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A pesar de esta definici&#243;n de la investigaci&#243;n en salud&#44; la mayor&#237;a de la financiaci&#243;n destinada a ella es abrumadoramente biom&#233;dica y no se centra en los determinantes sociales de salud&#44; cuando el potencial de mejora de la salud de estos &#250;ltimos podr&#237;a superar al de los avances en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los temas investigados son los de inter&#233;s para los pa&#237;ses de renta alta y no los que pretenden disminuir la carga de enfermedad en los pa&#237;ses de menor renta del planeta&#44; que son los que tienen peores indicadores de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud lleva a desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para poder intervenir sobre estas desigualdades es necesario contar con la evidencia necesaria sobre los determinantes sociales y su evoluci&#243;n en el tiempo&#44; junto con el conocimiento de los mecanismos que producen y reproducen las desigualdades en salud y sobre las intervenciones para reducirlas&#46; Esta evidencia est&#225; influenciada tambi&#233;n por circunstancias tales como la cultura&#44; la historia o la pol&#237;tica de un determinado pa&#237;s&#46; Son necesarios enfoques multidisciplinarios y diversas metodolog&#237;as de investigaci&#243;n para poder abordar estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se pretende revisar&#44; en primer lugar&#44; el marco conceptual y algunos principios a tener en cuenta en la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud&#46; Sucesivamente se describen algunos indicadores de la investigaci&#243;n sobre estos temas en Espa&#241;a y al final se hacen recomendaciones para avanzar en la investigaci&#243;n sobre las desigualdades en salud y su aportaci&#243;n a la incorporaci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigaci&#243;n sobre determinantes de la salud&#58; marcos conceptuales y algunos principios</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcos conceptuales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar sobre desigualdades en salud es necesario partir de un modelo conceptual que muestre los mecanismos y los procesos causales que intervienen&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> muestra cuatro modelos conceptuales a tener en cuenta&#46; En primer lugar &#40;modelo A&#41;&#44; el cl&#225;sico modelo de Dalghren y Whitehead<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que ha sido ampliamente utilizado y muestra los determinantes de la salud en capas conc&#233;ntricas&#44; desde los determinantes estructurales &#40;capa externa&#41; hasta los estilos de vida individuales &#40;capa interna&#41;&#44; reservando en el centro para las caracter&#237;sticas de las personas que no se pueden modificar&#44; como la edad&#44; el sexo o los factores constitucionales&#46; Este modelo fue conceptualizado para poder dise&#241;ar pol&#237;ticas e intervenciones para mejorar la salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros modelos intentan explicar los determinantes de las desigualdades en salud&#46; El modelo B es el que recientemente ha adoptado la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a partir de los modelos propuestos por Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y por Solar e Irwin para la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y se compone de los siguientes elementos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#58; se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribuci&#243;n de poder y recursos dentro de ella&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura social&#58; incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan jerarqu&#237;as de poder en la sociedad&#44; como son la clase social&#44; el g&#233;nero&#44; la edad&#44; la etnia o raza y el territorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes intermedios&#58; la estructura social determina desigualdades en los recursos materiales&#44; que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas&#44; los cuales determinan las desigualdades en salud&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay otros modelos interesantes de los determinantes de las desigualdades&#44; como el de Krieger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el cual introduce el concepto de &#171;incorporaci&#243;n&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">embodiment</span>&#41;&#44; que se refiere a c&#243;mo las personas incorporan biol&#243;gicamente el mundo social en que viven desde la vida intrauterina hasta la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos C y D se han utilizado para explicar las desigualdades en salud seg&#250;n el g&#233;nero&#46; El modelo de Arber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;C&#41; describe la influencia de la posici&#243;n en el mercado de trabajo&#44; los recursos materiales y los roles familiares en la salud de la mujer&#44; pero a su vez se&#241;ala la influencia de la posici&#243;n en el mercado de trabajo de su pareja y de la divisi&#243;n del trabajo dom&#233;stico en el hogar&#46; El modelo D ha sido descrito por otro grupo de trabajo de la citada Comisi&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y se&#241;ala c&#243;mo el g&#233;nero&#44; que es un estratificador social&#44; y sus intersecciones con la clase social&#44; la casta o la raza&#44; y tambi&#233;n con los procesos estructurales en conjunto&#44; constituyen los determinantes estructurales de g&#233;nero&#46; Algunos de estos factores son&#44; por ejemplo&#44; el menor nivel educativo de las mujeres&#44; la explotaci&#243;n dom&#233;stica de las mujeres&#44; la desigual repartici&#243;n del poder en todos los niveles de la sociedad&#44; etc&#46; Este modelo tambi&#233;n considera factores intermediarios&#44; que habitualmente perjudican a las mujeres&#44; como las pr&#225;cticas y los valores discriminatorios&#44; la exposici&#243;n diferencial a la enfermedad&#44; la discapacidad y la lesi&#243;n&#44; los sesgos en los sistemas de salud y los sesgos en la investigaci&#243;n&#44; ya que se ha investigado mucho m&#225;s sobre la salud y la enfermedad de los hombres&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios a tener en cuenta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Measurement and Evidence Knowledge Network de la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la OMS propone una serie de principios para desarrollar la evidencia sobre las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 1&#58; Adoptar un compromiso sobre el valor de la equidad&#46; La igualdad en salud es la ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social&#44; econ&#243;mica&#44; demogr&#225;fica o geogr&#225;ficamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; El valor expl&#237;cito que sustenta la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud es que las desigualdades que hay entre sociedades y en una misma sociedad son injustas&#44; evitables e implican la explotaci&#243;n de los grupos desfavorecidos a causa de la desigual repartici&#243;n de los recursos y del poder&#46; Este valor debe estar presente en todo el proceso investigador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 2&#58; Utilizar una aproximaci&#243;n basada en la evidencia&#46; Ello es importante tanto para avanzar en la investigaci&#243;n como para poner en marcha intervenciones&#46; La medicina basada en la evidencia ha sentado las bases para recoger la mejor evidencia emp&#237;rica cuantitativa&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es interesante utilizar aproximaciones que permitan sintetizar evidencia cualitativa&#46; Dixon-Woods et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han revisado y criticado una selecci&#243;n de estrategias para la s&#237;ntesis de evidencia&#44; incluyendo t&#233;cnicas que son en gran parte cualitativas e interpretativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 3&#58; Utilizar metodolog&#237;as diversas&#46; La investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud se debe abordar utilizando las metodolog&#237;as necesarias para responder a las preguntas formuladas&#44; lo que implica utilizar diversidad de m&#233;todos y disciplinas&#46; A menudo&#44; para entender los procesos que generan y reproducen las desigualdades en salud ser&#225; necesario ir m&#225;s all&#225; de las metodolog&#237;as cuantitativas&#44; habitualmente m&#225;s empleadas en epidemiolog&#237;a social&#44; y usar metodolog&#237;as cualitativas que permitan profundizar en ellos&#46; Por otro lado&#44; personas procedentes de distintas disciplinas&#44; como por ejemplo la sociolog&#237;a&#44; la pol&#237;tica&#44; la antropolog&#237;a&#44; la historia o la econom&#237;a&#44; deben formar parte de los equipos de investigaci&#243;n junto con los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 4&#58; Tener en cuenta tanto las diferencias de salud entre grupos como los gradientes&#46; Las desigualdades en salud se han descrito siguiendo tres aproximaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; las desigualdades afectan a toda la poblaci&#243;n &#40;esta aproximaci&#243;n tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; las desigualdades se miden comparando los grupos menos privilegiados y los m&#225;s privilegiados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">health gap</span>&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; se analiza sobre todo la salud de la poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable&#46; A pesar de que las tres aproximaciones pueden ser v&#225;lidas dependiendo del objetivo del estudio&#44; es importante tener en cuenta que las desigualdades afectan en mayor o menor medida a toda la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que deber&#237;a enfatizarse el primer enfoque&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 5&#58; Comprometerse a intentar identificar los mecanismos causales de c&#243;mo operan las desigualdades en salud&#46; Tal como se ha comentado en el apartado anterior&#44; hay distintos modelos que explican estos mecanismos causales&#46; Debe explicitarse el modelo causal que se est&#225; utilizando&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principios 6 y 7&#58; Describir adecuadamente las estructuras y las din&#225;micas sociales&#46; Se deben tener en cuenta los distintos ejes de desigualdad existentes&#44; como el g&#233;nero&#44; la raza o la clase social&#44; los cuales tienen en com&#250;n que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; son contextuales y din&#225;micos&#44; ya que cambian a lo largo de la historia y en distintos contextos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; son construcciones sociales y no biol&#243;gicas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; son sistemas que implican relaciones de poder y dominaci&#243;n &#40;un grupo ejerce el poder sobre otro&#44; lo que hace que los distintos grupos tengan intereses no s&#243;lo opuestos sino antag&#243;nicos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; tienen sentido tanto a nivel estructural o macro &#40;de la sociedad&#41; como a nivel psicosocial o micro &#40;referido a las personas en su vida diaria&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; se expresan simult&#225;neamente tanto en la sociedad como en el individuo&#44; ya que cada persona est&#225; localizada en cada una de las dimensiones o ejes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 8&#58; Explicitar los sesgos&#46; La ciencia est&#225; construida socialmente y&#44; por lo tanto&#44; sujeta a sesgos&#46; Los valores pol&#237;ticos de los investigadores pueden influir en diversos aspectos&#44; como por ejemplo en la elecci&#243;n de temas de investigaci&#243;n o en la metodolog&#237;a utilizada&#46; Por todo ello&#44; es necesario explicitar bien los sesgos pol&#237;ticos que pueden afectar a cualquier investigaci&#243;n&#46; El instrumento Bias Free &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Building an Integrative Analytical System for Recognizing and Eliminating InEquities</span>&#41; permite identificar y evitar los sesgos en la investigaci&#243;n en salud que se derivan de cualquier jerarqu&#237;a social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta herramienta trata de detectar los siguientes sesgos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; justificaci&#243;n o mantenimiento de la jerarqu&#237;a&#44; como por ejemplo aceptar pr&#225;cticas basadas en la jerarqu&#237;a o hacer prevalecer el punto de vista de los grupos dominantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; no se examinan las diferencias cuando es necesario hacerlo&#44; un ejemplo de ello son los estudios que se han basado s&#243;lo en hombres extrapolando los resultados encontrados a las mujeres sin tener en cuenta las caracter&#237;sticas diferentes entre ambos&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; utilizaci&#243;n de est&#225;ndares dobles como por ejemplo cuando los grupos dominante y dominado son tratados de forma diferente cuando no lo deber&#237;an ser&#44; hecho que perjudica al grupo dominado&#44; como ha ocurrido en la estigmatizaci&#243;n que han sufrido las personas de raza negra a lo largo de la historia&#44; pues hasta recientemente no se ha aceptado tambi&#233;n el concepto de raza blanca&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La experiencia de otros pa&#237;ses europeos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios pa&#237;ses han identificado la necesidad de investigar sobre las desigualdades en salud y de generar&#44; sintetizar y difundir la evidencia sobre su magnitud y causas&#44; y sobre las pol&#237;ticas para reducirlas&#46; Esto ha llevado al establecimiento&#44; seg&#250;n el caso&#44; de comisiones&#44; proyectos o unidades de investigaci&#243;n estables&#46; El caso del proyecto TEROKA en Finlandia es un ejemplo&#46; Iniciado en 1997 por investigadores de distintas agencias gubernamentales y universidades&#44; y financiado por el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud&#44; su objetivo era contribuir a crear y difundir conocimiento sobre la existencia y la evoluci&#243;n de las desigualdades socioecon&#243;micas en salud &#40;incluyendo publicaciones cient&#237;ficas&#44; material educativo&#44; organizaci&#243;n de seminarios y redacci&#243;n de documentos de consenso dirigidos al gobierno&#41;&#44; para lograr avanzar en la puesta en marcha de planes y pol&#237;ticas para reducir las desigualdades&#46; La acci&#243;n del proyecto ha sido clave para impulsar el Plan de Acci&#243;n Nacional 2008&#8211;11 para reducir las desigualdades en salud&#44; de cuya primera redacci&#243;n se encarg&#243; el propio equipo de TEROKA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de la voluntad pol&#237;tica con la disponibilidad de datos y evidencias ha sido clave para el desarrollo de planes y estrategias de acci&#243;n intersectorial que reduzcan las desigualdades en salud&#46; En Inglaterra&#44; por ejemplo&#44; con la vuelta al gobierno de los laboristas en 1997 fue comisionado el informe independiente Acheson&#44; que recogi&#243; la evidencia acumulada por las investigaciones sobre desigualdades&#46; El informe foment&#243; el compromiso del gobierno sobre objetivos mensurables de reducci&#243;n de las desigualdades territoriales en la esperanza de vida y la mortalidad infantil&#46; La acci&#243;n sobre las desigualdades en salud encontr&#243; sinergias con otras estrategias de gobierno &#40;erradicaci&#243;n de la pobreza infantil&#44; programas de regeneraci&#243;n urbana&#41; y con un impulso estrat&#233;gico m&#225;s amplio a la acci&#243;n intersectorial para conseguir estos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otro impulso a la investigaci&#243;n que es necesario destacar es que&#44; en el a&#241;o 2008&#44; el National Institute for Health Research implement&#243; un programa de investigaci&#243;n sobre intervenciones no sanitarias para mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud&#44; con un presupuesto estimado de 10 millones de libras para 2011&#8211;2012&#46; En 2009 se destin&#243; 1 mill&#243;n de libras para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigaci&#243;n sobre determinantes sociales en salud en Espa&#241;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a part&#237;a de un enorme d&#233;ficit inversor en investigaci&#243;n y desarrollo &#40;I&#43;D&#41; al final de la dictadura &#40;0&#44;4&#37; de gasto sobre el producto interior bruto &#91;PIB&#93; en 1981&#44; frente al 1&#44;91&#37; de la media de los pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#91;OCDE&#93;&#41;&#44; y aunque ha progresado &#40;1&#44;19&#37; en 2006&#41; sigue lejos de la media de la OCDE &#40;2&#44;26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y del objetivo del 3&#37; establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La I&#43;D en ciencias m&#233;dicas supone en Espa&#241;a alrededor del 20&#37; del total de I&#43;D &#40;el 0&#44;24&#37; del PIB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y un 49&#37; de ella es financiada por fuentes p&#250;blicas &#40;frente al 41&#37; de media en la OCDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1995 y 2007&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica en Espa&#241;a ha crecido muy r&#225;pidamente&#44; pasando de 18&#46;214 a 42&#46;980 documentos en la ISI Web of Science&#44; y del 2&#44;1&#37; al 3&#44;2&#37; de la producci&#243;n mundial de documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Espa&#241;a ocupa el noveno puesto de la relaci&#243;n de pa&#237;ses con mayor producci&#243;n de documentos entre 1999 y 2009&#44; y el und&#233;cimo por citas recibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir las dimensiones y la evoluci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre las desigualdades en salud en Espa&#241;a analizaremos dos aspectos&#58; por un lado&#44; el de la producci&#243;n cient&#237;fica&#44; y por otro el de la financiaci&#243;n de proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#41; Producci&#243;n cient&#237;fica sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aproximaci&#243;n a la producci&#243;n cient&#237;fica espa&#241;ola relacionada con las desigualdades en salud&#44; se han utilizado algoritmos de b&#250;squeda en la base de datos MEDLINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para estudiar la evoluci&#243;n durante el periodo 1995&#8211;2008 de los documentos publicados &#40;art&#237;culos de revista o revisiones&#41; con alguna menci&#243;n de determinantes o desigualdades en salud&#44; con un enfoque de epidemiolog&#237;a o salud p&#250;blica&#44; y realizados en Espa&#241;a o por investigadores de centros espa&#241;oles&#46; Los filtros utilizados en primera instancia fueron modificados tras la revisi&#243;n de una muestra de res&#250;menes de art&#237;culos&#44; y se detallan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>&#46; Se obtuvieron 503 art&#237;culos de la combinaci&#243;n de los tres filtros&#44; con una tendencia creciente desde 10 art&#237;culos en 1995 hasta 61 en 2008&#46; Dicha evoluci&#243;n se ha comparado con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la de todas las publicaciones con alg&#250;n enfoque de epidemiolog&#237;a y salud p&#250;blica &#40;enfoque Epi-SP&#41; en el mundo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; con enfoque Epi-SP en Espa&#241;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; con enfoque Epi-SP y relacionadas con desigualdades en salud en el mundo&#44; combinando los filtros descritos anteriormente&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> muestra el n&#250;mero de documentos identificados&#46; De ello se desprende que&#44; tanto en Espa&#241;a como en todo el mundo&#44; s&#243;lo un 1&#44;7&#37; de los documentos con enfoque Epi-SP mencionaban en su t&#237;tulo o resumen el estudio de desigualdades o de alg&#250;n determinante social&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> muestra la evoluci&#243;n a&#241;o a a&#241;o de las publicaciones&#44; en valores absolutos&#44; y se&#241;ala el porcentaje relativo de cambio&#46; Todos los subconjuntos crecen&#44; y el mayor incremento relativo es el de los estudios espa&#241;oles sobre desigualdades en salud&#44; aunque el muy bajo valor inicial hace que f&#225;cilmente haya un gran incremento relativo &#40;atribuible principalmente a los primeros a&#241;os&#44; al pasar de 10 art&#237;culos en 1995 a 40 en 1999&#41;&#46; Finalmente&#44; para comparar la producci&#243;n cient&#237;fica sobre desigualdades en salud con la de otros determinantes de la salud se ha escogido la gen&#233;tica&#44; ya que se trata de un &#225;rea transversal&#44; igual que los determinantes sociales de la salud&#44; que puede ser investigada tanto desde la salud p&#250;blica y la epidemiolog&#237;a como desde otras disciplinas&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; de una enfermedad en concreto pueden estudiarse tanto las causas gen&#233;ticas como las sociales&#46; Se ha construido un filtro simple para detectar estudios de gen&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>&#41; en el mismo periodo 1995&#8211;2008&#46; Se obtuvieron 912&#46;396 documentos en todo el mundo y 20&#46;763 en Espa&#241;a&#44; lo que en ambos casos representa m&#225;s de 40 veces el conjunto de art&#237;culos que mencionan desigualdades en salud&#44; incluso utilizando un filtro mucho m&#225;s amplio para estos &#250;ltimos que para los primeros&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> hace patente la enorme diferencia de peso entre ambos grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="box1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#41; Financiaci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muestra de la situaci&#243;n en cuanto a financiaci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales y desigualdades en salud&#44; se han revisado los proyectos beneficiarios de ayudas estatales de la Acci&#243;n Estrat&#233;gica en Salud del Instituto de Salud Carlos III y de la Fundaci&#243; La Marat&#243; de la televisi&#243;n auton&#243;mica de Catalu&#241;a &#40;TV3&#41;&#46; El an&#225;lisis sobre las ayudas estatales se refiere al periodo 1998&#8211;2008&#44; incluyendo tanto el Subprograma de Proyectos de Investigaci&#243;n en Salud como el Subprograma de Proyectos de Investigaci&#243;n en Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias y Servicios de Salud &#40;ETES&#41;&#44; iniciado en 2001&#46; Se examinaron los proyectos detectados mediante la b&#250;squeda en el t&#237;tulo de las palabras &#171;determinan¿&#187;&#44; &#171;desigualdad&#42;&#187;&#44; &#171;g&#233;nero&#42;&#187;&#44; &#171;socio&#42;&#187;&#44; &#171;&#42;social&#42;&#187;&#44; &#171;condicion&#42;&#187;&#44; &#171;laboral&#42;&#187;&#44; &#171;trabaj&#42;&#187; e &#171;inmigra&#42;&#187;&#46; Se contabilizaron aquellos proyectos centrados en el estudio de determinantes o desigualdades sociales&#44; o que los hab&#237;an tenido en cuenta como uno de los factores &#171;de riesgo&#187; o &#171;de estratificaci&#243;n&#187; &#40;pero no simplemente de ajuste&#41;&#46; Tras la evaluaci&#243;n por separado de los dos autores y la revisi&#243;n conjunta de las discordancias&#44; se incluyeron 97 proyectos&#44; m&#225;s 15 que se consideraron &#171;dudosos&#187; por ser insuficiente la informaci&#243;n derivada del t&#237;tulo&#46; Los 97 proyectos constituyen el 1&#44;24&#37; del total de 7&#46;809 que se financiaron&#59; incluyendo los dudosos&#44; se tratar&#237;a de un 1&#44;43&#37;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">figura 4</a> muestra la evoluci&#243;n de la proporci&#243;n de proyectos con enfoque de desigualdades en salud a lo largo del periodo&#44; con una tendencia temporal que parece favorable&#46; Otra vez a modo de comparaci&#243;n&#44; y utilizando una aproximaci&#243;n muy conservadora&#44; se ha estimado la cantidad de proyectos relacionados con gen&#233;tica&#44; a partir de la b&#250;squeda&#44; s&#243;lo en el t&#237;tulo&#44; de la porci&#243;n de palabra &#171;gen&#187; y la exclusi&#243;n de aquello que no estuviera relacionado &#40;p&#46;ej&#46; se incluyen &#171;citogen&#233;tica&#187; y &#171;oncogen&#187;&#44; pero no &#171;patogenia&#187; u &#171;origen&#187;&#41;&#44; y se han detectado 1&#46;420 proyectos&#44; el 18&#44;2&#37; del total por n&#250;mero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#44; izquierda&#41;&#46; Es importante tener en cuenta que&#44; si bien el Instituto de Salud Carlos III representa la principal fuente de financiaci&#243;n estatal para proyectos sobre desigualdades en salud&#44; los estudios de gen&#233;tica reciben principalmente financiaci&#243;n de otros organismos&#44; como por ejemplo la Comisi&#243;n Interministerial de Ciencia y Tecnolog&#237;a&#44; por no mencionar las fuentes privadas o mixtas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span> se emite en TV3&#44; cada a&#241;o desde 1992&#44; y recauda donaciones de la poblaci&#243;n para financiar proyectos de investigaci&#243;n dedicados a una enfermedad o grupo de enfermedades concretas&#46; Entre 1992 y 2008 se han repartido m&#225;s de 70 millones de euros entre 515 proyectos&#44; cuyo t&#237;tulo es accesible en la p&#225;gina web de la fundaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tras una revisi&#243;n de todos los t&#237;tulos&#44; triangulada por los dos autores&#44; y una b&#250;squeda m&#225;s profunda de informaci&#243;n sobre los proyectos con t&#237;tulos que pod&#237;an cumplir el criterio&#44; se estableci&#243; que tres proyectos parec&#237;an haber investigado o tenido en cuenta determinantes sociales o desigualdades&#44; es decir&#44; un 0&#44;58&#37; de los proyectos y un 0&#44;33&#37; del total de los fondos de <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span>&#46; Repitiendo la aproximaci&#243;n de b&#250;squeda de proyectos relacionados con gen&#233;tica&#44; se obtuvieron 125 &#40;el 25&#44;3&#37; del total por n&#250;mero&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#44; derecha&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para impulsar la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud y su aportaci&#243;n a la incorporaci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta evidente que el gasto en I&#43;D en Espa&#241;a est&#225; lejos de lo que indica la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y lejos del objetivo del 3&#37; establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tanto en todo el mundo como en Espa&#241;a&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica que incorpora la perspectiva de desigualdades en salud es muy minoritaria&#44; sobre todo si se compara con otras &#225;reas transversales de investigaci&#243;n&#44; como la gen&#233;tica&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n es reducido el presupuesto destinado a la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud&#46; Resulta llamativo el ejemplo de los proyectos financiados por <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span> de TV3&#44; en los cuales&#44; a pesar de que no se conocen los proyectos solicitados&#44; parece haber poca sensibilidad hacia la financiaci&#243;n de proyectos sobre desigualdades en salud&#46; Como punto fuerte&#44; es necesario destacar el aumento de la producci&#243;n cient&#237;fica en desigualdades en salud a lo largo de los a&#241;os&#44; as&#237; como el aparente aumento de la financiaci&#243;n estatal&#44; cuyo pico en 2007 podr&#237;a atribuirse a la incorporaci&#243;n de las desigualdades en salud como l&#237;nea prioritaria en la convocatoria ETES&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones para el cambio son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario redefinir las prioridades en la investigaci&#243;n en salud&#46; Para ello pueden utilizarse instrumentos como por ejemplo la matriz del Global Forum for Health Research&#44; que permite priorizar en funci&#243;n de tres dimensiones&#58; la salud p&#250;blica &#40;repercusi&#243;n en la salud&#41;&#44; la institucional &#40;sectores o grupos implicados&#41; y la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconsideraci&#243;n de las prioridades en investigaci&#243;n en salud debe ir ligada al aumento del presupuesto para investigar en desigualdades en salud&#46; En este sentido&#44; es positivo se&#241;alar el &#233;nfasis puesto por el Observatorio de Salud de las Mujeres para introducir las desigualdades en salud como una de las l&#237;neas prioritarias de investigaci&#243;n en las bases de las convocatorias de proyectos de investigaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar tambi&#233;n es necesario que haya recursos humanos destinados a ello&#46; Ser&#237;a interesante incentivar la formaci&#243;n en salud p&#250;blica y en desigualdades en salud&#44; tanto en pregrado como en posgrado&#44; en las disciplinas relacionadas con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es necesario fomentar el conocimiento de la ciudadan&#237;a sobre desigualdades en salud&#44; mediante asociaciones civiles&#44; sindicatos&#44; etc&#46;&#44; y demostrar c&#243;mo la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud puede aportar argumentos acerca de la necesidad o la efectividad de determinadas pol&#237;ticas&#44; lo que favorecer&#237;a tambi&#233;n la reivindicaci&#243;n de este tipo de investigaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe potenciar la traslaci&#243;n entre la investigaci&#243;n y la acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; tanto con iniciativas concretas como&#44; a ser posible&#44; con proyectos m&#225;s estables &#40;p&#46; ej&#46; el citado TEROKA&#41;&#46; En este sentido&#44; es importante enfatizar la necesidad de la difusi&#243;n de los hallazgos de la investigaci&#243;n&#44; algo que&#44; si es importante para la investigaci&#243;n en salud en general&#44; y especialmente para la investigaci&#243;n en salud p&#250;blica&#44; en el caso de la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud es fundamental&#58; la mayor&#237;a de las acciones que se derivan de esta investigaci&#243;n se desarrollan fuera del sector sanitario&#44; en el terreno de la &#171;salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; de manera que la publicaci&#243;n de un estudio en una revista cient&#237;fica no es suficiente para llegar a los decisores y a las partes interesadas&#46; Deber&#237;a haber un compromiso por parte de las instituciones investigadoras para reconocer y facilitar esta tarea&#44; sin la cual la investigaci&#243;n en desigualdades en salud puede quedar como mero ejercicio acad&#233;mico&#46; Por otro lado&#44; para pasar de la evidencia a la decisi&#243;n pol&#237;tica o la acci&#243;n&#44; la evidencia debe ser refinada y adaptada al contexto&#44; las circunstancias y las poblaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hay numerosas barreras a este proceso&#44; relacionadas con las caracter&#237;sticas de la intervenci&#243;n&#44; la definici&#243;n de la poblaci&#243;n diana a la cual va dirigida o los dise&#241;os utilizados para probar las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Recientemente se han descrito distintas maneras de reducir la distancia que existe entre la ciencia y la pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; basadas en exponer a los pol&#237;ticos al proceso y los resultados de la investigaci&#243;n y a los cient&#237;ficos a los procesos de toma de decisi&#243;n y contenidos de la pol&#237;tica&#46; Tambi&#233;n se dispone de instrumentos para ayudar a la implementaci&#243;n de intervenciones a partir del conocimiento&#44; basados en la participaci&#243;n de distintos actores&#46; En este sentido&#44; URBAN HEART &#40;Health Equity Assessment &#38; Response Tool&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> es una herramienta dise&#241;ada para valorar las desigualdades en salud en &#225;reas urbanas y posteriormente priorizar e implementar pol&#237;ticas y programas de intervenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201301221242042801"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado con financiaci&#243;n propia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Borrell ha dise&#241;ado el trabajo con la colaboraci&#243;n de Davide Malmusi&#46; Los dos autores han redactado el art&#237;culo y han aprobado su &#250;ltima versi&#243;n&#46; Davide Malmusi ha realizado el an&#225;lisis de datos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfoque de epidemiolog&#237;a o salud p&#250;blica&#58;</span> &#171;public health&#187;&#91;MAJR&#93; OR &#171;epidemiology&#187;&#91;sh&#93; OR &#171;prevention and control&#187;&#91;sh&#93; OR &#171;epidemiology&#187;&#91;MAJR&#93;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este filtro ha sido construido por un consolidado grupo de evaluaci&#243;n bibliom&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y&#44; aunque se trate de un primer filtro muy amplio comparado con otros propuestos para estudiar espec&#237;ficamente la investigaci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; permite contextualizar el crecimiento de la producci&#243;n sobre desigualdades en salud dentro de un universo m&#225;s acotado y plausible que el universo de estudios indexados en MEDLINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Realizado o participado por investigadores de centros espa&#241;oles</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro geogr&#225;fico propuesto por Valderas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> restringiendo la b&#250;squeda de la palabra &#171;Spain&#187; a los campos afiliaci&#243;n y t&#237;tulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfoque de desigualdades en salud&#58;</span> &#40;social depriv&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;social disadvantage&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;health equit&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;income&#91;Title&#93;&#41; or &#40;job insecurit&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;material depriv&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;occupational status&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;poverty&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;social exclusion&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socioeconomic circumstanc&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socioeconomic factor&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socioeconomic position&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socioeconomic status&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socioeconomic variable&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;standard of living&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;living standards&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;inequalit&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;inequit&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;social class&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;social status&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic determinant&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic circumstanc&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic factor&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic position&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic status&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41; or &#40;socio-economic variable&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93;&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este filtro ha sido construido por los autores a partir de una combinaci&#243;n y selecci&#243;n de t&#233;rminos utilizados en dos estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Es un criterio bastante amplio&#44; ya que al incluir aquellos estudios que contienen cualquiera de los t&#233;rminos por lo menos en el resumen&#44; se aceptan estudios no centrados en desigualdades en salud que&#44; por ejemplo&#44; simplemente ajustar&#225;n por nivel socioecon&#243;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de gen&#233;tica&#58;</span> &#171;genetics&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;genetic&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;genomic&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;genomics&#187; &#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;genoma&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;gene&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93; or &#171;genes&#187;&#91;Title&#47;Abstract&#93;</p></span>"
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La investigación sobre los determinantes sociales y las desigualdades en salud: evidencias para la salud en todas las políticas. Informe SESPAS 2010
Research on social determinants of health and health inequalities: Evidence for health in all policies
Carme Borrella,b,c,
Autor para correspondencia
cborrell@aspb.cat

Autora para correspondencia.
, Davide Malmusia
a Agència de Salut Pública de Barcelona, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Departament de Ciéncies Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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A pesar de esta definici&#243;n de la investigaci&#243;n en salud&#44; la mayor&#237;a de la financiaci&#243;n destinada a ella es abrumadoramente biom&#233;dica y no se centra en los determinantes sociales de salud&#44; cuando el potencial de mejora de la salud de estos &#250;ltimos podr&#237;a superar al de los avances en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los temas investigados son los de inter&#233;s para los pa&#237;ses de renta alta y no los que pretenden disminuir la carga de enfermedad en los pa&#237;ses de menor renta del planeta&#44; que son los que tienen peores indicadores de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud lleva a desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para poder intervenir sobre estas desigualdades es necesario contar con la evidencia necesaria sobre los determinantes sociales y su evoluci&#243;n en el tiempo&#44; junto con el conocimiento de los mecanismos que producen y reproducen las desigualdades en salud y sobre las intervenciones para reducirlas&#46; Esta evidencia est&#225; influenciada tambi&#233;n por circunstancias tales como la cultura&#44; la historia o la pol&#237;tica de un determinado pa&#237;s&#46; Son necesarios enfoques multidisciplinarios y diversas metodolog&#237;as de investigaci&#243;n para poder abordar estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se pretende revisar&#44; en primer lugar&#44; el marco conceptual y algunos principios a tener en cuenta en la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud&#46; Sucesivamente se describen algunos indicadores de la investigaci&#243;n sobre estos temas en Espa&#241;a y al final se hacen recomendaciones para avanzar en la investigaci&#243;n sobre las desigualdades en salud y su aportaci&#243;n a la incorporaci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigaci&#243;n sobre determinantes de la salud&#58; marcos conceptuales y algunos principios</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcos conceptuales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar sobre desigualdades en salud es necesario partir de un modelo conceptual que muestre los mecanismos y los procesos causales que intervienen&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> muestra cuatro modelos conceptuales a tener en cuenta&#46; En primer lugar &#40;modelo A&#41;&#44; el cl&#225;sico modelo de Dalghren y Whitehead<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que ha sido ampliamente utilizado y muestra los determinantes de la salud en capas conc&#233;ntricas&#44; desde los determinantes estructurales &#40;capa externa&#41; hasta los estilos de vida individuales &#40;capa interna&#41;&#44; reservando en el centro para las caracter&#237;sticas de las personas que no se pueden modificar&#44; como la edad&#44; el sexo o los factores constitucionales&#46; Este modelo fue conceptualizado para poder dise&#241;ar pol&#237;ticas e intervenciones para mejorar la salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros modelos intentan explicar los determinantes de las desigualdades en salud&#46; El modelo B es el que recientemente ha adoptado la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a partir de los modelos propuestos por Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y por Solar e Irwin para la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y se compone de los siguientes elementos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#58; se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribuci&#243;n de poder y recursos dentro de ella&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura social&#58; incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan jerarqu&#237;as de poder en la sociedad&#44; como son la clase social&#44; el g&#233;nero&#44; la edad&#44; la etnia o raza y el territorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes intermedios&#58; la estructura social determina desigualdades en los recursos materiales&#44; que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas&#44; los cuales determinan las desigualdades en salud&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay otros modelos interesantes de los determinantes de las desigualdades&#44; como el de Krieger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el cual introduce el concepto de &#171;incorporaci&#243;n&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">embodiment</span>&#41;&#44; que se refiere a c&#243;mo las personas incorporan biol&#243;gicamente el mundo social en que viven desde la vida intrauterina hasta la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos C y D se han utilizado para explicar las desigualdades en salud seg&#250;n el g&#233;nero&#46; El modelo de Arber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;C&#41; describe la influencia de la posici&#243;n en el mercado de trabajo&#44; los recursos materiales y los roles familiares en la salud de la mujer&#44; pero a su vez se&#241;ala la influencia de la posici&#243;n en el mercado de trabajo de su pareja y de la divisi&#243;n del trabajo dom&#233;stico en el hogar&#46; El modelo D ha sido descrito por otro grupo de trabajo de la citada Comisi&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y se&#241;ala c&#243;mo el g&#233;nero&#44; que es un estratificador social&#44; y sus intersecciones con la clase social&#44; la casta o la raza&#44; y tambi&#233;n con los procesos estructurales en conjunto&#44; constituyen los determinantes estructurales de g&#233;nero&#46; Algunos de estos factores son&#44; por ejemplo&#44; el menor nivel educativo de las mujeres&#44; la explotaci&#243;n dom&#233;stica de las mujeres&#44; la desigual repartici&#243;n del poder en todos los niveles de la sociedad&#44; etc&#46; Este modelo tambi&#233;n considera factores intermediarios&#44; que habitualmente perjudican a las mujeres&#44; como las pr&#225;cticas y los valores discriminatorios&#44; la exposici&#243;n diferencial a la enfermedad&#44; la discapacidad y la lesi&#243;n&#44; los sesgos en los sistemas de salud y los sesgos en la investigaci&#243;n&#44; ya que se ha investigado mucho m&#225;s sobre la salud y la enfermedad de los hombres&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios a tener en cuenta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Measurement and Evidence Knowledge Network de la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la OMS propone una serie de principios para desarrollar la evidencia sobre las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 1&#58; Adoptar un compromiso sobre el valor de la equidad&#46; La igualdad en salud es la ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social&#44; econ&#243;mica&#44; demogr&#225;fica o geogr&#225;ficamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; El valor expl&#237;cito que sustenta la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud es que las desigualdades que hay entre sociedades y en una misma sociedad son injustas&#44; evitables e implican la explotaci&#243;n de los grupos desfavorecidos a causa de la desigual repartici&#243;n de los recursos y del poder&#46; Este valor debe estar presente en todo el proceso investigador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 2&#58; Utilizar una aproximaci&#243;n basada en la evidencia&#46; Ello es importante tanto para avanzar en la investigaci&#243;n como para poner en marcha intervenciones&#46; La medicina basada en la evidencia ha sentado las bases para recoger la mejor evidencia emp&#237;rica cuantitativa&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es interesante utilizar aproximaciones que permitan sintetizar evidencia cualitativa&#46; Dixon-Woods et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han revisado y criticado una selecci&#243;n de estrategias para la s&#237;ntesis de evidencia&#44; incluyendo t&#233;cnicas que son en gran parte cualitativas e interpretativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 3&#58; Utilizar metodolog&#237;as diversas&#46; La investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud se debe abordar utilizando las metodolog&#237;as necesarias para responder a las preguntas formuladas&#44; lo que implica utilizar diversidad de m&#233;todos y disciplinas&#46; A menudo&#44; para entender los procesos que generan y reproducen las desigualdades en salud ser&#225; necesario ir m&#225;s all&#225; de las metodolog&#237;as cuantitativas&#44; habitualmente m&#225;s empleadas en epidemiolog&#237;a social&#44; y usar metodolog&#237;as cualitativas que permitan profundizar en ellos&#46; Por otro lado&#44; personas procedentes de distintas disciplinas&#44; como por ejemplo la sociolog&#237;a&#44; la pol&#237;tica&#44; la antropolog&#237;a&#44; la historia o la econom&#237;a&#44; deben formar parte de los equipos de investigaci&#243;n junto con los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 4&#58; Tener en cuenta tanto las diferencias de salud entre grupos como los gradientes&#46; Las desigualdades en salud se han descrito siguiendo tres aproximaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; las desigualdades afectan a toda la poblaci&#243;n &#40;esta aproximaci&#243;n tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; las desigualdades se miden comparando los grupos menos privilegiados y los m&#225;s privilegiados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">health gap</span>&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; se analiza sobre todo la salud de la poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable&#46; A pesar de que las tres aproximaciones pueden ser v&#225;lidas dependiendo del objetivo del estudio&#44; es importante tener en cuenta que las desigualdades afectan en mayor o menor medida a toda la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que deber&#237;a enfatizarse el primer enfoque&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 5&#58; Comprometerse a intentar identificar los mecanismos causales de c&#243;mo operan las desigualdades en salud&#46; Tal como se ha comentado en el apartado anterior&#44; hay distintos modelos que explican estos mecanismos causales&#46; Debe explicitarse el modelo causal que se est&#225; utilizando&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principios 6 y 7&#58; Describir adecuadamente las estructuras y las din&#225;micas sociales&#46; Se deben tener en cuenta los distintos ejes de desigualdad existentes&#44; como el g&#233;nero&#44; la raza o la clase social&#44; los cuales tienen en com&#250;n que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; son contextuales y din&#225;micos&#44; ya que cambian a lo largo de la historia y en distintos contextos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; son construcciones sociales y no biol&#243;gicas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; son sistemas que implican relaciones de poder y dominaci&#243;n &#40;un grupo ejerce el poder sobre otro&#44; lo que hace que los distintos grupos tengan intereses no s&#243;lo opuestos sino antag&#243;nicos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; tienen sentido tanto a nivel estructural o macro &#40;de la sociedad&#41; como a nivel psicosocial o micro &#40;referido a las personas en su vida diaria&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; se expresan simult&#225;neamente tanto en la sociedad como en el individuo&#44; ya que cada persona est&#225; localizada en cada una de las dimensiones o ejes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 8&#58; Explicitar los sesgos&#46; La ciencia est&#225; construida socialmente y&#44; por lo tanto&#44; sujeta a sesgos&#46; Los valores pol&#237;ticos de los investigadores pueden influir en diversos aspectos&#44; como por ejemplo en la elecci&#243;n de temas de investigaci&#243;n o en la metodolog&#237;a utilizada&#46; Por todo ello&#44; es necesario explicitar bien los sesgos pol&#237;ticos que pueden afectar a cualquier investigaci&#243;n&#46; El instrumento Bias Free &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Building an Integrative Analytical System for Recognizing and Eliminating InEquities</span>&#41; permite identificar y evitar los sesgos en la investigaci&#243;n en salud que se derivan de cualquier jerarqu&#237;a social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta herramienta trata de detectar los siguientes sesgos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; justificaci&#243;n o mantenimiento de la jerarqu&#237;a&#44; como por ejemplo aceptar pr&#225;cticas basadas en la jerarqu&#237;a o hacer prevalecer el punto de vista de los grupos dominantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; no se examinan las diferencias cuando es necesario hacerlo&#44; un ejemplo de ello son los estudios que se han basado s&#243;lo en hombres extrapolando los resultados encontrados a las mujeres sin tener en cuenta las caracter&#237;sticas diferentes entre ambos&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; utilizaci&#243;n de est&#225;ndares dobles como por ejemplo cuando los grupos dominante y dominado son tratados de forma diferente cuando no lo deber&#237;an ser&#44; hecho que perjudica al grupo dominado&#44; como ha ocurrido en la estigmatizaci&#243;n que han sufrido las personas de raza negra a lo largo de la historia&#44; pues hasta recientemente no se ha aceptado tambi&#233;n el concepto de raza blanca&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La experiencia de otros pa&#237;ses europeos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios pa&#237;ses han identificado la necesidad de investigar sobre las desigualdades en salud y de generar&#44; sintetizar y difundir la evidencia sobre su magnitud y causas&#44; y sobre las pol&#237;ticas para reducirlas&#46; Esto ha llevado al establecimiento&#44; seg&#250;n el caso&#44; de comisiones&#44; proyectos o unidades de investigaci&#243;n estables&#46; El caso del proyecto TEROKA en Finlandia es un ejemplo&#46; Iniciado en 1997 por investigadores de distintas agencias gubernamentales y universidades&#44; y financiado por el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud&#44; su objetivo era contribuir a crear y difundir conocimiento sobre la existencia y la evoluci&#243;n de las desigualdades socioecon&#243;micas en salud &#40;incluyendo publicaciones cient&#237;ficas&#44; material educativo&#44; organizaci&#243;n de seminarios y redacci&#243;n de documentos de consenso dirigidos al gobierno&#41;&#44; para lograr avanzar en la puesta en marcha de planes y pol&#237;ticas para reducir las desigualdades&#46; La acci&#243;n del proyecto ha sido clave para impulsar el Plan de Acci&#243;n Nacional 2008&#8211;11 para reducir las desigualdades en salud&#44; de cuya primera redacci&#243;n se encarg&#243; el propio equipo de TEROKA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de la voluntad pol&#237;tica con la disponibilidad de datos y evidencias ha sido clave para el desarrollo de planes y estrategias de acci&#243;n intersectorial que reduzcan las desigualdades en salud&#46; En Inglaterra&#44; por ejemplo&#44; con la vuelta al gobierno de los laboristas en 1997 fue comisionado el informe independiente Acheson&#44; que recogi&#243; la evidencia acumulada por las investigaciones sobre desigualdades&#46; El informe foment&#243; el compromiso del gobierno sobre objetivos mensurables de reducci&#243;n de las desigualdades territoriales en la esperanza de vida y la mortalidad infantil&#46; La acci&#243;n sobre las desigualdades en salud encontr&#243; sinergias con otras estrategias de gobierno &#40;erradicaci&#243;n de la pobreza infantil&#44; programas de regeneraci&#243;n urbana&#41; y con un impulso estrat&#233;gico m&#225;s amplio a la acci&#243;n intersectorial para conseguir estos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otro impulso a la investigaci&#243;n que es necesario destacar es que&#44; en el a&#241;o 2008&#44; el National Institute for Health Research implement&#243; un programa de investigaci&#243;n sobre intervenciones no sanitarias para mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud&#44; con un presupuesto estimado de 10 millones de libras para 2011&#8211;2012&#46; En 2009 se destin&#243; 1 mill&#243;n de libras para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigaci&#243;n sobre determinantes sociales en salud en Espa&#241;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a part&#237;a de un enorme d&#233;ficit inversor en investigaci&#243;n y desarrollo &#40;I&#43;D&#41; al final de la dictadura &#40;0&#44;4&#37; de gasto sobre el producto interior bruto &#91;PIB&#93; en 1981&#44; frente al 1&#44;91&#37; de la media de los pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#91;OCDE&#93;&#41;&#44; y aunque ha progresado &#40;1&#44;19&#37; en 2006&#41; sigue lejos de la media de la OCDE &#40;2&#44;26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y del objetivo del 3&#37; establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La I&#43;D en ciencias m&#233;dicas supone en Espa&#241;a alrededor del 20&#37; del total de I&#43;D &#40;el 0&#44;24&#37; del PIB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y un 49&#37; de ella es financiada por fuentes p&#250;blicas &#40;frente al 41&#37; de media en la OCDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1995 y 2007&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica en Espa&#241;a ha crecido muy r&#225;pidamente&#44; pasando de 18&#46;214 a 42&#46;980 documentos en la ISI Web of Science&#44; y del 2&#44;1&#37; al 3&#44;2&#37; de la producci&#243;n mundial de documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Espa&#241;a ocupa el noveno puesto de la relaci&#243;n de pa&#237;ses con mayor producci&#243;n de documentos entre 1999 y 2009&#44; y el und&#233;cimo por citas recibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir las dimensiones y la evoluci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre las desigualdades en salud en Espa&#241;a analizaremos dos aspectos&#58; por un lado&#44; el de la producci&#243;n cient&#237;fica&#44; y por otro el de la financiaci&#243;n de proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#41; Producci&#243;n cient&#237;fica sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aproximaci&#243;n a la producci&#243;n cient&#237;fica espa&#241;ola relacionada con las desigualdades en salud&#44; se han utilizado algoritmos de b&#250;squeda en la base de datos MEDLINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para estudiar la evoluci&#243;n durante el periodo 1995&#8211;2008 de los documentos publicados &#40;art&#237;culos de revista o revisiones&#41; con alguna menci&#243;n de determinantes o desigualdades en salud&#44; con un enfoque de epidemiolog&#237;a o salud p&#250;blica&#44; y realizados en Espa&#241;a o por investigadores de centros espa&#241;oles&#46; Los filtros utilizados en primera instancia fueron modificados tras la revisi&#243;n de una muestra de res&#250;menes de art&#237;culos&#44; y se detallan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>&#46; Se obtuvieron 503 art&#237;culos de la combinaci&#243;n de los tres filtros&#44; con una tendencia creciente desde 10 art&#237;culos en 1995 hasta 61 en 2008&#46; Dicha evoluci&#243;n se ha comparado con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la de todas las publicaciones con alg&#250;n enfoque de epidemiolog&#237;a y salud p&#250;blica &#40;enfoque Epi-SP&#41; en el mundo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; con enfoque Epi-SP en Espa&#241;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; con enfoque Epi-SP y relacionadas con desigualdades en salud en el mundo&#44; combinando los filtros descritos anteriormente&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> muestra el n&#250;mero de documentos identificados&#46; De ello se desprende que&#44; tanto en Espa&#241;a como en todo el mundo&#44; s&#243;lo un 1&#44;7&#37; de los documentos con enfoque Epi-SP mencionaban en su t&#237;tulo o resumen el estudio de desigualdades o de alg&#250;n determinante social&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> muestra la evoluci&#243;n a&#241;o a a&#241;o de las publicaciones&#44; en valores absolutos&#44; y se&#241;ala el porcentaje relativo de cambio&#46; Todos los subconjuntos crecen&#44; y el mayor incremento relativo es el de los estudios espa&#241;oles sobre desigualdades en salud&#44; aunque el muy bajo valor inicial hace que f&#225;cilmente haya un gran incremento relativo &#40;atribuible principalmente a los primeros a&#241;os&#44; al pasar de 10 art&#237;culos en 1995 a 40 en 1999&#41;&#46; Finalmente&#44; para comparar la producci&#243;n cient&#237;fica sobre desigualdades en salud con la de otros determinantes de la salud se ha escogido la gen&#233;tica&#44; ya que se trata de un &#225;rea transversal&#44; igual que los determinantes sociales de la salud&#44; que puede ser investigada tanto desde la salud p&#250;blica y la epidemiolog&#237;a como desde otras disciplinas&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; de una enfermedad en concreto pueden estudiarse tanto las causas gen&#233;ticas como las sociales&#46; Se ha construido un filtro simple para detectar estudios de gen&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>&#41; en el mismo periodo 1995&#8211;2008&#46; Se obtuvieron 912&#46;396 documentos en todo el mundo y 20&#46;763 en Espa&#241;a&#44; lo que en ambos casos representa m&#225;s de 40 veces el conjunto de art&#237;culos que mencionan desigualdades en salud&#44; incluso utilizando un filtro mucho m&#225;s amplio para estos &#250;ltimos que para los primeros&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> hace patente la enorme diferencia de peso entre ambos grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="box1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#41; Financiaci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muestra de la situaci&#243;n en cuanto a financiaci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales y desigualdades en salud&#44; se han revisado los proyectos beneficiarios de ayudas estatales de la Acci&#243;n Estrat&#233;gica en Salud del Instituto de Salud Carlos III y de la Fundaci&#243; La Marat&#243; de la televisi&#243;n auton&#243;mica de Catalu&#241;a &#40;TV3&#41;&#46; El an&#225;lisis sobre las ayudas estatales se refiere al periodo 1998&#8211;2008&#44; incluyendo tanto el Subprograma de Proyectos de Investigaci&#243;n en Salud como el Subprograma de Proyectos de Investigaci&#243;n en Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias y Servicios de Salud &#40;ETES&#41;&#44; iniciado en 2001&#46; Se examinaron los proyectos detectados mediante la b&#250;squeda en el t&#237;tulo de las palabras &#171;determinan¿&#187;&#44; &#171;desigualdad&#42;&#187;&#44; &#171;g&#233;nero&#42;&#187;&#44; &#171;socio&#42;&#187;&#44; &#171;&#42;social&#42;&#187;&#44; &#171;condicion&#42;&#187;&#44; &#171;laboral&#42;&#187;&#44; &#171;trabaj&#42;&#187; e &#171;inmigra&#42;&#187;&#46; Se contabilizaron aquellos proyectos centrados en el estudio de determinantes o desigualdades sociales&#44; o que los hab&#237;an tenido en cuenta como uno de los factores &#171;de riesgo&#187; o &#171;de estratificaci&#243;n&#187; &#40;pero no simplemente de ajuste&#41;&#46; Tras la evaluaci&#243;n por separado de los dos autores y la revisi&#243;n conjunta de las discordancias&#44; se incluyeron 97 proyectos&#44; m&#225;s 15 que se consideraron &#171;dudosos&#187; por ser insuficiente la informaci&#243;n derivada del t&#237;tulo&#46; Los 97 proyectos constituyen el 1&#44;24&#37; del total de 7&#46;809 que se financiaron&#59; incluyendo los dudosos&#44; se tratar&#237;a de un 1&#44;43&#37;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">figura 4</a> muestra la evoluci&#243;n de la proporci&#243;n de proyectos con enfoque de desigualdades en salud a lo largo del periodo&#44; con una tendencia temporal que parece favorable&#46; Otra vez a modo de comparaci&#243;n&#44; y utilizando una aproximaci&#243;n muy conservadora&#44; se ha estimado la cantidad de proyectos relacionados con gen&#233;tica&#44; a partir de la b&#250;squeda&#44; s&#243;lo en el t&#237;tulo&#44; de la porci&#243;n de palabra &#171;gen&#187; y la exclusi&#243;n de aquello que no estuviera relacionado &#40;p&#46;ej&#46; se incluyen &#171;citogen&#233;tica&#187; y &#171;oncogen&#187;&#44; pero no &#171;patogenia&#187; u &#171;origen&#187;&#41;&#44; y se han detectado 1&#46;420 proyectos&#44; el 18&#44;2&#37; del total por n&#250;mero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#44; izquierda&#41;&#46; Es importante tener en cuenta que&#44; si bien el Instituto de Salud Carlos III representa la principal fuente de financiaci&#243;n estatal para proyectos sobre desigualdades en salud&#44; los estudios de gen&#233;tica reciben principalmente financiaci&#243;n de otros organismos&#44; como por ejemplo la Comisi&#243;n Interministerial de Ciencia y Tecnolog&#237;a&#44; por no mencionar las fuentes privadas o mixtas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span> se emite en TV3&#44; cada a&#241;o desde 1992&#44; y recauda donaciones de la poblaci&#243;n para financiar proyectos de investigaci&#243;n dedicados a una enfermedad o grupo de enfermedades concretas&#46; Entre 1992 y 2008 se han repartido m&#225;s de 70 millones de euros entre 515 proyectos&#44; cuyo t&#237;tulo es accesible en la p&#225;gina web de la fundaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tras una revisi&#243;n de todos los t&#237;tulos&#44; triangulada por los dos autores&#44; y una b&#250;squeda m&#225;s profunda de informaci&#243;n sobre los proyectos con t&#237;tulos que pod&#237;an cumplir el criterio&#44; se estableci&#243; que tres proyectos parec&#237;an haber investigado o tenido en cuenta determinantes sociales o desigualdades&#44; es decir&#44; un 0&#44;58&#37; de los proyectos y un 0&#44;33&#37; del total de los fondos de <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span>&#46; Repitiendo la aproximaci&#243;n de b&#250;squeda de proyectos relacionados con gen&#233;tica&#44; se obtuvieron 125 &#40;el 25&#44;3&#37; del total por n&#250;mero&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#44; derecha&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para impulsar la investigaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud y su aportaci&#243;n a la incorporaci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta evidente que el gasto en I&#43;D en Espa&#241;a est&#225; lejos de lo que indica la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y lejos del objetivo del 3&#37; establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tanto en todo el mundo como en Espa&#241;a&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica que incorpora la perspectiva de desigualdades en salud es muy minoritaria&#44; sobre todo si se compara con otras &#225;reas transversales de investigaci&#243;n&#44; como la gen&#233;tica&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n es reducido el presupuesto destinado a la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud&#46; Resulta llamativo el ejemplo de los proyectos financiados por <span class="elsevierStyleItalic">La Marat&#243;</span> de TV3&#44; en los cuales&#44; a pesar de que no se conocen los proyectos solicitados&#44; parece haber poca sensibilidad hacia la financiaci&#243;n de proyectos sobre desigualdades en salud&#46; Como punto fuerte&#44; es necesario destacar el aumento de la producci&#243;n cient&#237;fica en desigualdades en salud a lo largo de los a&#241;os&#44; as&#237; como el aparente aumento de la financiaci&#243;n estatal&#44; cuyo pico en 2007 podr&#237;a atribuirse a la incorporaci&#243;n de las desigualdades en salud como l&#237;nea prioritaria en la convocatoria ETES&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones para el cambio son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario redefinir las prioridades en la investigaci&#243;n en salud&#46; Para ello pueden utilizarse instrumentos como por ejemplo la matriz del Global Forum for Health Research&#44; que permite priorizar en funci&#243;n de tres dimensiones&#58; la salud p&#250;blica &#40;repercusi&#243;n en la salud&#41;&#44; la institucional &#40;sectores o grupos implicados&#41; y la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconsideraci&#243;n de las prioridades en investigaci&#243;n en salud debe ir ligada al aumento del presupuesto para investigar en desigualdades en salud&#46; En este sentido&#44; es positivo se&#241;alar el &#233;nfasis puesto por el Observatorio de Salud de las Mujeres para introducir las desigualdades en salud como una de las l&#237;neas prioritarias de investigaci&#243;n en las bases de las convocatorias de proyectos de investigaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar tambi&#233;n es necesario que haya recursos humanos destinados a ello&#46; Ser&#237;a interesante incentivar la formaci&#243;n en salud p&#250;blica y en desigualdades en salud&#44; tanto en pregrado como en posgrado&#44; en las disciplinas relacionadas con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es necesario fomentar el conocimiento de la ciudadan&#237;a sobre desigualdades en salud&#44; mediante asociaciones civiles&#44; sindicatos&#44; etc&#46;&#44; y demostrar c&#243;mo la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud puede aportar argumentos acerca de la necesidad o la efectividad de determinadas pol&#237;ticas&#44; lo que favorecer&#237;a tambi&#233;n la reivindicaci&#243;n de este tipo de investigaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe potenciar la traslaci&#243;n entre la investigaci&#243;n y la acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; tanto con iniciativas concretas como&#44; a ser posible&#44; con proyectos m&#225;s estables &#40;p&#46; ej&#46; el citado TEROKA&#41;&#46; En este sentido&#44; es importante enfatizar la necesidad de la difusi&#243;n de los hallazgos de la investigaci&#243;n&#44; algo que&#44; si es importante para la investigaci&#243;n en salud en general&#44; y especialmente para la investigaci&#243;n en salud p&#250;blica&#44; en el caso de la investigaci&#243;n sobre desigualdades en salud es fundamental&#58; la mayor&#237;a de las acciones que se derivan de esta investigaci&#243;n se desarrollan fuera del sector sanitario&#44; en el terreno de la &#171;salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; de manera que la publicaci&#243;n de un estudio en una revista cient&#237;fica no es suficiente para llegar a los decisores y a las partes interesadas&#46; Deber&#237;a haber un compromiso por parte de las instituciones investigadoras para reconocer y facilitar esta tarea&#44; sin la cual la investigaci&#243;n en desigualdades en salud puede quedar como mero ejercicio acad&#233;mico&#46; Por otro lado&#44; para pasar de la evidencia a la decisi&#243;n pol&#237;tica o la acci&#243;n&#44; la evidencia debe ser refinada y adaptada al contexto&#44; las circunstancias y las poblaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hay numerosas barreras a este proceso&#44; relacionadas con las caracter&#237;sticas de la intervenci&#243;n&#44; la definici&#243;n de la poblaci&#243;n diana a la cual va dirigida o los dise&#241;os utilizados para probar las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Recientemente se han descrito distintas maneras de reducir la distancia que existe entre la ciencia y la pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; basadas en exponer a los pol&#237;ticos al proceso y los resultados de la investigaci&#243;n y a los cient&#237;ficos a los procesos de toma de decisi&#243;n y contenidos de la pol&#237;tica&#46; Tambi&#233;n se dispone de instrumentos para ayudar a la implementaci&#243;n de intervenciones a partir del conocimiento&#44; basados en la participaci&#243;n de distintos actores&#46; En este sentido&#44; URBAN HEART &#40;Health Equity Assessment &#38; Response Tool&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> es una herramienta dise&#241;ada para valorar las desigualdades en salud en &#225;reas urbanas y posteriormente priorizar e implementar pol&#237;ticas y programas de intervenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201301221242042801"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado con financiaci&#243;n propia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Borrell ha dise&#241;ado el trabajo con la colaboraci&#243;n de Davide Malmusi&#46; Los dos autores han redactado el art&#237;culo y han aprobado su &#250;ltima versi&#243;n&#46; Davide Malmusi ha realizado el an&#225;lisis de datos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Junio 234 58 292
2024 Mayo 192 39 231
2024 Abril 156 26 182
2024 Marzo 114 28 142
2024 Febrero 89 31 120
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2023 Noviembre 103 43 146
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