Artículo especial
Perspectiva de género en epidemiología clínica. Aprendiendo con el caso de las espondiloartritis
Gender perspective in clinical epidemiology. Learning from spondyloarthritis
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Añade una dimensión importante en epidemiología clínica, al aportar información que ayuda a repensar por qué y cómo los sesgos en investigación biomédica por insensibilidad de género pueden inducir a un concepto erróneo de ciertas enfermedades, sobre todo en las mujeres, e influir posteriormente en el proceso asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sesgos de género en la práctica profesional se producen cuando a igual necesidad sanitaria en hombres y mujeres se realiza un mayor esfuerzo diagnóstico o terapéutico en un sexo respecto al otro, pudiendo contribuir a desigualdades en salud entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En investigación se han identificado sesgos de selección y de clasificación, y factores de confusión, por no considerar la perspectiva de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Siguiendo esta estrategia, este artículo tiene el objetivo de ilustrar, con una enfermedad crónica como la espondiloartritis, algunos retos y contribuciones de género más frecuentes en investigación y atención sanitaria, como son la descontextualización de las enfermedades, especialmente en las mujeres, y la definición del problema y la producción de conocimiento en la salud de las mujeres. Para ello, aportamos información original de un estudio cuya metodología se caracteriza por un diseño transversal con el total de pacientes con espondiloartritis (96 hombres y 54 mujeres) de la Unidad de Reumatología del Hospital General Universitario de Alicante. La tasa de respuesta fue del 98,18% en las mujeres y del 100% en los hombres. Las fuentes de información utilizadas fueron la entrevista semiestructurada y las historias clínicas. Se realizó un análisis comparativo por sexo mediante la U de Mann-Whitney y la prueba de ji al cuadrado para variables continuas y categóricas, respectivamente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">¿Enfermedades de hombres o sesgo de género por mala clasificación diagnóstica? Ayudándonos de la historia en el caso de las espondiloartritis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagnóstico de las espondiloartritis en las mujeres parece derivado de que la espondilitis anquilosante fue la primera espondiloartritis identificada, más común en los hombres (proporción 10:1) y con afectación espinal o lumbar (axial). A comienzos de los años 1970, cuando otras enfermedades del aparato musculoesquelético similares, o estrechamente relacionadas, se reunieron en la familia de las espondiloartritis por las similitudes en sus características clínicas y por su asociación con el HLA-B27, la ratio se redujo a 2-3:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las espondiloartritis, como el infarto, de manera implícita pero no enunciada, se consideraban enfermedades de hombres que eran mucho menos frecuentes en mujeres.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La versión periférica de las espondiloartritis, en especial en los miembros inferiores, se reconoció más tarde. Aunque actualmente se estima que la proporción real en la población es de 1:1, considerar como prototipo una imagen masculina con afectación axial (propia de la espondilitis anquilosante) puede subestimar las espondiloartritis de afectación axial en las mujeres y las de afectación periférica en ambos sexos. Es decir, las espondiloartritis que no siguen el prototipo pueden no ser sospechadas, y las consecuencias son errores y retrasos diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de clasificación de las espondiloartritis reflejan los cambios que se han producido en su comprensión a través del tiempo, pues no es hasta 2009 que los criterios de la Sociedad Internacional de Determinación de las Espondiloartritis diferenciaron las de presentación con signos/síntomas axiales y las periféricas, aumentando la sensibilidad al 77,8% y la especificidad al 82,9% para las espondiloartritis periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estos criterios visibilizan la enfermedad y su prevalencia en las mujeres.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se exponen algunas de las aportaciones de la perspectiva de género en la generación de conocimiento para la mejor atención sanitaria.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La perspectiva de género puede contribuir a contextualizar las diferencias por sexo de las alteraciones funcionales y de otros indicadores sociosanitarios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de epidemiología clínica es frecuente la descontextualización de los problemas de salud y sus consecuencias. Para soslayar este problema pueden compararse los datos de estudios de base individual con los de base poblacional en cada sexo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ejemplo de este reto, aportamos información original del índice de funcionalidad para pacientes con espondiloartritis (de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mejor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peor funcionalidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> del estudio con pacientes del Hospital General Universitario de Alicante. Se detectó peor funcionalidad en las mujeres (mediana: hombres 3,6 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. mujeres 5,1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Estos resultados pueden contextualizarse, con la debida cautela, utilizando indicadores <span class="elsevierStyleItalic">proxy</span> existentes, como la limitación de las actividades habituales de la Encuesta Nacional de Salud, que muestra similar patrón de género: el 59,4% de los varones con espondiloartritis se sienten limitados, frente al 68,5% de las mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Y lo más importante es que también existen diferencias significativas intrasexo en estas limitaciones en la población general y en los hombres y las mujeres con espondiloartritis, respectivamente, que son más frecuentes en quienes la padecen (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Este patrón se repite en el estado de salud autopercibida y en el de felicidad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La perspectiva de género puede contribuir a poner de manifiesto desigualdades en las repercusiones socioeconómicas en pacientes de ambos sexos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metodologías cualitativas, como el análisis de contenido de las respuestas de las personas entrevistadas del estudio mencionado, destacan la complejidad vital en la que se sumergen los hombres y especialmente las mujeres con espondiloartritis. La fragilidad física por la enfermedad y el marco de feminidad y masculinidad desembocan en diferentes patrones de género en los y las pacientes, como son la reconstrucción de sus vidas tras la identificación de sus limitaciones, la renegociación de nuevos roles productivos y reproductivos, y la creación de condiciones adecuadas dentro del trabajo y la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parecida afectación de la vida laboral en las mujeres (55,6%) y los hombres (51%) con espondiloartritis. Las mujeres practicaron más «presentismo» y los hombres el absentismo. Los empleadores desarrollaron más acciones beneficiosas para los hombres, mientras que algunas mujeres se vieron abocadas a abandonar el mercado laboral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las relaciones de familia y pareja se afectaron en más mujeres (57,4%) que hombres (41,7%), aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa. Hubo conflictos de roles de género, pues mientras que las mujeres desarrollaron estrategias para hacer frente al trabajo doméstico, los hombres lo evitaban, y mientras que ellas lamentan descuidar a sus hijos, el lamento de los hombres era por no poder compartir actividades de ocio con ellos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La perspectiva de género puede contribuir a reconceptualizar las enfermedades, en especial de las mujeres, precisando el perfil de diagnóstico diferencial según sexo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fechas recientes, la asunción predominante ha sido que las mujeres y los hombres tienen diferente perfil de salud por ser esencialmente distintos en su biología. Las expresiones de la enfermedad de las mujeres han sido definidas empleando la lógica de la «diferencia» y la «alteridad» respecto a las enfermedades en los hombres. Este enfoque reduccionista sigue en el imaginario profesional, con mayores consecuencias en cuanto a retrasos diagnósticos en las mujeres con espondiloartritis: 8,8 años (7,4-10,1) <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 6,5 años (5,6-7,4) en los hombres (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios de sesgo de género en el esfuerzo diagnóstico se basan en la frecuencia desigual de las pruebas diagnósticas solicitadas en mujeres respecto a los hombres (coronariografías, espirometrías...). Sin embargo, en numerosas enfermedades que comienzan con síntomas, como el dolor en la espondiloartritis, el diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, cuyas interpretaciones dan resultados diferentes en ambos sexos. Aquí es donde son más probables los sesgos de diagnóstico erróneo por insensibilidad de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el estudio del Hospital General Universitario de Alicante se detectaron errores diagnósticos más frecuentes en las mujeres (85,2%) que en los hombres (60,4%) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones bibliográficas son excelentes herramientas para identificar sesgos por insensibilidad de género. Se afirma que la expresión de las enfermedades en las mujeres, como la espondiloartritis, es diferente a la del grupo de comparación (el masculino), utilizado como la norma implícita contra la cual se define esta enfermedad en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta es una posible explicación, pero también lo es que esta diferencia por sexo se relacione con un esquema de diagnóstico diferencial influido por lo esperado en cada sexo, según la literatura científica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La perspectiva de género puede aportar conocimiento sobre retos metodológicos relacionados con las pruebas diagnósticas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empirismo feminista plantea que el sexismo y el androcentrismo son sesgos sociales corregibles mediante la aplicación de las normas metodológicas en investigación científica. Desde esta corriente teórica, seleccionamos como ejemplo la medición de la actividad de la espondiloartritis, pilar para la prescripción de fármacos biológicos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Índice de Bath de actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante (BASDAI) mide: 1) fatiga, 2) dolor de espalda, 3) dolor/hinchazón de las articulaciones periféricas, 4) dolor localizado en la inserción tendón-hueso (entesitis), 5) gravedad de la rigidez matutina, y 6) duración de la rigidez matutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este índice ha sido cuestionado porque las mujeres manifiestan generalmente más fatiga que los hombres, pudiendo confundirse con la fibromialgia. El BASDAI está siendo sustituido por el ASDAS, acrónimo en inglés de «puntuación de la actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, la sensibilidad del ASDAS puede ser menor en las mujeres al no considerar la entesitis y subestimar la afectación periférica, pues pasa de un peso del 20% en el BASDAI al 10,43% en el ASDAS, siendo formas más frecuentes de expresión de la espondiloartritis en las mujeres.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tamaño de la muestra de mujeres y hombres con espondiloartritis del estudio es una de sus limitaciones, este coincide con la población de espondiloartritis por sexo del Registro Nacional de Pacientes con Espondiloartritis en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El diseño transversal no permite realizar una inferencia causal respecto a las desigualdades de género en la atención médica de la espondiloartritis. Además, debido a la gran demora en el diagnóstico, las entrevistas con pacientes pueden conllevar un sesgo de recuerdo, pero minimizado por el hecho de que la entrevista se realizó en las consultas de reumatología, facilitando la reducción del sesgo de recuerdo.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las innovaciones de género retan los sesgos sexistas repensando conceptos y métodos mediante la consideración de las diferencias por sexo, los análisis de género y las interacciones sexo-género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además de la incorporación de la equidad, su utilidad es la mejora de la investigación y las prácticas profesionales, y la eficiencia de estas, por lo que alcanzar la excelencia científica y profesional en la atención sanitaria es una cuestión también de género. Analizar desde la perspectiva de género la historia de las enfermedades, cómo se establecieron sus criterios diagnósticos y los puntos de corte de normalidad y anormalidad, especialmente de las enfermedades identificadas como de hombres, como la espondiloartritis, es una prioridad para reconceptualizar la medicina, así como aportar información sobre cómo interaccionan las normas y los valores de género del contexto con las vidas de quienes padecen estas enfermedades.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Editor responsable del artículo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Álvarez-Dardet.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Contribuciones de autoría</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas autoras han participado en todas las fases del desarrollo del proyecto de investigación <span class="elsevierStyleItalic">Diferencias de género en el esfuerzo diagnóstico de las espondiloartropatías. ¿Otro caso de Síndrome de Yentl?</span> (PI11/00865), que tuvo la aprobación del comité ético del Hospital General Universitario de Alicante (Ref. CEIC PI2010/09). M.T. Ruiz-Cantero ha escrito la primera versión del manuscrito, que se ha discutido y finalizado con las aportaciones de M. Blasco-Blasco. Las dos autoras han aprobado la versión final del manuscrito.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEDER-Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España (PI11/00865).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflictos de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1286257" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1188713" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1286258" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1188714" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "¿Enfermedades de hombres o sesgo de género por mala clasificación diagnóstica? Ayudándonos de la historia en el caso de las espondiloartritis" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La perspectiva de género puede contribuir a contextualizar las diferencias por sexo de las alteraciones funcionales y de otros indicadores sociosanitarios" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La perspectiva de género puede contribuir a poner de manifiesto desigualdades en las repercusiones socioeconómicas en pacientes de ambos sexos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La perspectiva de género puede contribuir a reconceptualizar las enfermedades, en especial de las mujeres, precisando el perfil de diagnóstico diferencial según sexo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La perspectiva de género puede aportar conocimiento sobre retos metodológicos relacionados con las pruebas diagnósticas" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Editor responsable del artículo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack442088" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-26" "fechaAceptado" => "2018-09-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1188713" "palabras" => array:7 [ 0 => "Sesgo" 1 => "Epidemiología" 2 => "Salud de la mujer" 3 => "Sexo" 4 => "Género y salud" 5 => "Espondiloartritis" 6 => "Espondilitis anquilosante" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1188714" "palabras" => array:7 [ 0 => "Bias" 1 => "Epidemiology" 2 => "Women's health" 3 => "Sex" 4 => "Gender and health" 5 => "Spondyloarthritis" 6 => "Spondylitis ankylosing" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ilustrar con una enfermedad crónica como la espondiloartritis algunos retos y contribuciones de género más frecuentes en investigación y atención sanitaria.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizando dos de los principales sesgos de género en investigación y atención sanitaria identificados (la descontextualización de las enfermedades, especialmente en las mujeres, y la definición del problema y la producción de conocimiento en salud de las mujeres), se utilizó para su análisis un estudio transversal con 96 hombres y 54 mujeres con espondiloartritis de la Unidad de Reumatología del Hospital General Universitario de Alicante, cuyas fuentes de información fueron entrevistas semiestructuradas a los/las pacientes y su historia clínica.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se muestra que la perspectiva de género puede contribuir a contextualizar las diferencias por sexo de las alteraciones funcionales y otros indicadores sociosanitarios, a poner de manifiesto desigualdades en las repercusiones socioeconómicas entre pacientes de ambos sexos, a reconceptualizar las enfermedades, especialmente de las mujeres, precisando el perfil de diagnóstico diferencial según sexo, y a aportar conocimiento sobre retos metodológicos relacionados con las pruebas diagnósticas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alcanzar la excelencia científica y profesional en la atención sanitaria es una cuestión también de género. Analizar desde la perspectiva de género la historia de las enfermedades, cómo se establecieron sus criterios diagnósticos y los puntos de corte de normalidad y anormalidad, en especial de las enfermedades identificadas de hombres, como la espondiloartritis, es una prioridad para reconceptualizar la medicina, así como aportar información sobre cómo interaccionan las normas y los valores de género del contexto con las vidas de quienes padecen estas enfermedades.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To illustrate some gender challenges and contributions which are more frequent in research and health care through a chronic disease such as spondyloarthritis.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Using two of the main identified gender biases in research and health care (de-contextualization of diseases, especially in women, and problem definition and knowledge production in women's health), a cross-sectional study was used with 96 men and 54 women with spondyloarthritis of the Rheumatology Department of the Alicante University General Hospital, whose sources of information were semi-structured patient interviews and clinical records.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We show how the gender perspective can contribute to contextualise the differences by sex of functional alterations and other social and health indicators, and highlight inequalities in the socioeconomic repercussions between patients of both sexes. It can contribute towards re-conceptualizing diseases, especially of women, specifying the profile of differential diagnosis according to sex, and provide knowledge about methodological challenges related to diagnostic tests.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Achieving scientific and professional excellence in health care is also a gender issue. Analysing from a gender perspective the history of the diseases, how their diagnosis criteria were established and the normality and abnormality cut-off points, especially identified diseases of men, such as spondyloarthritis, is a priority to re-conceptualize medicine; as well as providing information on how the gender norms and values of the context interact with the lives of those who suffer these diseases.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ENSE: Encuesta Nacional de Salud Española; EspA: espondiloartritis.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos mostrados como n (%). Test estadístico: ji al cuadrado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EspAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSEn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EspAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSEn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.755 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Limitación en actividades cotidianas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (59,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1460 (14,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (68,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2261 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (40,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8792 (85,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (31,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8494 (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de salud autopercibido</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bueno/muy bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (54,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7855 (76,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (35,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7255 (67,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (28,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1796 (17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (42,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2460 (22,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malo/muy malo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (17,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">601 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1040 (9,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de felicidad autopercibido</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Más de lo habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (43,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">625 (6,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (25,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">634 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| 2023 Abril | 46 | 17 | 63 |
| 2023 Marzo | 92 | 46 | 138 |
| 2023 Febrero | 81 | 25 | 106 |
| 2023 Enero | 61 | 38 | 99 |
| 2022 Diciembre | 97 | 55 | 152 |
| 2022 Noviembre | 96 | 70 | 166 |
| 2022 Octubre | 96 | 58 | 154 |
| 2022 Septiembre | 55 | 61 | 116 |
| 2022 Agosto | 72 | 72 | 144 |
| 2022 Julio | 68 | 83 | 151 |
| 2022 Junio | 59 | 59 | 118 |
| 2022 Mayo | 65 | 68 | 133 |
| 2022 Abril | 66 | 60 | 126 |
| 2022 Marzo | 77 | 70 | 147 |
| 2022 Febrero | 70 | 64 | 134 |
| 2022 Enero | 65 | 48 | 113 |
| 2021 Diciembre | 83 | 50 | 133 |
| 2021 Noviembre | 67 | 84 | 151 |
| 2021 Octubre | 91 | 86 | 177 |
| 2021 Septiembre | 79 | 86 | 165 |
| 2021 Agosto | 77 | 44 | 121 |
| 2021 Julio | 75 | 41 | 116 |
| 2021 Junio | 73 | 27 | 100 |
| 2021 Mayo | 102 | 121 | 223 |
| 2021 Abril | 268 | 228 | 496 |
| 2021 Marzo | 128 | 73 | 201 |
| 2021 Febrero | 86 | 35 | 121 |
| 2021 Enero | 77 | 42 | 119 |
| 2020 Diciembre | 81 | 69 | 150 |
| 2020 Noviembre | 71 | 55 | 126 |
| 2020 Octubre | 66 | 53 | 119 |
| 2020 Septiembre | 110 | 60 | 170 |
| 2020 Agosto | 67 | 42 | 109 |
| 2020 Julio | 64 | 44 | 108 |
| 2020 Junio | 77 | 41 | 118 |
| 2020 Mayo | 113 | 49 | 162 |
| 2020 Abril | 121 | 63 | 184 |
| 2020 Marzo | 154 | 70 | 224 |
| 2020 Febrero | 317 | 181 | 498 |
| 2020 Enero | 169 | 69 | 238 |
| 2019 Diciembre | 97 | 48 | 145 |
| 2019 Noviembre | 80 | 28 | 108 |
| 2019 Octubre | 247 | 35 | 282 |
| 2019 Septiembre | 79 | 11 | 90 |
| 2019 Agosto | 56 | 16 | 72 |
| 2019 Julio | 97 | 58 | 155 |
| 2019 Junio | 78 | 33 | 111 |
| 2019 Mayo | 294 | 50 | 344 |
| 2019 Abril | 83 | 36 | 119 |
| 2019 Marzo | 57 | 26 | 83 |
| 2019 Febrero | 93 | 31 | 124 |
| 2019 Enero | 93 | 43 | 136 |
| 2018 Diciembre | 414 | 53 | 467 |
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