&#46; Se debe emplear un an&#225;lisis de sensibilidad para evaluar la incertidumbre sobre los supuestos estructurales del modelo&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la comparaci&#243;n de los resultados con los de otros modelos&#44; si existiesen y estuvieran disponibles p&#250;blicamente&#46; Los resultados intermedios deben ser calibrados y comparados con series de datos independientes y fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; se deben dar detalles pormenorizados del modelo empleado&#44; justificando su elecci&#243;n frente a otros alternativos&#44; as&#237; como presentando de manera transparente los par&#225;metros clave en que se asienta&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre los datos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que es necesario identificar los datos y valorarlos&#44; informar sobre las fuentes de donde se obtienen&#44; y describir su calidad y sus limitaciones&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se debe reunir la evidencia de los par&#225;metros clave del modelo&#44; y emplear las t&#233;cnicas adecuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en varias gu&#237;as se se&#241;ala que es preferible emplear datos provenientes de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; &#233;stos a veces son limitados&#46; Por ello&#44; los estudios observacionales de buena calidad pueden suplementar frecuentemente a los datos procedentes de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Por otra parte&#44; el valor de la evidencia de cualquiera de las fuentes depende de su calidad y relevancia&#46; Se deben utilizar los datos m&#225;s fiables para estimar los par&#225;metros del modelo&#46; Las limitaciones de dichos datos deben especificarse en el estudio&#44; ya que pueden determinar el dise&#241;o de &#233;ste&#46; La metodolog&#237;a del modelo ha de ser lo m&#225;s transparente posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia cient&#237;fica disponible es una etapa crucial del proceso de construcci&#243;n del modelo&#46; El nivel de la calidad de los estudios de que proceden los datos del modelo determina la calidad de sus resultados&#46; En principio&#44; las revisiones sistem&#225;ticas y los metaan&#225;lisis deber&#237;an ser el punto de partida para obtener datos de calidad cuando se eval&#250;a la eficacia de las opciones comparadas&#46; Se deber&#237;an emplear datos de estudios no aleatorizados s&#243;lo si no se dispone de datos de estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#46; No obstante&#44; si no se dispone de ellos o no son los m&#225;s apropiados para responder a la pregunta del estudio&#44; se pueden emplear datos provenientes de estudios de otro tipo&#46; El empleo de datos de estudios distintos a los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o de &#233;stos con dise&#241;os pragm&#225;ticos est&#225; especialmente indicado cuando se trata de evaluar el efecto de una tecnolog&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real &#40;efectividad&#41;&#44; o para extrapolar la evidencia m&#225;s all&#225; de la duraci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descuentos para costes y beneficios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la adopci&#243;n de una tasa de descuento anual del 3&#37; para los resultados b&#225;sicos&#44; y la utilizaci&#243;n del 0&#37; y el 5&#37; en el an&#225;lisis de sensibilidad para permitir la comparaci&#243;n con otros estudios&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los flujos de costes y efectos sobre la salud&#44; tanto descontados como sin descuento&#44; de manera separada y en detalle&#44; siempre que sea posible&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar la valoraci&#243;n de costes y resultados en EETS tomando como referencia un a&#241;o base y actualizando los flujos futuros de costes y resultados al a&#241;o elegido como base&#44; mediante la aplicaci&#243;n de una tasa de descuento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n sobre si se deben descontar costes y efectos a la misma tasa y la propia elecci&#243;n del valor de la tasa de descuento no son cuestiones sobre las que exista consenso en la comunidad cient&#237;fica ni en los reguladores internacionales&#46; Por tanto&#44; cualquier propuesta que se haga en un sentido o en otro ser&#225; discutible&#46; No obstante&#44; s&#237; existe consenso en que emplear un criterio homog&#233;neo en todos los trabajos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica mejora la comparaci&#243;n entre ellos y es un factor clave en la transferibilidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que existe consenso en actualizar los flujos futuros de costes a un a&#241;o base &#40;c&#225;lculo del valor actualizado neto&#41;&#44; la cuesti&#243;n no es tan clara en el caso de los resultados&#46; Sin embargo&#44; se podr&#237;a entrar en inconsistencias l&#243;gicas si no se descuentan costes y resultados&#44; por lo que se recomienda descontar ambos y aplicar la misma tasa&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se recomienda que se descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte temporal sea mayor de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n del valor de la tasa de descuento&#44; &#233;ste deber&#237;a recoger lo m&#225;s acertadamente posible el coste social de oportunidad de renunciar a un consumo presente a cambio de invertir recursos para obtener un rendimiento futuro&#46; El tipo de inter&#233;s del Banco Central Europeo podr&#237;a ser el est&#225;ndar de referencia&#44; si bien&#44; dado que dicho tipo fluct&#250;a&#44; a efectos operativos se debe elegir una tasa y mantenerla fija durante varios periodos&#44; para a continuaci&#243;n revisarla&#46; Por ello&#44; se recomienda emplear una tasa del 3&#37; para descontar tanto costes como efectos sobre la salud como referencia para el an&#225;lisis principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros proyectos p&#250;blicos &#40;infraestructuras de transporte&#44; por ejemplo&#41; se emplea&#44; en el momento de redactar esta propuesta&#44; una tasa de descuento &#250;nica y com&#250;n a los dem&#225;s beneficios y costes del proyecto del 5&#37;&#46; Por otra parte&#44; tras una revisi&#243;n de las tasas de descuento de otras agencias p&#250;blicas de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias o propuestas de buenas pr&#225;cticas o estandarizaci&#243;n metodol&#243;gica seguidas en otros pa&#237;ses&#44; se constata que las tasas de descuento aplicadas se encuentran entre el 3&#37; y el 5&#37;&#46; Por ello&#44; se recomienda que en el an&#225;lisis de sensibilidad se modifique la tasa empleada en el caso base&#44; empleando el 0&#37; para resultados y variar entre el 3&#37; y el 5&#37; en costes y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; asimismo&#44; que dicha tasa del 3&#37; permanezca fija durante varios periodos&#44; para ser revisada y consensuada posteriormente&#44; y que su cambio sea anunciado con antelaci&#243;n para no afectar a los trabajos en proceso de realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; presentar la informaci&#243;n referente a los flujos de costes y resultados &#40;a&#241;o a a&#241;o&#41; sin descontar&#44; a lo largo del horizonte temporal considerado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidad e incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de sensibilidad para tratar la incertidumbre&#46; Se recomienda justificar las modificaciones introducidas en el an&#225;lisis de sensibilidad respecto al caso base&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda dar detalles del m&#233;todo empleado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; an&#225;lisis multivariado&#44; univariado&#44; umbral&#41; y justificar la elecci&#243;n de variables para el an&#225;lisis de sensibilidad y el intervalo en el cual var&#237;an&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda total transparencia en la distribuci&#243;n estad&#237;stica de las variables analizadas&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;5&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar las pruebas estad&#237;sticas realizadas y los intervalos de confianza en torno a las principales variables analizadas&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho inherente a la realizaci&#243;n de una EETS es la presencia de incertidumbre en varios aspectos que rodean al an&#225;lisis&#46; La causa es la propia incertidumbre sobre el curso natural de la enfermedad&#44; sobre c&#243;mo afecta a &#233;ste la aplicaci&#243;n de las alternativas terap&#233;uticas analizadas y sobre el consumo de recursos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se trata de los mismos conceptos&#44; variabilidad e incertidumbre se emplean como sin&#243;nimos en la mayor&#237;a de los an&#225;lisis&#46; La variabilidad se refiere a las diferencias en los valores individuales de las variables analizadas o a posibles diferencias en los valores conocidos de los par&#225;metros incluidos en el an&#225;lisis&#44; cuyo resultado supone heterogeneidad en costes y efectos entre grupos de pacientes&#46; Por otro lado&#44; la incertidumbre se refiere a situaciones en que el verdadero valor del par&#225;metro es desconocido y tenemos que jugar con un posible rango de valores&#44; y a situaciones en que las variaciones en los costes y efectos est&#225;n afectadas por errores de muestreo y medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los supuestos realizados en el an&#225;lisis deben ser expuestos y justificados&#44; incluyendo sus limitaciones&#46; Se recomienda realizar un an&#225;lisis de sensibilidad para ver la dependencia de los resultados de los supuestos hechos&#46; Como m&#237;nimo se debe incluir un an&#225;lisis univariado&#44; y en caso de que sea insuficiente ser&#225; necesario emplear el an&#225;lisis multivariado&#46; Asimismo&#44; se recomienda realizar&#44; siempre que sea posible&#44; un an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico&#44; puesto que proporciona una evaluaci&#243;n m&#225;s compleja de la incertidumbre asociada a las entradas del modelo y trata las interacciones de las variables analizadas&#46; La aplicaci&#243;n de otros m&#233;todos&#44; como los an&#225;lisis bayesianos&#44; los modelos de elecci&#243;n discreta&#44; etc&#46;&#44; puede estar recomendada en el an&#225;lisis en funci&#243;n del tipo de enfermedad y las tecnolog&#237;as evaluadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de datos de costes para el paciente cada vez es m&#225;s frecuente en los ensayos cl&#237;nicos&#46; El an&#225;lisis de la variabilidad de la raz&#243;n coste-efectividad se realiza en estos casos mediante la t&#233;cnica del remuestreo con sustituci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">bootstrapping</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El criterio subyacente de equidad en los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica es el de igualdad de valoraci&#243;n en los resultados&#46; No es precisa la inclusi&#243;n en el an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de ning&#250;n criterio de equidad diferente al se&#241;alado&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de que se considere relevante&#44; se recomienda que la consideraci&#243;n de otros argumentos de justicia social se realice de manera descriptiva&#44; o bien que se realice un an&#225;lisis paralelo de manera separada e independiente del an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica tomado como base&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;equidad&#187; se entiende como igualdad guiada por un principio de justicia social&#46; Por tanto&#44; al hacer referencia a la justicia social&#44; se trata de una cuesti&#243;n normativa cuya definici&#243;n y acotamiento compete principalmente a los decisores sanitarios&#44; en representaci&#243;n de los intereses sociales&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la identificaci&#243;n de los beneficiarios&#44; el que exista un tratamiento alternativo o no&#44; que el problema de salud analizado suponga &#250;nicamente cambios en la calidad de vida o un empeoramiento en la salud que ponga en riesgo la vida&#44; etc&#46;&#44; pueden ser factores relevantes en la determinaci&#243;n de la conveniencia de proveer o no un tratamiento o programa&#44; si bien ello escapar&#237;a a priori al marco de estudio del analista&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EETS se centran principalmente en el an&#225;lisis de la eficiencia&#46; Es decir&#44; suponiendo que partimos de un presupuesto dado&#44; alcanzar la mayor ganancia posible en unidades de salud &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en AVAC ganados&#41;&#44; o bien valorar si es socialmente eficiente un incremento en los recursos para dar entrada a una nueva innovaci&#243;n o ampliar la indicaci&#243;n de una tecnolog&#237;a ya conocida&#46; Ello se realiza sin entrar en consideraciones sobre c&#243;mo se distribuye dicha ganancia&#46; En el caso de la EETS&#44; el caso de referencia es el de igualdad en la valoraci&#243;n de los resultados&#46; Es decir&#44; aqu&#233;l en que la norma de equidad impl&#237;cita en el an&#225;lisis reside en que un AVAC adicional debe recibir el mismo peso que cualquier otro AVAC&#44; sin entrar a considerar las caracter&#237;sticas de los individuos que reciben el beneficio de salud &#40;&#171;un AVAC es un AVAC&#187;&#41;&#44; lo cual llevar&#237;a al principio de maximizar el resultado sobre la salud a partir de los recursos disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar al decisor la aplicaci&#243;n de reglas de justicia social&#44; se recomienda que toda evaluaci&#243;n econ&#243;mica especifique las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n afectada por la implementaci&#243;n&#44; retirada o puesta en marcha de una determinada tecnolog&#237;a&#44; incluyendo el an&#225;lisis de los subgrupos de poblaci&#243;n si se considerara relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que fuera requerido por el decisor&#44; pueden presentarse otro tipo de an&#225;lisis donde se plasmen otros criterios de equidad o justicia distributiva&#46; Para evitar confusi&#243;n&#44; el an&#225;lisis distributivo debe presentarse de manera transparente&#44; separada e independiente del an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica tomado como base&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transferibilidad de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La transparencia en el informe es imprescindible para poder juzgar la validez del an&#225;lisis&#44; y puede ayudar a los agentes sanitarios a generalizar o transferir los diferentes elementos de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica a otro contexto distinto del original en que fueron desarrollados&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;sta es una propiedad que resulta de inter&#233;s para emplear los conocimientos adquiridos en los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias a otros contextos diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de definir la transferibilidad var&#237;an seg&#250;n los autores&#44; pero una de las m&#225;s completas es la que se expone seguidamente&#58; los datos&#44; m&#233;todos y resultados de un estudio dado son transferibles si &#40;a&#41; los usuarios potenciales pueden evaluar su aplicabilidad en el contexto de su propio inter&#233;s particular&#44; y &#40;b&#41; si son aplicables a ese contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; por el concepto &#171;generalizaci&#243;n&#187;&#44; empleado con frecuencia como sin&#243;nimo del anterior&#44; se entiende el grado en que los resultados de un estudio son v&#225;lidos para otros contextos diferentes del usado como referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; las propuestas para medir la transferibilidad se refieren a la elaboraci&#243;n de listas de comprobaci&#243;n que pueden resumirse en forma de &#237;ndices&#46; Las listas contienen conceptos relacionados con la calidad de los estudios&#44; ya que si no son de alta calidad no interesa siquiera comprobar que sean transferibles&#59; por esta raz&#243;n se citan en tales listas elementos comunes a los incluidos en las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica evaluadora&#44; como algunos de los conceptos de esta propia gu&#237;a&#44; de las de otros pa&#237;ses o de prestigiosas revistas &#40;por ejemplo&#44; la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas actuaciones&#44; como el an&#225;lisis de sensibilidad sobre ciertos par&#225;metros&#44; pueden ayudar a aplicar las evaluaciones econ&#243;micas en otros contextos&#44; es decir&#44; a hacerlas m&#225;s transferibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la comprobaci&#243;n de esta serie de elementos&#44; los estudios podr&#237;an calificarse como transferibles&#44; lo cual facilitar&#237;a la aplicaci&#243;n de esos conocimientos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica a otros contextos de manera m&#225;s r&#225;pida&#44; y har&#237;a m&#225;s c&#243;modo el empleo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en la adopci&#243;n de decisiones&#44; por reducir los costes de elaboraci&#243;n de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; lo que se propone es que cuando se elaboren los estudios se tenga presente que alguien m&#225;s podr&#237;a utilizar ese mismo estudio para tomar decisiones en otro contexto&#44; y que conviene facilitar la presentaci&#243;n de la informaci&#243;n para que con m&#237;nimas adaptaciones del estudio original se disponga de una medida de la eficiencia en ese otro contexto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">14</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los resultados mediante un an&#225;lisis incremental &#40;coste incremental por unidad de resultado incremental obtenido&#41;&#44; comparando las alternativas relevantes y separando las perspectivas del an&#225;lisis&#44; en caso de haber utilizado la perspectiva social y la del financiador&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los principales resultados &#40;costes y efectos sobre la salud&#41; tanto de manera agregada como desagregada&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;3&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En caso de realizar un an&#225;lisis probabil&#237;stico&#44; se recomienda incluir como parte de los resultados un an&#225;lisis de dispersi&#243;n &#40;plano coste-efectividad&#41; y la curva de aceptabilidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;4&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar los datos y supuestos empleados en los an&#225;lisis con la mayor transparencia posible con el fin de que cualquier analista pueda reproducir el estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal &#233;nfasis en la descripci&#243;n de los resultados del estudio debe ponerse en la transparencia&#44; en l&#237;nea con muchas de las recomendaciones realizadas anteriormente&#46; En particular&#44; los principales componentes del coste y el beneficio sobre la salud &#40;p&#46; ej&#46;&#44; costes directos&#44; costes de p&#233;rdida de productividad&#44; mejoras en la calidad de vida&#41; deben describirse de forma desagregada&#44; antes de combinarlos en un simple cociente o porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; los resultados de las evaluaciones econ&#243;micas se presentan como un balance entre costes y resultados sobre la salud&#46; Cuando hacemos comparaciones entre dos o m&#225;s intervenciones en un estudio dado&#44; el cociente relevante es el que relaciona los costes adicionales con los beneficios para la salud adicionales &#40;raz&#243;n de coste-efectividad o coste-utilidad incremental&#41;&#46; La descripci&#243;n de los datos desagregados permite asimismo una mayor transparencia en la informaci&#243;n aportada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presentaci&#243;n de resultados se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detallar los pasos del an&#225;lisis&#44; explicitando las hip&#243;tesis y los datos empleados&#46; Para presentar las diferentes perspectivas y los tipos de evaluaci&#243;n de forma creciente en cuanto a relevancia es recomendable un desarrollo en etapas&#46; Cada uno de los estadios del informe debe presentarse de manera que pueda ser independientemente verificado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario presentar los resultados inmediatos para cada alternativa en forma de costes y resultados totales no descontados antes de la agregaci&#243;n y el descuento&#59; adem&#225;s&#44; cuando sea aplicable&#44; hay que presentar totales brutos y netos&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el estudio trata sobre datos primarios que representan los efectos a corto plazo obtenidos directamente de ensayos cl&#237;nicos y datos modelados para los resultados a largo plazo&#44; ser&#237;a &#250;til presentar los resultados para el corto y el largo plazo por separado&#46; Un &#225;rbol de probabilidades de los datos de resultados cl&#237;nica de las opciones relevantes puede clarificar considerablemente el an&#225;lisis realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del estudio deben detallar de forma minuciosa todos los supuestos&#44; las conductas y acciones llevadas a cabo en &#233;l&#44; incluyendo c&#243;mo se ha realizado la comprobaci&#243;n y la documentaci&#243;n de la consistencia y la calidad en el proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; aparte de ser modestos acerca de la generalizaci&#243;n de sus resultados&#44; los autores deben asegurarse de que sus an&#225;lisis son relativamente conservadores&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad desempe&#241;a aqu&#237; un papel importante y deben presentarse resultados suficientes para permitir al lector evaluar la solidez de las conclusiones del estudio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">15</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda presentar de manera cr&#237;tica las principales limitaciones o puntos d&#233;biles del estudio&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier trabajo cient&#237;fico&#44; y las evaluaciones econ&#243;micas no son una excepci&#243;n&#44; habr&#225; limitaciones&#46; Las fuentes de informaci&#243;n empleadas&#44; los modelos utilizados&#44; el alcance de la transferibilidad o la validez externa de los resultados obtenidos&#44; etc&#46;&#44; distar&#225;n de ser perfectos y siempre estar&#225;n sujetos a la inclusi&#243;n de nueva informaci&#243;n relevante generada&#46; Por ello&#44; se remite a los autores del trabajo a que planteen de manera clara y cr&#237;tica aquellos aspectos a mejorar en caso de que se pudiera repetir el an&#225;lisis en un futuro&#44; y a expresar de manera transparente las principales fortalezas &#40;si as&#237; se desea&#41;&#44; pero especialmente los puntos d&#233;biles del an&#225;lisis realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se deber&#237;an discutir las posibles discrepancias de los resultados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica con otros an&#225;lisis efectuados anteriormente&#44; y ser&#237;a deseable que los autores apuntasen nuevos estudios a realizar de acuerdo con los resultados obtenidos&#44; con el fin de poder explorar &#225;reas no bien resueltas con la evaluaci&#243;n efectuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras en el resto de la estructura del an&#225;lisis se debe mantener una posici&#243;n estrictamente objetiva y no aportar elementos valorativos o subjetivos &#40;fuentes de datos&#44; m&#233;todos&#44; resultados&#41;&#44; el apartado de discusi&#243;n y limitaciones del estudio queda reservado para incluir los elementos subjetivos u opinables que deseen expresar los autores de la EETS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">16</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">16&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las conclusiones del estudio deben responden a la pregunta de investigaci&#243;n&#44; y se deben desprender de los resultados obtenidos&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de EETS deben establecer conclusiones claras&#44; que hagan referencia a la pregunta planteada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez planteada la discusi&#243;n y las posibles limitaciones del trabajo&#44; los autores deben exponer las principales conclusiones de su an&#225;lisis&#46; &#201;stas parten de la pregunta de investigaci&#243;n planteada&#44; se sustentan en los datos y m&#233;todos empleados&#44; y se extraen de los resultados del an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones deben limitarse a aquellas que se deriven de forma directa de los resultados obtenidos en el an&#225;lisis&#44; evitando buscar causas externas&#44; ajenas al trabajo de evaluaci&#243;n realizado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">17</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46;1&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda describir claramente qui&#233;n encarga el estudio y la fuente de financiaci&#243;n&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46;2&#46;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda informar sobre la posible existencia de conflictos de intereses&#46;</span></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo deber&#225; incluir un apartado en el cual se especifique qui&#233;n lo encarg&#243; y qui&#233;n lo financi&#243;&#44; con independencia de si la entidad que lo encarga o financia es p&#250;blica o privada&#46; En la descripci&#243;n de los autores del estudio se debe incluir la lista de todos los firmantes con sus correspondientes contribuciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un inter&#233;s primario&#44; como la seguridad de los pacientes o la validez cient&#237;fica de la investigaci&#243;n&#44; puede estar influenciado por otro inter&#233;s secundario&#44; sea &#233;ste un beneficio financiero&#44; de prestigio o de promoci&#243;n personal o profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#44; que debe hacer referencia a aquellos investigadores que han participado en la realizaci&#243;n del estudio&#44; es necesaria incluso para hacer expl&#237;cito que no existe tal conflicto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ep&#237;logo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de realizaci&#243;n de la propuesta de gu&#237;a que nos ocupa ha supuesto un trabajo que ilusion&#243; desde el primer momento a los miembros del equipo&#44; de alto inter&#233;s para cada uno de nosotros y muy motivador&#59; tambi&#233;n arduo y no exento de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ser&#237;amos justos si no agradeci&#233;semos el inter&#233;s y el esfuerzo mostrado por las personas que respondieron a nuestra llamada y nutrieron los borradores previos de cr&#237;ticas constructivas&#44; precisiones adecuadas y matizaciones de amplio calado y fondo&#44; a quienes esperamos haber sido capaces de dar respuesta con la incorporaci&#243;n de buena parte de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de plantear la realizaci&#243;n de la gu&#237;a era deseable que la discusi&#243;n con los expertos transcendiera el medio digital&#46; Una serie de seminarios y reuniones con las personas invitadas a participar&#44; y la discusi&#243;n en torno a las cuestiones clave y a los elementos en que m&#225;s disensiones metodol&#243;gicas se plantean en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones sanitarias&#44; hubiera sido el medio m&#225;s adecuado para ello&#46; No obstante&#44; la limitaci&#243;n en los recursos disponibles no nos ha permitido dar este paso&#46; Asimismo&#44; aunque nuestro objetivo inicial era buscar una gu&#237;a consensuada con los expertos consultados&#44; como es conocido&#44; a&#250;n existen puntos de disensi&#243;n o debate metodol&#243;gicos en el campo de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; por lo que no ha sido posible llegar a encontrar una coincidencia al 100&#37; entre todas las partes consultadas&#46; Sin duda&#44; en aras de avanzar hacia un mayor consenso&#44; en un futuro estar&#237;a indicado un programa de sesiones o seminarios de discusi&#243;n&#44; en los cuales agentes de distintos sectores &#40;academia&#44; industria&#44; centros p&#250;blicos&#8230;&#41; pudieran debatir y compartir lugares comunes &#40;espaciales&#44; pero tambi&#233;n cient&#237;ficos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo momento hemos sido conscientes de la necesidad de tomar decisiones en puntos concretos para los que no existe consenso en las gu&#237;as internacionales&#44; como por ejemplo en la perspectiva a adoptar o en la tasa de descuento propuesta&#46; No obstante&#44; hay otros puntos de mayor complejidad o que requieren adoptar una posici&#243;n normativa para la cual nadie nos ha facultado&#46; Concretamente&#44; una sugerencia que hemos recibido en repetidas ocasiones ha sido la de explicitar un umbral de coste-utilidad de aceptabilidad a partir del cual una tecnolog&#237;a de mayor coste pueda ser considerada eficiente&#46; En nuestro papel no cabe arrogarnos una competencia que &#250;nicamente puede ser adoptada por el regulador o los decisores sanitarios&#44; y que incluso ellos mismos deber&#225;n determinar si explicitan o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la misma raz&#243;n&#44; no ser&#237;a extraordinario que el regulador o los decisores sanitarios consideraran interesante adoptar ciertos puntos de esta gu&#237;a y modificar otros&#46; Por ejemplo&#44; aunque proponemos adoptar la perspectiva social en los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; el regulador podr&#237;a decidir que el punto de vista que m&#225;s interesa a su labor es el del sistema sanitario o el del sistema sociosanitario en su conjunto&#46; Por ejemplo&#44; en el curso de un proceso de incorporaci&#243;n de una tecnolog&#237;a al SNS&#44; el regulador o el financiador p&#250;blico puede consensuar la elecci&#243;n del comparador muy concreto con la empresa comercializadora&#46; No consideramos que actuaciones de este tipo representen un inconveniente para el objetivo perseguido con esta propuesta&#46; Al contrario&#44; indicar&#237;a que las evaluaciones econ&#243;micas se contemplan como un elemento de racionalidad de inter&#233;s en el proceso de toma de decisiones sanitarias&#44; y que se utilizan con un cometido concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo parece favorecer este paso&#46; En primer lugar&#44; dentro de un contexto europeo&#44; numerosos pa&#237;ses han incorporado en los &#250;ltimos a&#241;os la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como una de las herramientas de uso com&#250;n de apoyo en el proceso de toma de decisiones sanitarias&#46; Las f&#243;rmulas son variadas&#44; desde la creaci&#243;n de unidades de informaci&#243;n para la toma de decisiones centralizadas sobre financiaci&#243;n p&#250;blica y fijaci&#243;n de precios de medicamentos&#44; hasta centros de informaci&#243;n de car&#225;cter local&#44; pasando por agencias dedicadas a la elaboraci&#243;n de gu&#237;as y recomendaciones sobre la adopci&#243;n y la utilizaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46; En segundo lugar&#44; los recientes documentos de posici&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el Plan Estrat&#233;gico de Pol&#237;tica Farmac&#233;utica para el SNS publicado en el a&#241;o 2004&#41; y los cambios normativos efectuados &#40;Real Decreto 1030&#47;2006&#44; de 15 de septiembre&#44; por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualizaci&#243;n&#44; y la Orden SCO&#47;3422&#47;2007&#44; de 21 de noviembre&#44; por la que se desarrolla el procedimiento de actualizaci&#243;n de la cartera de servicios comunes del SNS&#41;&#44; apuntan a que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica ha de tener un papel relevante en la valoraci&#243;n de las tecnolog&#237;as sanitarias&#44; aportando informaci&#243;n &#250;til para que las decisiones sobre la adopci&#243;n de &#233;stas sean transparentes y basadas en pruebas cient&#237;ficas&#46; Otras experiencias desarrolladas recientemente en el seno de sociedades cient&#237;ficas y por parte de decisores sanitarios regionales apuntan en la misma direcci&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; y en parte derivado de los aspectos anteriores&#44; hace ya a&#241;os que viene cultiv&#225;ndose un cambio cultural en el medio sanitario&#44; que comienza a impregnar a sus protagonistas&#46; Dicho cambio supone la consideraci&#243;n de que los recursos utilizados en una situaci&#243;n determinada son importantes porque su empleo conlleva un coste de oportunidad inherente&#44; la mejor alternativa a la cual se renuncia&#46; Dicho coste puede ser claramente visible &#40;el tiempo de la consulta de un profesional sanitario a repartir entre un n&#250;mero de pacientes&#41; o menos visible &#40;los impuestos de donde proceden los recursos para el sistema sanitario p&#250;blico&#41;&#44; pero ya ha calado entre los profesionales del sistema sanitario la idea de que no es admisible soportar un coste desmesurado a cambio de ganancias terap&#233;uticas insignificantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en el caso concreto de la utilizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica como herramienta de utilidad para el decisor&#44; a&#250;n queda campo por donde avanzar&#46; Un primer elemento a considerar ser&#237;a la formulaci&#243;n de un plan estrat&#233;gico de largo plazo&#44; consensuado por los diferentes actores del sistema y refrendado por los partidos pol&#237;ticos&#44; sobre formaci&#243;n y prioridades de investigaci&#243;n en esta materia&#46; Los profesionales sanitarios que toman decisiones a un nivel de medio o microgesti&#243;n no precisan realizar complicados y largos cursos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; pero s&#237; tener unas nociones b&#225;sicas y saber analizar cr&#237;ticamente la informaci&#243;n que contiene este tipo de estudios&#46; Por otra parte&#44; tanto en el medio p&#250;blico como en el privado se requiere cada vez con mayor intensidad la formaci&#243;n de equipos multidisciplinarios y con elevado grado de especializaci&#243;n que sean capaces de elaborar este tipo de trabajos&#46; En el medio p&#250;blico&#44; ser&#237;a deseable que los responsables de mayor nivel emitieran se&#241;ales adecuadas sobre la estabilidad de dichos equipos y la elaboraci&#243;n de un plan de investigaci&#243;n centrado en el medio y largo plazo&#44; en el cual se primara la calidad de la investigaci&#243;n realizada y su utilidad para los decisores sanitarios&#44; y no tanto la cantidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; ser&#237;a oportuno considerar la creaci&#243;n de una base de datos p&#250;blica sobre costes unitarios de distintos recursos y procedimientos en el medio sociosanitario&#46; Evidentemente&#44; los costes unitarios de un recurso pueden variar de centro a centro&#44; de regi&#243;n a regi&#243;n&#44; pero para realizar estudios comparables entre s&#237;&#44; ser&#237;a razonable adoptar unos patrones de coste comunes&#46; Estas bases de datos han sido publicadas en otros pa&#237;ses y no han suscitado pol&#233;mica por su publicaci&#243;n ni por su utilizaci&#243;n&#46; El mismo comentario es aplicable a la generaci&#243;n y el perfeccionamiento de la informaci&#243;n relativa a los instrumentos y bases de datos sobre calidad de vida relacionada con la salud&#44; y la validaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer elemento de avance consistir&#237;a en favorecer&#44; dentro de los ensayos cl&#237;nicos que se realizan en nuestro pa&#237;s&#44; la recogida de datos sobre la utilizaci&#243;n de recursos sociosanitarios y otro tipo de costes sociales&#46; El coste de dicha medida no ser&#237;a elevado&#44; al menos en la parte que ata&#241;e a los costes sociosanitarios&#44; y los posibles beneficios para todas las partes de recoger sistem&#225;ticamente este tipo de informaci&#243;n ser&#237;an muy elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; los decisores sanitarios pueden ser renuentes a la adopci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as de m&#225;s alto coste&#44; aun siendo razonable la relaci&#243;n entre los recursos empleados y los efectos sobre la salud obtenidos&#44; si no tienen una idea clara de c&#243;mo afectar&#225; a su presupuesto tal decisi&#243;n&#46; Por ello&#44; un cuarto factor a rese&#241;ar ser&#237;a que&#44; aunque no forman parte de los an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica en sentido estricto&#44; cuando se solicite se acompa&#241;ar&#225; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de un estudio de impacto presupuestario&#44; entendiendo por tal el estudio de la variaci&#243;n que supondr&#237;a en el presupuesto del financiador o financiadores la introducci&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a en los a&#241;os siguientes a su adopci&#243;n&#46; El horizonte temporal a considerar podr&#237;a ser de 1&#44; 3 y 5 a&#241;os&#44; si bien no existe un est&#225;ndar y lo ideal ser&#237;a que el horizonte se consensuara entre el financiador y los autores del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cerrar este ep&#237;logo&#44; &#250;nicamente quisi&#233;ramos rese&#241;ar que el objetivo que ha perseguido la elaboraci&#243;n de esta gu&#237;a es facilitar el trabajo de los profesionales que se plantean realizar un estudio de EETS&#44; y la labor de aquellos decisores que deben analizar el an&#225;lisis&#44; y la labor de aquellos decisores que deben analizar el contenido de estos estudios recurriendo a una serie de criterios de calidad&#46; Eliminar barreras a la desconfianza mutua y aunar esfuerzos con unas reglas del juego claras supondr&#237;a un beneficio com&#250;n para todas las partes y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; para el ciudadano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El que esta gu&#237;a quede reducida a un conjunto de buenas intenciones o si realmente se dar&#225; de ella un uso pr&#225;ctico en la realizaci&#243;n y revisi&#243;n de los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica escapa a la influencia de sus autores&#46; La respuesta queda en manos del regulador y de los decisores p&#250;blicos y privados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lista de comprobaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; basada en los anteriores encabezamientos o dominios&#44; se propone una lista de comprobaci&#243;n que consiste en 25 cuestiones con cuatro posibles respuestas &#40;s&#237;&#44; no&#44; en parte&#44; no procede&#41;&#46; Como otras listas&#44; su objeto es revisar con una cierta agilidad una evaluaci&#243;n econ&#243;mica de acuerdo con ciertas reglas o principios metodol&#243;gicos&#44; que en este caso se derivan de la propuesta realizada en este documento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta es la continuaci&#243;n de un trabajo coordinado por la Unidad de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias La&#237;n Entralgo de Madrid sobre &#171;Elaboraci&#243;n y validaci&#243;n de instrumentos metodol&#243;gicos para la evaluaci&#243;n de productos de las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#187;&#44; financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Su contenido ha sido publicado previamente como informe &#40;L&#243;pez Bastida J&#44; Oliva J&#44; Anto&#241;anzas F&#44; Garc&#237;a-Alt&#233;s A&#44; Gisbert R&#44; Mar J&#44; Puig-Junoy J&#46; Propuesta de gu&#237;a para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica aplicada a las tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Madrid&#58; Plan Nacional para el SNS del MSC&#46; Servicio de Evaluaci&#243;n del Servicio Canario de la Salud&#59; 2008&#46; Informes de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias&#58; SESCS N<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2006&#47;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los participantes&#44; incluyendo tanto a los coordinadores como a los expertos consultados&#44; ha cobrado honorario alguno por su participaci&#243;n en el trabajo&#44; con la salvedad de S&#46; Melany Worbes&#44; que se benefici&#243; de una beca de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coordinadores del estudio desarrollan su actividad principal en centros p&#250;blicos &#40;Servicio Canario de Salud y Universidad de Castilla-La Mancha&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han participado en proyectos de investigaci&#243;n e impartido conferencias y cursos financiados tanto con fondos p&#250;blicos como privados&#46; Ninguno considera que ello afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Anto&#241;anzas declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n de esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Garc&#237;a Alt&#233;s declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Gisbert Gelonch desarrolla su actividad docente en un centro privado&#44; la Universitat de Vic &#40;Fundaci&#243; Universit&#224;ria Balmes&#41;&#44; aunque parte de su financiaci&#243;n sea p&#250;blica &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#59; tambi&#233;n ejerce profesionalmente como economista de la salud en la empresa Oblikue&#44; S&#46;L&#46;&#44; de la cual es socio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Mar declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses que afecte a su contribuci&#243;n a esta propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Puig ha participado en proyectos de investigaci&#243;n e impartido conferencias y cursos financiados tanto con fondos p&#250;blicos como privados&#46; No considera que ello afecte a su contribuci&#243;n a esta 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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta de investigaci&#243;n y objetivos del studio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;El estudio establece claramente su objetivo y la pregunta de investigaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;La evaluaci&#243;n econ&#243;mica se efect&#250;a de modo general y posteriormente&#44; si los datos lo permiten&#44; en subgrupos de poblaci&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; gravedad&#44; niveles de riesgo&#41; en el caso de que haya diferencias relevantes en la efectividad o en los costes entre ellos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perspectiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;La evaluaci&#243;n econ&#243;mica incluye tanto la perspectiva social como la del financiador &#40;Sistema Nacional de Salud&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Se presentan ambas perspectivas de forma separada y diferenciada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Opciones a comparar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Se compara la tecnolog&#237;a con&#44; como m&#237;nimo&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Se justifica claramente la elecci&#243;n de la opci&#243;n a comparar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de evaluaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Se justifica de forma razonable el tipo de an&#225;lisis elegido en relaci&#243;n a la cuesti&#243;n planteada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos de eficacia&#47;efectividad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Se detalla con precisi&#243;n la fuente utilizada para la obtenci&#243;n de datos de eficacia o efectividad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; &#191;Se detallan con precisi&#243;n el dise&#241;o y los m&#233;todos utilizados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;Las medidas de resultados seleccionadas son cl&#237;nicamente relevantes &#40;medida de eficacia&#47;efectividad final&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; &#191;Las escalas sociales de valoraci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud han sido validadas a partir de una muestra representativa de la poblaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Utilizaci&#243;n de recursos y costes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; &#191;Se ajustan los costes recogidos a la perspectiva de an&#225;lisis seleccionada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; &#191;Se han separado y se detallan de forma adecuada las unidades f&#237;sicas de los costes y los datos de costes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Horizonte temporal de los costes y beneficios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; &#191;Es el horizonte temporal considerado el m&#225;s adecuado para captar todos los efectos diferenciales de las tecnolog&#237;as evaluadas sobre la salud y los recursos empleados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; En caso de aplicar t&#233;cnicas de modelaje&#44; &#191;se justifica y es transparente la elecci&#243;n del modelo utilizado&#44; as&#237; como los par&#225;metros y supuestos clave de &#233;ste&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Descuentos para costes y beneficios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46; &#191;Se descuentan los costes y resultados que se producen en el futuro empleando la misma tasa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad e incertidumbre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46; &#191;Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46; &#191;Se justificaron los par&#225;metros clave del estudio y la distribuci&#243;n estad&#237;stica de las variables analizadas en el an&#225;lisis de sensibilidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Equidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46; En caso de incorporar argumentos de justicia social en la evaluaci&#243;n &#40;an&#225;lisis de equidad&#41;&#44; &#191;se presenta este an&#225;lisis de forma disgregada al caso principal y son transparentes los argumentos empleados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transferibilidad de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46; &#191;Permite el informe extraer conclusiones sobre la transferibilidad o extrapolaci&#243;n de sus resultados a otros contextos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presentaci&#243;n de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#46; &#191;Se presentan los resultados mediante un an&#225;lisis incremental &#40;ICER&#41; y a su vez de forma desagregada &#40;costes y resultados de las alternativas&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones del trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46; &#191;Se presentan de manera cr&#237;tica y transparente las limitaciones o puntos d&#233;biles del an&#225;lisis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#46; &#191;Las conclusiones del estudio responden a la pregunta de investigaci&#243;n y se desprenden claramente de los resultados obtenidos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conflictos de intereses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#46; &#191;Se indica qui&#233;n encarga&#44; apoya o financia el estudio&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#46; &#191;Se informa sobre la posible existencia de conflictos de intereses&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En parte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.gaceta.2009.07.011
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2024 Julio 119 39 158
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