Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012

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Se trata de satisfacer las necesidades sociosanitarias y las expectativas de una población mejor informada y más autónoma, pero también especialmente vulnerable por numerosas razones: medicalización de la vida, enfermedades crónicas, comorbilidad, envejecimiento, enfermedades mentales, dependencia, tránsitos frecuentes entre atención primaria y atención hospitalaria, y agotamiento del entorno sociofamiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En este escenario asistencialmente tan complejo afloran con mayor acritud las deficiencias que entorpecen los atributos de la continuidad asistencial, se reclama insistentemente mayor coordinación y cobran especial relieve las iniciativas que pretenden evitar la fragmentación que se produce en la prestación de los servicios, aplicando medidas organizativas y de integración de servicios sanitarios y prestaciones sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La atención domiciliaria es irremplazable si quiere garantizarse la continuidad en el proceso de cuidados y dar respuesta a las múltiples necesidades sociosanitarias que presentan los pacientes. De hecho, hasta el 85% de los pacientes crónicos en su domicilio tienen una esperanza de vida superior a 6 meses, y los procesos que padecen son principalmente enfermedades crónicas e incurables, que afectan profundamente a su salud y su capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. A pesar de su importancia, sigue siendo notoria la falta de información en relación con aspectos básicos de la atención domiciliaria, como la financiación, la organización y la prestación de los servicios, o sobre su calidad e integración, como se pone de manifiesto en una reciente revisión sobre servicios domiciliarios en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Actualmente el interés por la continuidad asistencial se está revitalizando, por una parte debido a la redefinición de los papeles profesionales y, por otra, por el previsible impacto global de las enfermedades crónicas junto a las iniciativas de gestión de la enfermedad y de gestión de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Términos como crhonic care model, share care nurse home o specialist liaison nurse designan propuestas de mejora de la atención mediante la búsqueda de soluciones destinadas a evitar la fragmentación de los cuidados, principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. La realización de estas iniciativas debe ser cuidadosamente estudiada, ya que en general proceden de países con sistemas sanitarios muy fragmentados y difícilmente son adaptables a nuestro sistema sanitario.En este trabajo describiremos algunas de las propuestas destinadas al fortalecimiento de la continuidad asistencial en el contexto de la atención primaria, desde la perspectiva de la enfermería, del trabajo social y de los cuidados paliativos.Optimización de recursos en atención primaria: a propósito del papel de enfermeríaSe han propuesto distintas alternativas para mejorar la calidad y la continuidad de los cuidados de enfermería (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Unas se inclinan por potenciar la capacidad de los profesionales de enfermería para resolver problemas de salud cada vez más complejos; serían las reformas procontenido, y se han concretado en las iniciativas denominadas de enfermería de elevada capacitación. Los resultados comunicados muestran que la calidad de la atención puede ser equivalente a la prestada por médicos en algunas áreas de la atención primaria, y con menor coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>. Otras alternativas muy proclives a la innovación son las denominadas reformas procoordinación, algunas de las cuales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La intención de unas reformas y otras, de unas figuras de enfermería y de otras, es mejorar la coordinación asistencial en la provisión de cuidados a enfermos complejos y ancianos con tránsitos frecuentes al hospital. Éste es el tipo de pacientes que se relaciona más frecuentemente con deficiencias asistenciales (morbimortalidad evitable, hospitalizaciones evitables), con problemas de seguridad (efectos adversos por medicamentos, encarnizamiento terapéutico) y con un incremento de los costes. Estas propuestas destacan, además, el valor de los cuidados domiciliarios en la continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En España han tenido buena acogida las innovaciones relacionadas con la gestión de enfermedades y la gestión de casos, a la vista de su implantación en algunas comunidades autónomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Las publicaciones que muestran los resultados de la actividad de estas figuras nuevas de enfermería, y de estas nuevas estrategias asistenciales, suelen proceder de estudios observacionales o de comparaciones semiexperimentales, no de ensayos clínicos ni de comparaciones entre grupos equivalentes, por lo que sus hallazgos hay que aceptarlos con cautela por los diferentes errores que pueden contener. Algunos comunican mejoras en la coordinación y el seguimiento de los pacientes, por ejemplo tras la aplicación de intervenciones preventivas con enfermeras de enlace a pacientes que han sufrido un infarto, pero no se obtienen mejoras en los resultados de salud en cuanto al abandono del hábito tabáquico, pérdida de peso, disminución de la presión arterial o del colesterol. Otros trabajos refieren mejoras en los resultados intermedios (en las cifras de presión arterial, en el control glucémico o en la mejora de síntomas depresivos), pero escasean los datos sobre evolución comparativa a largo plazo en términos de supervivencia o reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.La profesión de enfermería en atención primaria no está exenta de la competencia que impone el determinismo tecnológico y la parcelación de la enfermedad y de los pacientes por razones de edad o de patología, de manera que han proliferado otras profesiones y otras opciones asistenciales que ocupan progresivamente espacios profesionales tangenciales a la enfermería. La gama de servicios clinicoasistenciales de la enfermería de atención primaria podría ser muy amplia, pero su agenda en el ámbito de los cuidados domiciliarios sigue ligada a la demanda, siendo la atención a pacientes con úlceras por presión el problema de salud que más visitas de enfermería genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Para dar un vuelco a esta situación, para satisfacer las demandas ciudadanas de cuidados, se precisa una enfermería que sea altamente profesionalizada, polivalente y comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Si los mejores cuidados son los que se prestan por personal competente, en el menor plazo de tiempo posible y lo más cerca posible del domicilio del paciente, creemos que la enfermería de atención primaria puede proporcionarlos si cuenta con liderazgo profesional y con apoyo político-gerencial para efectuar algunos cambios. Para empezar, es esencial disponer de población formalmente asignada, lo que favorece la longitudinalidad, la permanencia en el cupo y el manejo de agendas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Finalmente, la continuidad de cuidados se favorece cuando es el mismo profesional el que efectúa, coordina y decide el plan a realizar. Es más rápido, eficaz y seguro para el paciente, y más coste-efectivo para el conjunto del sistema sanitario. Para eso se necesita que enfermería disponga de herramientas y de atribuciones suficientes para poner en la cabecera del enfermo lo que pueda necesitar, desde un medicamento (prescripción enfermera) hasta una ayuda ortoprotésica (cama articulada, superficies especiales para el manejo de la presión) o una ayuda sociosanitaria.Algunas de las innovaciones aludidas pueden verse como una oportunidad laboral y profesional para la enfermería (o para otras profesiones), o como una oportunidad para los políticos y gestores que, preocupados por los costes y la descoordinación asistencial, necesitan acciones inmediatas. Sin embargo, lo aconsejable es analizar con cautela los resultados de estos proyectos antes de generalizar su implantación, así como optimizar los recursos profesionales ya existentes y la propia estructura del conjunto de la atención primaria, para establecer una reforma que facilite verdaderamente la coordinación entre niveles asistenciales.La atención al final de la vida: coordinación asistencial o deterioro de la calidad en la prestación de serviciosEn los últimos años hemos asistido a una progresiva toma de conciencia en el medio sanitario sobre la importancia de la atención de los pacientes al final de la vida. Los principios de atención en cuidados paliativos encajan dentro de los elementos conceptuales de la atención primaria, tanto por su accesibilidad y conocimiento biográfico y clínico del paciente, como por la perspectiva integral de la asistencia que implica la atención a los diversos aspectos de esta última etapa. Sin embargo, hay una pérdida progresiva del protagonismo en la asunción de cuidados del enfermo al final de la vida por parte de los médicos de familia. Las principales razones que pueden explicar esta pérdida de protagonismo son la dependencia progresiva del paciente de los servicios hospitalarios, las dificultades de coordinación entre niveles asistenciales, los problemas de organización y la ausencia de formación específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>.Los organismos internacionales han insistido en los últimos años en la necesidad de poner en marcha programas de cuidados paliativos en todos los niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Se precisan modelos integrados, que permitan la capacitación de todos los niveles asistenciales, faciliten la coordinación para la atención a pacientes al final de la vida y actúen de acuerdo con la complejidad de cada caso. El problema estriba en el modelo específico a adoptar. Dada la preferencia clara de los pacientes por permanecer en su domicilio, parece claro que estos programas deben estar basados en la atención primaria. Varios estudios demuestran que los programas basados en atención primaria son mejor acogidos por pacientes, cuidadores y médicos de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En los países desarrollados, el porcentaje de fallecimientos en los hospitales es superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La mediana de días de hospitalización en los últimos meses de vida es un parámetro en constante crecimiento en las últimas décadas. En los pacientes oncológicos, esta cifra llega a ser de 20 días, representando alrededor de un tercio del periodo final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. El constante incremento de las muertes en el hospital y de los días de hospitalización al final de la vida puede llegar a colapsar los sistemas sanitarios, sin que por otra parte represente ninguna mejoría en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. De ahí la urgencia en el desarrollo de programas de cuidados paliativos.Se precisan todavía más trabajos bien diseñados para demostrar la efectividad de los programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>. En la evaluación de estos programas se han utilizado distintas herramientas e indicadores, como el porcentaje de pacientes fallecidos en su domicilio. A pesar de sus limitaciones, es un indicador adecuado para evaluar la repercusión de la puesta en marcha de estos programas, para comparar diferentes tipos de asistencia al final de la vida o para valorar el ahorro conseguido con programas de apoyo domiciliario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>. La implicación activa de los médicos de atención primaria en la atención a los pacientes al final de la vida aumenta el porcentaje de enfermos que mueren en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. En la medida en que aumentan las visitas domiciliarias realizadas por los médicos de familia se incrementa el porcentaje de fallecimientos en el domicilio. Además, este efecto es aditivo al conseguido por los equipos domiciliarios específicos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.La función fundamental de los equipos de soporte es contribuir a mejorar la asistencia a los pacientes al final de la vida, consiguiendo una mayor capacitación de los equipos de atención primaria y facilitando su coordinación con otros niveles para asegurar la continuidad de los cuidados. Estos programas deben contar con un sistema de evaluación y actuar sólo bajo demanda del médico de familia correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,30</a>. En conclusión, los equipos de soporte no deben suplantar la actividad del médico de familia sino realizar atención compartida en los pacientes más complejos.La implantación de los programas de cuidados paliativos en nuestro país muestra grandes desigualdades, tanto en lo que se refiere a la existencia de equipos específicos como en lo relativo al tipo de funcionamiento de dichos recursos. Sería importante que el desarrollo de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad contribuyera a homogeneizar ambos temas. En la Estrategia queda claro que la atención a los pacientes al final de la vida debe pivotar sobre la atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. No debe olvidarse que estos pacientes requieren una gran cantidad de asistencia y numerosas actividades de coordinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La labor de los equipos de soporte debe ser fomentar y compartir esas visitas domiciliarias y facilitar la coordinación. Otras formas de actuación (hospitalización domiciliaria, equipos específicos que actúen sin contar con atención primaria) serán menos coste-efectivas y romperán la continuidad asistencial en la atención a los pacientes al final de la vida.El desarrollo general de los programas de cuidados paliativos, y específicamente de los equipos de soporte domiciliarios, ha corrido paralelo al interés creciente por el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas. Los programas de seguimiento domiciliario de pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedades respiratorias crónicas avanzadas disminuyen las tasas de reingreso y mejoran la calidad de vida y los costes de la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. La validez y la consistencia de dichos trabajos han llevado a incluir la implantación de estos programas como recomendación A en las guías clínicas. La efectividad de estos programas domiciliarios no parece depender del servicio que se encargue del seguimiento del paciente (hospital o atención primaria), ni del profesional responsable de las visitas domiciliarias (médico o enfermera), sino de que el paciente sea seguido regularmente en su domicilio de acuerdo con un programa preestablecido. Está claro que tales programas deberían ser más coste-efectivos (y probablemente tendrían más continuidad en el tiempo) si fueran liderados desde atención primaria. Sin embargo, parece que la atención domiciliaria sigue siendo la gran asignatura pendiente en atención primaria. El número de enfermos crónicos sigue aumentando y, sin embargo, el número de visitas domiciliarias en los centros de salud sigue disminuyendo. En consecuencia, el reto de la atención primaria debe ser tratar de priorizar la atención a estos pacientes.El trabajo social sanitario en la continuidad asistencialEl trabajo social se incorporó a la atención primaria coincidiendo con el auge de la reforma sanitaria y con la modernización del sistema sanitario. A lo largo de la década de 1980 se publicaron las leyes autonómicas de servicios sociales y se inició la configuración de un Sistema Público de Servicios Sociales. Los trabajadores sociales sanitarios, en su función asistencial, se centraron en la atención psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> de las necesidades de pacientes-familias y de grupos-comunidades, y en los modelos de intervención, con la intención de consolidar la profesionalización del trabajador social sanitario y de demostrar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>.En la práctica, las atribuciones relacionadas con los recursos sociales quedaron reducidas a la derivación. Se entendía que el trabajador social sanitario exclusivamente debía orientar hacia los recursos y no participar en la gestión del acceso a ellos ni en su planificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Se desarrolló una función “derivante” para el acceso a los recursos sociales que están en otro sistema (educación, vivienda, asociaciones de enfermos), con la consiguiente dificultad para evidenciar la eficiencia de las intervenciones. Se trata de una derivación activa, con amplia información sobre lo que del recurso podría esperarse, con contacto previo con los profesionales de los servicios sociales generales o especializados, y con el resumen del problema y una propuesta por escrito a través de informe social.Los trabajadores sociales sanitarios establecen, en los equipos de atención primaria, formas locales de colaboración y coordinación con los servicios sociales comunitarios; participan de la evolución del sistema sanitario y son observadores activos de los cambios sociales. Dirigen preferentemente su acción hacia los procesos generadores de dependencia (anciano frágil, personas inmovilizadas, enfermos en procesos terminales, personas cuidadoras de las personas dependientes, etc.). La gestión de casos se plantea como la metodología que articula el abordaje conjunto e integral sociosanitario.Actualmente, la Ley de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia supone un avance en la protección social, pero hay grandes diferencias en la configuración de los servicios según el territorio, desde la integración plena de la atención a la dependencia en un sistema de servicios sociales en Aragón hasta la desvinculación completa de este servicio respecto de los servicios sociales en Extremadura.La gestión de casos en la coordinación sociosanitaria es reclamada como una función de los trabajadores sociales sanitarios ubicados en atención primaria, por su histórico papel de enlace entre ambos sistemas y por su búsqueda de respuestas a necesidades sociales emergentes en un contexto de enfermedad, de cronicidad, de deterioro progresivo y de atención en el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Sin embargo, para ganar legitimidad científica en estas tareas, los trabajadores sociales sanitarios deben seguir profundizando y afianzando su profesionalización con la especialización posgrado, e investigando las consecuencias de sus intervenciones, de la coordinación sociosanitaria y de los factores estructurales que condicionan la salud, el bienestar y la desigualdad.Conclusiones y recomendacionesComo en otros escenarios asistenciales y como en otras competencias profesionales del Sistema Nacional de Salud, también en las atribuciones asistenciales de enfermería de atención primaria, de los cuidados paliativos y de los trabajadores sociales sanitarios se echan en falta indicadores suficientes para evaluar la actividad y los resultados en salud, así como investigaciones destinadas a probar formas organizativas novedosas.Se han ensayado varias fórmulas organizativas para articular la coordinación (organizaciones sanitarias integradas, organizaciones sanitarias comunitarias integradas, con distintos acrónimos según los países: OSCI, OSI), y en todas ellas se delegan o comparten tareas de los médicos de familia y de otros profesionales: enfermería, farmacia y cuidados paliativos. Sus valoraciones no muestran diferencias en resultados en salud y sólo la satisfacción de los profesionales implicados parece salir ganando.Las experiencias de enfermería publicadas muestran mejoras en la coordinación y el seguimiento de los pacientes y en los resultados intermedios, pero escasean los datos sobre la evolución comparativa a largo plazo en términos de supervivencia o reingresos hospitalarios.La efectividad de los programas de atención a domicilio (cuidados paliativos y patologías crónicas) no parece depender del servicio que se encargue del seguimiento del paciente (hospital o atención primaria), ni del profesional responsable de las visitas domiciliarias (médico o enfermera), sino de que el paciente sea seguido intensamente en el domicilio de acuerdo con un programa preestablecido. En este sentido, los programas sistematizados de visitas domiciliarias preventivas a ancianos disminuyen las tasas de mortalidad, y las tasas de institucionalización, y retrasan el declive funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.La atención domiciliaria no puede seguir siendo la asignatura pendiente en atención primaria. El número de enfermos crónicos (complejos y con necesidades sanitarias y sociales) va a seguir aumentando. En consecuencia, la atención primaria debe priorizar la atención a estos pacientes. Para ello debe disponerse de suficientes recursos sociales y sanitarios, y que éstos sean fácilmente obtenibles cuando se necesiten.Contribuciones de autoríaTodos los autores han participado en la elección de la estructura, de los contenidos y en la redacción del artículo.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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Para conseguirla, debemos superar las barreras organizativas de los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados. La preocupación por encontrar soluciones efectivas a los problemas que amenazan la continuidad asistencial es creciente, y favorece la constante aparición de estrategias profesionales e institucionales destinadas a mejorarla. En este trabajo se describen algunas de las propuestas destinadas a mejorar la coordinación asistencial en el contexto de la atención primaria, desde el punto de vista de la enfermería, el trabajo social y los cuidados paliativos. Se insiste en aumentar el número y la calidad de las visitas domiciliarias, debido al incremento de pacientes crónicos con multimorbilidad y con necesidades complejas. La efectividad de la atención domiciliaria depende de la regularidad con que el paciente es seguido y de la estabilidad de los programas asistenciales, más que del servicio que se ocupe del seguimiento del paciente o del profesional encargado de las visitas domiciliarias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Continuity of care is essential to address the multiple needs of the chronically and terminally ill. To achieve this aim, the organizational barriers of the different levels of care must be overcome by establishing appropriate coordination mechanisms. Interest in finding effective solutions to the problems that threaten continuity of care is increasing, favoring the continued development of professional and institutional strategies to improve coordination. The present article explores some of the proposals to improve the coordination of care in primary care settings, from the point of view of nursing, social work and palliative care. Due to the increase in patients with chronic and complex needs and multimorbidity, the number and quality of home visits should be increased. The effectiveness of home care depends on the regularity of follow-up and the stability of the healthcare programs, rather than on the service responsible for monitoring the patient or the professional responsible for home visits." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelos de atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atención domiciliaria (atención primaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Chronic care model \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermería de práctica avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gestión de casos (enfermera de enlace) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedencia/implantación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido, Países nórdicos, España (países con atención primaria consolidada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos, Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido, Suecia, Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos, Canadá, Países Bajos, Reino Unido, España (Andalucía, Cataluña y otras comunidades autónomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Próposito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Provisión continua de atención sanitaria directa en el domicilio de los pacientes (procesos crónicos, reagudización de problemas, problemas agudos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejorar la calidad de la atención a los pacientes crónicos y corregir problemas de coordinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampliar las competencias clinicoasistenciales de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejorar la calidad de los cuidados domiciliarios garantizando la continuidad y la coordinación con los distintos niveles socioasistenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención primariaAtención hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recursos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de los existentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Optimización de los existentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creación de nuevas figuras profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creación de nuevas figuras profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EnfermerasMédicosTrabajadores sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EnfermerasMédicosTrabajadores sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermeras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermeras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principales mejoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Integración en la cartera de servicios de atención primariaValoración integral del paciente domiciliarioReparto de tareas y responsabilidadesMovilización de recursos socialesUtilización de registros clínicosFomento de la autorresponsabilidad del paciente y la familia en relación con sus cuidadosSeguimiento continuo de los problemas de los pacientes en su domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fomento de la autoayuda paciente/familiaUtilización de guías clínicasReparto de tareas y responsabilidadesSistemas de información electrónicaCambios organizativos (incentivos)Movilización de recursos socialesSeguimiento y evaluación permanente de las actividades realizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Legislación específica para la enfermera de práctica avanzadaPunto de entrada al sistema sanitarioAdquisición de competencias clínicas avanzadas (derecho a diagnosticar, autoridad para prescribir medicación y tratamientos)Desarrollo de trabajo autónomo (gestión de casos, derivación a otros profesionales, ingresos hospitalarios)Capacidad para proporcionar servicios de consulta a otros profesionalesSeguimiento continuo de los distintos problemas de salud (agudos y crónicos) de los pacientes en el ámbito familiar y de la comunidadAumento de la longitudinalidad y la continuidad de la atenciónResultados similares a los obtenidos por los médicos en algunas áreas de la atención sanitaria y a menor coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo de protocolos y guías de práctica clínica y planes de cuidadosValoración integral de las necesidades de los pacientes domiciliariosElaboración de planes de intervenciónEvaluación periódica de los planes de intervenciónUtilización de registros clínicosMovilización de recursos socialesValoración y atención de las necesidades de los cuidadores familiaresFomento de redes de autoayuda para los cuidadores familiaresActividades de formación dirigida a los equipos de atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas de coordinación entre atención primaria, hospitalaria y servicios socialesDesigual desarrollo de la actividad domiciliaria por parte de los profesionales de atención primariaDilución de responsabilidadesDébil fundamentación científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil fundamentación científicaLimitación de la atención a determinadas enfermedadesFragmentación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa implantación y evaluación de la enfermera de práctica avanzada en la mayoría de los paísesInsuficiente fundamentación científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa implantación y evaluación del modeloLimitación de la atención a determinados pacientesLos profesionales que deciden y elaboran los planes de intervención no son los que los ejecutanDilución de responsabilidadesDébil fundamentación científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10464.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelos organizativos de atención para mejorar la continuidad y la coordinación de los cuidados" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Ideas clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Los profesionales de 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Continuity of care, innovation and redefinition of professional roles in the healthcare of chronically and terminally ill patients. SESPAS report 2012

Dolores Corrales-Nevadoa,

Autor para correspondencia

dolores.corrales@ses.juntaextremadura.net

Autora para correspondencia.

, Alberto Alonso-Babarrob, María Ángeles Rodríguez-Lozanoc

a Centro de Salud Plaza de Argel, Cáceres, España

b Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

c Centro de Salud Manuel Encinas, Cáceres, España

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Se trata de satisfacer las necesidades sociosanitarias y las expectativas de una poblaci&#243;n mejor informada y m&#225;s aut&#243;noma&#44; pero tambi&#233;n especialmente vulnerable por numerosas razones&#58; medicalizaci&#243;n de la vida&#44; enfermedades cr&#243;nicas&#44; comorbilidad&#44; envejecimiento&#44; enfermedades mentales&#44; dependencia&#44; tr&#225;nsitos frecuentes entre atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n hospitalaria&#44; y agotamiento del entorno sociofamiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este escenario asistencialmente tan complejo afloran con mayor acritud las deficiencias que entorpecen los atributos de la continuidad asistencial&#44; se reclama insistentemente mayor coordinaci&#243;n y cobran especial relieve las iniciativas que pretenden evitar la fragmentaci&#243;n que se produce en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; aplicando medidas organizativas y de integraci&#243;n de servicios sanitarios y prestaciones sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n domiciliaria es irremplazable si quiere garantizarse la continuidad en el proceso de cuidados y dar respuesta a las m&#250;ltiples necesidades sociosanitarias que presentan los pacientes&#46; De hecho&#44; hasta el 85&#37; de los pacientes cr&#243;nicos en su domicilio tienen una esperanza de vida superior a 6 meses&#44; y los procesos que padecen son principalmente enfermedades cr&#243;nicas e incurables&#44; que afectan profundamente a su salud y su capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pesar de su importancia&#44; sigue siendo notoria la falta de informaci&#243;n en relaci&#243;n con aspectos b&#225;sicos de la atenci&#243;n domiciliaria&#44; como la financiaci&#243;n&#44; la organizaci&#243;n y la prestaci&#243;n de los servicios&#44; o sobre su calidad e integraci&#243;n&#44; como se pone de manifiesto en una reciente revisi&#243;n sobre servicios domiciliarios en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el inter&#233;s por la continuidad asistencial se est&#225; revitalizando&#44; por una parte debido a la redefinici&#243;n de los papeles profesionales y&#44; por otra&#44; por el previsible impacto global de las enfermedades cr&#243;nicas junto a las iniciativas de gesti&#243;n de la enfermedad y de gesti&#243;n de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; T&#233;rminos como <span class="elsevierStyleItalic">crhonic care model&#44; share care nurse home</span> o <span class="elsevierStyleItalic">specialist liaison nurse</span> designan propuestas de mejora de la atenci&#243;n mediante la b&#250;squeda de soluciones destinadas a evitar la fragmentaci&#243;n de los cuidados&#44; principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de estas iniciativas debe ser cuidadosamente estudiada&#44; ya que en general proceden de pa&#237;ses con sistemas sanitarios muy fragmentados y dif&#237;cilmente son adaptables a nuestro sistema sanitario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo describiremos algunas de las propuestas destinadas al fortalecimiento de la continuidad asistencial en el contexto de la atenci&#243;n primaria&#44; desde la perspectiva de la enfermer&#237;a&#44; del trabajo social y de los cuidados paliativos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Optimizaci&#243;n de recursos en atenci&#243;n primaria&#58; a prop&#243;sito del papel de enfermer&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto distintas alternativas para mejorar la calidad y la continuidad de los cuidados de enfermer&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Unas se inclinan por potenciar la capacidad de los profesionales de enfermer&#237;a para resolver problemas de salud cada vez m&#225;s complejos&#59; ser&#237;an las reformas procontenido&#44; y se han concretado en las iniciativas denominadas de enfermer&#237;a de elevada capacitaci&#243;n&#46; Los resultados comunicados muestran que la calidad de la atenci&#243;n puede ser equivalente a la prestada por m&#233;dicos en algunas &#225;reas de la atenci&#243;n primaria&#44; y con menor coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Otras alternativas muy proclives a la innovaci&#243;n son las denominadas reformas procoordinaci&#243;n&#44; algunas de las cuales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La intenci&#243;n de unas reformas y otras&#44; de unas figuras de enfermer&#237;a y de otras&#44; es mejorar la coordinaci&#243;n asistencial en la provisi&#243;n de cuidados a enfermos complejos y ancianos con tr&#225;nsitos frecuentes al hospital&#46; &#201;ste es el tipo de pacientes que se relaciona m&#225;s frecuentemente con deficiencias asistenciales &#40;morbimortalidad evitable&#44; hospitalizaciones evitables&#41;&#44; con problemas de seguridad &#40;efectos adversos por medicamentos&#44; encarnizamiento terap&#233;utico&#41; y con un incremento de los costes&#46; Estas propuestas destacan&#44; adem&#225;s&#44; el valor de los cuidados domiciliarios en la continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a han tenido buena acogida las innovaciones relacionadas con la gesti&#243;n de enfermedades y la gesti&#243;n de casos&#44; a la vista de su implantaci&#243;n en algunas comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las publicaciones que muestran los resultados de la actividad de estas figuras nuevas de enfermer&#237;a&#44; y de estas nuevas estrategias asistenciales&#44; suelen proceder de estudios observacionales o de comparaciones semiexperimentales&#44; no de ensayos cl&#237;nicos ni de comparaciones entre grupos equivalentes&#44; por lo que sus hallazgos hay que aceptarlos con cautela por los diferentes errores que pueden contener&#46; Algunos comunican mejoras en la coordinaci&#243;n y el seguimiento de los pacientes&#44; por ejemplo tras la aplicaci&#243;n de intervenciones preventivas con enfermeras de enlace a pacientes que han sufrido un infarto&#44; pero no se obtienen mejoras en los resultados de salud en cuanto al abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; p&#233;rdida de peso&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial o del colesterol&#46; Otros trabajos refieren mejoras en los resultados intermedios &#40;en las cifras de presi&#243;n arterial&#44; en el control gluc&#233;mico o en la mejora de s&#237;ntomas depresivos&#41;&#44; pero escasean los datos sobre evoluci&#243;n comparativa a largo plazo en t&#233;rminos de supervivencia o reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profesi&#243;n de enfermer&#237;a en atenci&#243;n primaria no est&#225; exenta de la competencia que impone el determinismo tecnol&#243;gico y la parcelaci&#243;n de la enfermedad y de los pacientes por razones de edad o de patolog&#237;a&#44; de manera que han proliferado otras profesiones y otras opciones asistenciales que ocupan progresivamente espacios profesionales tangenciales a la enfermer&#237;a&#46; La gama de servicios clinicoasistenciales de la enfermer&#237;a de atenci&#243;n primaria podr&#237;a ser muy amplia&#44; pero su agenda en el &#225;mbito de los cuidados domiciliarios sigue ligada a la demanda&#44; siendo la atenci&#243;n a pacientes con &#250;lceras por presi&#243;n el problema de salud que m&#225;s visitas de enfermer&#237;a genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para dar un vuelco a esta situaci&#243;n&#44; para satisfacer las demandas ciudadanas de cuidados&#44; se precisa una enfermer&#237;a que sea altamente profesionalizada&#44; polivalente y comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los mejores cuidados son los que se prestan por personal competente&#44; en el menor plazo de tiempo posible y lo m&#225;s cerca posible del domicilio del paciente&#44; creemos que la enfermer&#237;a de atenci&#243;n primaria puede proporcionarlos si cuenta con liderazgo profesional y con apoyo pol&#237;tico-gerencial para efectuar algunos cambios&#46; Para empezar&#44; es esencial disponer de poblaci&#243;n formalmente asignada&#44; lo que favorece la longitudinalidad&#44; la permanencia en el cupo y el manejo de agendas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Finalmente&#44; la continuidad de cuidados se favorece cuando es el mismo profesional el que efect&#250;a&#44; coordina y decide el plan a realizar&#46; Es m&#225;s r&#225;pido&#44; eficaz y seguro para el paciente&#44; y m&#225;s coste-efectivo para el conjunto del sistema sanitario&#46; Para eso se necesita que enfermer&#237;a disponga de herramientas y de atribuciones suficientes para poner en la cabecera del enfermo lo que pueda necesitar&#44; desde un medicamento &#40;prescripci&#243;n enfermera&#41; hasta una ayuda ortoprot&#233;sica &#40;cama articulada&#44; superficies especiales para el manejo de la presi&#243;n&#41; o una ayuda sociosanitaria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las innovaciones aludidas pueden verse como una oportunidad laboral y profesional para la enfermer&#237;a &#40;o para otras profesiones&#41;&#44; o como una oportunidad para los pol&#237;ticos y gestores que&#44; preocupados por los costes y la descoordinaci&#243;n asistencial&#44; necesitan acciones inmediatas&#46; Sin embargo&#44; lo aconsejable es analizar con cautela los resultados de estos proyectos antes de generalizar su implantaci&#243;n&#44; as&#237; como optimizar los recursos profesionales ya existentes y la propia estructura del conjunto de la atenci&#243;n primaria&#44; para establecer una reforma que facilite verdaderamente la coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La atenci&#243;n al final de la vida&#58; coordinaci&#243;n asistencial o deterioro de la calidad en la prestaci&#243;n de servicios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a una progresiva toma de conciencia en el medio sanitario sobre la importancia de la atenci&#243;n de los pacientes al final de la vida&#46; Los principios de atenci&#243;n en cuidados paliativos encajan dentro de los elementos conceptuales de la atenci&#243;n primaria&#44; tanto por su accesibilidad y conocimiento biogr&#225;fico y cl&#237;nico del paciente&#44; como por la perspectiva integral de la asistencia que implica la atenci&#243;n a los diversos aspectos de esta &#250;ltima etapa&#46; Sin embargo&#44; hay una p&#233;rdida progresiva del protagonismo en la asunci&#243;n de cuidados del enfermo al final de la vida por parte de los m&#233;dicos de familia&#46; Las principales razones que pueden explicar esta p&#233;rdida de protagonismo son la dependencia progresiva del paciente de los servicios hospitalarios&#44; las dificultades de coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; los problemas de organizaci&#243;n y la ausencia de formaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los organismos internacionales han insistido en los &#250;ltimos a&#241;os en la necesidad de poner en marcha programas de cuidados paliativos en todos los niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se precisan modelos integrados&#44; que permitan la capacitaci&#243;n de todos los niveles asistenciales&#44; faciliten la coordinaci&#243;n para la atenci&#243;n a pacientes al final de la vida y act&#250;en de acuerdo con la complejidad de cada caso&#46; El problema estriba en el modelo espec&#237;fico a adoptar&#46; Dada la preferencia clara de los pacientes por permanecer en su domicilio&#44; parece claro que estos programas deben estar basados en la atenci&#243;n primaria&#46; Varios estudios demuestran que los programas basados en atenci&#243;n primaria son mejor acogidos por pacientes&#44; cuidadores y m&#233;dicos de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados&#44; el porcentaje de fallecimientos en los hospitales es superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La mediana de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en los &#250;ltimos meses de vida es un par&#225;metro en constante crecimiento en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En los pacientes oncol&#243;gicos&#44; esta cifra llega a ser de 20 d&#237;as&#44; representando alrededor de un tercio del periodo final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El constante incremento de las muertes en el hospital y de los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n al final de la vida puede llegar a colapsar los sistemas sanitarios&#44; sin que por otra parte represente ninguna mejor&#237;a en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De ah&#237; la urgencia en el desarrollo de programas de cuidados paliativos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan todav&#237;a m&#225;s trabajos bien dise&#241;ados para demostrar la efectividad de los programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En la evaluaci&#243;n de estos programas se han utilizado distintas herramientas e indicadores&#44; como el porcentaje de pacientes fallecidos en su domicilio&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; es un indicador adecuado para evaluar la repercusi&#243;n de la puesta en marcha de estos programas&#44; para comparar diferentes tipos de asistencia al final de la vida o para valorar el ahorro conseguido con programas de apoyo domiciliario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; La implicaci&#243;n activa de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria en la atenci&#243;n a los pacientes al final de la vida aumenta el porcentaje de enfermos que mueren en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En la medida en que aumentan las visitas domiciliarias realizadas por los m&#233;dicos de familia se incrementa el porcentaje de fallecimientos en el domicilio&#46; Adem&#225;s&#44; este efecto es aditivo al conseguido por los equipos domiciliarios espec&#237;ficos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n fundamental de los equipos de soporte es contribuir a mejorar la asistencia a los pacientes al final de la vida&#44; consiguiendo una mayor capacitaci&#243;n de los equipos de atenci&#243;n primaria y facilitando su coordinaci&#243;n con otros niveles para asegurar la continuidad de los cuidados&#46; Estos programas deben contar con un sistema de evaluaci&#243;n y actuar s&#243;lo bajo demanda del m&#233;dico de familia correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;30</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; los equipos de soporte no deben suplantar la actividad del m&#233;dico de familia sino realizar atenci&#243;n compartida en los pacientes m&#225;s complejos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de los programas de cuidados paliativos en nuestro pa&#237;s muestra grandes desigualdades&#44; tanto en lo que se refiere a la existencia de equipos espec&#237;ficos como en lo relativo al tipo de funcionamiento de dichos recursos&#46; Ser&#237;a importante que el desarrollo de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad contribuyera a homogeneizar ambos temas&#46; En la Estrategia queda claro que la atenci&#243;n a los pacientes al final de la vida debe pivotar sobre la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No debe olvidarse que estos pacientes requieren una gran cantidad de asistencia y numerosas actividades de coordinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La labor de los equipos de soporte debe ser fomentar y compartir esas visitas domiciliarias y facilitar la coordinaci&#243;n&#46; Otras formas de actuaci&#243;n &#40;hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; equipos espec&#237;ficos que act&#250;en sin contar con atenci&#243;n primaria&#41; ser&#225;n menos coste-efectivas y romper&#225;n la continuidad asistencial en la atenci&#243;n a los pacientes al final de la vida&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo general de los programas de cuidados paliativos&#44; y espec&#237;ficamente de los equipos de soporte domiciliarios&#44; ha corrido paralelo al inter&#233;s creciente por el seguimiento de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Los programas de seguimiento domiciliario de pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedades respiratorias cr&#243;nicas avanzadas disminuyen las tasas de reingreso y mejoran la calidad de vida y los costes de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La validez y la consistencia de dichos trabajos han llevado a incluir la implantaci&#243;n de estos programas como recomendaci&#243;n A en las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; La efectividad de estos programas domiciliarios no parece depender del servicio que se encargue del seguimiento del paciente &#40;hospital o atenci&#243;n primaria&#41;&#44; ni del profesional responsable de las visitas domiciliarias &#40;m&#233;dico o enfermera&#41;&#44; sino de que el paciente sea seguido regularmente en su domicilio de acuerdo con un programa preestablecido&#46; Est&#225; claro que tales programas deber&#237;an ser m&#225;s coste-efectivos &#40;y probablemente tendr&#237;an m&#225;s continuidad en el tiempo&#41; si fueran liderados desde atenci&#243;n primaria&#46; Sin embargo&#44; parece que la atenci&#243;n domiciliaria sigue siendo la gran asignatura pendiente en atenci&#243;n primaria&#46; El n&#250;mero de enfermos cr&#243;nicos sigue aumentando y&#44; sin embargo&#44; el n&#250;mero de visitas domiciliarias en los centros de salud sigue disminuyendo&#46; En consecuencia&#44; el reto de la atenci&#243;n primaria debe ser tratar de priorizar la atenci&#243;n a estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El trabajo social sanitario en la continuidad asistencial</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo social se incorpor&#243; a la atenci&#243;n primaria coincidiendo con el auge de la reforma sanitaria y con la modernizaci&#243;n del sistema sanitario&#46; A lo largo de la d&#233;cada de 1980 se publicaron las leyes auton&#243;micas de servicios sociales y se inici&#243; la configuraci&#243;n de un Sistema P&#250;blico de Servicios Sociales&#46; Los trabajadores sociales sanitarios&#44; en su funci&#243;n asistencial&#44; se centraron en la atenci&#243;n psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> de las necesidades de pacientes-familias y de grupos-comunidades&#44; y en los modelos de intervenci&#243;n&#44; con la intenci&#243;n de consolidar la profesionalizaci&#243;n del trabajador social sanitario y de demostrar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; las atribuciones relacionadas con los recursos sociales quedaron reducidas a la derivaci&#243;n&#46; Se entend&#237;a que el trabajador social sanitario exclusivamente deb&#237;a orientar hacia los recursos y no participar en la gesti&#243;n del acceso a ellos ni en su planificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se desarroll&#243; una funci&#243;n &#8220;derivante&#8221; para el acceso a los recursos sociales que est&#225;n en otro sistema &#40;educaci&#243;n&#44; vivienda&#44; asociaciones de enfermos&#41;&#44; con la consiguiente dificultad para evidenciar la eficiencia de las intervenciones&#46; Se trata de una derivaci&#243;n activa&#44; con amplia informaci&#243;n sobre lo que del recurso podr&#237;a esperarse&#44; con contacto previo con los profesionales de los servicios sociales generales o especializados&#44; y con el resumen del problema y una propuesta por escrito a trav&#233;s de informe social&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajadores sociales sanitarios establecen&#44; en los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; formas locales de colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n con los servicios sociales comunitarios&#59; participan de la evoluci&#243;n del sistema sanitario y son observadores activos de los cambios sociales&#46; Dirigen preferentemente su acci&#243;n hacia los procesos generadores de dependencia &#40;anciano fr&#225;gil&#44; personas inmovilizadas&#44; enfermos en procesos terminales&#44; personas cuidadoras de las personas dependientes&#44; etc&#46;&#41;&#46; La gesti&#243;n de casos se plantea como la metodolog&#237;a que articula el abordaje conjunto e integral sociosanitario&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la Ley de Promoci&#243;n de la Autonom&#237;a y Atenci&#243;n a la Dependencia supone un avance en la protecci&#243;n social&#44; pero hay grandes diferencias en la configuraci&#243;n de los servicios seg&#250;n el territorio&#44; desde la integraci&#243;n plena de la atenci&#243;n a la dependencia en un sistema de servicios sociales en Arag&#243;n hasta la desvinculaci&#243;n completa de este servicio respecto de los servicios sociales en Extremadura&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n de casos en la coordinaci&#243;n sociosanitaria es reclamada como una funci&#243;n de los trabajadores sociales sanitarios ubicados en atenci&#243;n primaria&#44; por su hist&#243;rico papel de enlace entre ambos sistemas y por su b&#250;squeda de respuestas a necesidades sociales emergentes en un contexto de enfermedad&#44; de cronicidad&#44; de deterioro progresivo y de atenci&#243;n en el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para ganar legitimidad cient&#237;fica en estas tareas&#44; los trabajadores sociales sanitarios deben seguir profundizando y afianzando su profesionalizaci&#243;n con la especializaci&#243;n posgrado&#44; e investigando las consecuencias de sus intervenciones&#44; de la coordinaci&#243;n sociosanitaria y de los factores estructurales que condicionan la salud&#44; el bienestar y la desigualdad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otros escenarios asistenciales y como en otras competencias profesionales del Sistema Nacional de Salud&#44; tambi&#233;n en las atribuciones asistenciales de enfermer&#237;a de atenci&#243;n primaria&#44; de los cuidados paliativos y de los trabajadores sociales sanitarios se echan en falta indicadores suficientes para evaluar la actividad y los resultados en salud&#44; as&#237; como investigaciones destinadas a probar formas organizativas novedosas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han ensayado varias f&#243;rmulas organizativas para articular la coordinaci&#243;n &#40;organizaciones sanitarias integradas&#44; organizaciones sanitarias comunitarias integradas&#44; con distintos acr&#243;nimos seg&#250;n los pa&#237;ses&#58; OSCI&#44; OSI&#41;&#44; y en todas ellas se delegan o comparten tareas de los m&#233;dicos de familia y de otros profesionales&#58; enfermer&#237;a&#44; farmacia y cuidados paliativos&#46; Sus valoraciones no muestran diferencias en resultados en salud y s&#243;lo la satisfacci&#243;n de los profesionales implicados parece salir ganando&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias de enfermer&#237;a publicadas muestran mejoras en la coordinaci&#243;n y el seguimiento de los pacientes y en los resultados intermedios&#44; pero escasean los datos sobre la evoluci&#243;n comparativa a largo plazo en t&#233;rminos de supervivencia o reingresos hospitalarios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de los programas de atenci&#243;n a domicilio &#40;cuidados paliativos y patolog&#237;as cr&#243;nicas&#41; no parece depender del servicio que se encargue del seguimiento del paciente &#40;hospital o atenci&#243;n primaria&#41;&#44; ni del profesional responsable de las visitas domiciliarias &#40;m&#233;dico o enfermera&#41;&#44; sino de que el paciente sea seguido intensamente en el domicilio de acuerdo con un programa preestablecido&#46; En este sentido&#44; los programas sistematizados de visitas domiciliarias preventivas a ancianos disminuyen las tasas de mortalidad&#44; y las tasas de institucionalizaci&#243;n&#44; y retrasan el declive funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n domiciliaria no puede seguir siendo la asignatura pendiente en atenci&#243;n primaria&#46; El n&#250;mero de enfermos cr&#243;nicos &#40;complejos y con necesidades sanitarias y sociales&#41; va a seguir aumentando&#46; En consecuencia&#44; la atenci&#243;n primaria debe priorizar la atenci&#243;n a estos pacientes&#46; Para ello debe disponerse de suficientes recursos sociales y sanitarios&#44; y que &#233;stos sean f&#225;cilmente obtenibles cuando se necesiten&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la elecci&#243;n de la estructura&#44; de los contenidos y en la redacci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelos de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n domiciliaria &#40;atenci&#243;n primaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Chronic care model</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermer&#237;a de pr&#225;ctica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gesti&#243;n de casos &#40;enfermera de enlace&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reino Unido&#44; Pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; Espa&#241;a &#40;pa&#237;ses con atenci&#243;n primaria consolidada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estados Unidos&#44; Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estados Unidos&#44; Canad&#225;&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; Reino Unido&#44; Espa&#241;a &#40;Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y otras comunidades aut&#243;nomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#243;posito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Provisi&#243;n continua de atenci&#243;n sanitaria directa en el domicilio de los pacientes &#40;procesos cr&#243;nicos&#44; reagudizaci&#243;n de problemas&#44; problemas agudos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejorar la calidad de la atenci&#243;n a los pacientes cr&#243;nicos y corregir problemas de coordinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ampliar las competencias clinicoasistenciales de enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejorar la calidad de los cuidados domiciliarios garantizando la continuidad y la coordinaci&#243;n con los distintos niveles socioasistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Niveles de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n primariaAtenci&#243;n hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recursos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizaci&#243;n de los existentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Optimizaci&#243;n de los existentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Creaci&#243;n de nuevas figuras profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creaci&#243;n de nuevas figuras profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EnfermerasM&#233;dicosTrabajadores sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principales mejoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Integraci&#243;n en la cartera de servicios de atenci&#243;n primariaValoraci&#243;n integral del paciente domiciliarioReparto de tareas y responsabilidadesMovilizaci&#243;n de recursos socialesUtilizaci&#243;n de registros cl&#237;nicosFomento de la autorresponsabilidad del paciente y la familia en relaci&#243;n con sus cuidadosSeguimiento continuo de los problemas de los pacientes en su domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fomento de la autoayuda paciente&#47;familiaUtilizaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicasReparto de tareas y responsabilidadesSistemas de informaci&#243;n electr&#243;nicaCambios organizativos &#40;incentivos&#41;Movilizaci&#243;n de recursos socialesSeguimiento y evaluaci&#243;n permanente de las actividades realizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Legislaci&#243;n espec&#237;fica para la enfermera de pr&#225;ctica avanzadaPunto de entrada al sistema sanitarioAdquisici&#243;n de competencias cl&#237;nicas avanzadas &#40;derecho a diagnosticar&#44; autoridad para prescribir medicaci&#243;n y tratamientos&#41;Desarrollo de trabajo aut&#243;nomo &#40;gesti&#243;n de casos&#44; derivaci&#243;n a otros profesionales&#44; ingresos hospitalarios&#41;Capacidad para proporcionar servicios de consulta a otros profesionalesSeguimiento continuo de los distintos problemas de salud &#40;agudos y cr&#243;nicos&#41; de los pacientes en el &#225;mbito familiar y de la comunidadAumento de la longitudinalidad y la continuidad de la atenci&#243;nResultados similares a los obtenidos por los m&#233;dicos en algunas &#225;reas de la atenci&#243;n sanitaria y a menor coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y planes de cuidadosValoraci&#243;n integral de las necesidades de los pacientes domiciliariosElaboraci&#243;n de planes de intervenci&#243;nEvaluaci&#243;n peri&#243;dica de los planes de intervenci&#243;nUtilizaci&#243;n de registros cl&#237;nicosMovilizaci&#243;n de recursos socialesValoraci&#243;n y atenci&#243;n de las necesidades de los cuidadores familiaresFomento de redes de autoayuda para los cuidadores familiaresActividades de formaci&#243;n dirigida a los equipos de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Problemas de coordinaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria&#44; hospitalaria y servicios socialesDesigual desarrollo de la actividad domiciliaria por parte de los profesionales de atenci&#243;n primariaDiluci&#243;n de responsabilidadesD&#233;bil fundamentaci&#243;n cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;bil fundamentaci&#243;n cient&#237;ficaLimitaci&#243;n de la atenci&#243;n a determinadas enfermedadesFragmentaci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escasa implantaci&#243;n y evaluaci&#243;n de la enfermera de pr&#225;ctica avanzada en la mayor&#237;a de los pa&#237;sesInsuficiente fundamentaci&#243;n cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escasa implantaci&#243;n y evaluaci&#243;n del modeloLimitaci&#243;n de la atenci&#243;n a determinados pacientesLos profesionales que deciden y elaboran los planes de intervenci&#243;n no son los que los ejecutanDiluci&#243;n de responsabilidadesD&#233;bil fundamentaci&#243;n cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2011.09.032

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2024 Septiembre	143	61	204
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2024 Julio	172	41	213
2024 Junio	167	46	213
2024 Mayo	201	72	273
2024 Abril	154	29	183
2024 Marzo	178	32	210
2024 Febrero	115	38	153
2024 Enero	80	32	112
2023 Diciembre	88	19	107
2023 Noviembre	131	38	169
2023 Octubre	111	38	149
2023 Septiembre	88	52	140
2023 Agosto	68	24	92
2023 Julio	71	28	99
2023 Junio	72	22	94
2023 Mayo	35	24	59

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