Describir las propiedades psicométricas y el nivel de comprensión del cuestionario de alfabetización en salud HLS-EU-Q16 en español, implementado en la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana de 2016.
MétodoEstudio descriptivo transversal para describir la comprensión, la fiabilidad, la estructura y la consistencia interna del cuestionario sobre la muestra de 5485 sujetos, de 15 o más años de edad, participantes en la encuesta.
ResultadosLos porcentajes de comprensión sin mucha dificultad fueron elevados. La fiabilidad fue alta (coeficiente de correlación intraclase: 0,923; kappa: 0,814). El análisis factorial sugirió una estructura unifactorial (79,1% de variabilidad explicada por el factor común), con altas cargas factoriales. La consistencia fue alta (alfa de Cronbach: 0,982).
ConclusionesEl HLS-EU-Q16 en español es un instrumento breve, adecuado y válido para medir el nivel de alfabetización en salud de la población.
To describe the psychometric properties and the level of understanding of the health literacy questionnaire HLS-EU-Q16 in Spanish, implemented in the Health Survey of the Valencian Region (Spain) of 2016.
MethodDescriptive cross-sectional study to describe understanding, reliability, structure and internal consistency of the questionnaire on a sample of 5485 subjects, aged 15 or over, who participated in the survey.
ResultsThe percentages of understanding without much difficulty were high. Reliability was high (intraclass correlation coefficient:.923; kappa:.814). The factorial analysis suggested a unifactorial structure (79.1% of variability explained by the common factor), with high factorial loads. The consistency was high (Cronbach's alpha: 0.982).
ConclusionsThe HLS-EU-Q16 in Spanish is a short, adequate and valid instrument to measure the level of health literacy in the population.
La alfabetización en salud, definida como las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad para acceder, entender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud1, es un componente importante para la búsqueda de salud y bienestar de la población, que se asocia con el estado de salud, evita desigualdades en salud y fomenta el empoderamiento de la población y la equidad1–4. Una baja alfabetización en salud se asocia con peor estado de salud general y mayor mortalidad3. Pese a su importancia, sigue siendo desatendida tanto en acciones de salud pública como en investigación sanitaria, razón por la cual se ha integrado como medida clave en la estrategia europea de salud para 20205.
Entre los diversos instrumentos para medir la alfabetización en salud6, el Consorcio Europeo sobre Alfabetización en Salud diseñó el European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q), utilizado en la Encuesta Europea sobre Alfabetización en Salud, recalcando la importancia de realizar en cada país una evaluación psicométrica de los cuestionarios7.
En España, el cuestionario HLS-EU-Q ha sido analizado en su versión Q47 (47 ítems)7,8, pero aún no se han evaluado sus propiedades psicométricas en español. La forma corta Q169 (16 de los 47 ítems) fue incluida en la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana de 2016 (ESCV2016) por su fácil administración y su utilidad para evaluar de una forma integral y rápida la alfabetización en salud10. El objetivo de este estudio es describir sus propiedades psicométricas y el nivel de comprensión del cuestionario en español.
MétodosDiseñoEstudio descriptivo transversal para evaluar la comprensión, la fiabilidad, la estructura y la consistencia interna del cuestionario HLS-EU-Q16.
MuestraMuestra de 5485 sujetos, de 15 o más años de edad, participantes en la ESCV2016, obtenida por muestreo por departamentos sanitarios, realizando en cada uno de ellos un muestreo bietápico con estratificación en las unidades de primera etapa (viviendas) y selección de sujetos en cada vivienda11.
Instrumento y variablesEl cuestionario HLS-EU-Q169,10 consta de 16 preguntas (tabla 1) que clasifican el grado de dificultad percibida por el encuestado en cada tarea o situación en muy fácil, fácil, difícil, muy difícil o no sabe/no contesta.
Cuestionario HLS-EU-Q16. Porcentajes de comprensión de los ítems y cargas factoriales para el modelo de un factor
| Pregunta | Valoración «mucha dificultad» de la comprensión de la pregunta (%) | No respuesta al ítem (%) | Cargas factoriales del modelo | |
|---|---|---|---|---|
| En una escala de «muy fácil» a «muy difícil», indique cuál es el grado de dificultad que encontraría para realizar las siguientes actividades: | Valoración encuestado/a | Valoración encuestador/a | ||
| 1. Encontrar información sobre los tratamientos asociados a las enfermedades que son de su interés | 2,7 | 3,5 | 5,2 | 0,822 |
| 2. Averiguar dónde conseguir ayuda profesional cuando se encuentra enfermo (p. ej., médico, farmacéutico o psicólogo) | 0,4 | 0,4 | 2,7 | 0,880 |
| 3. Entender lo que le dice el médico | 0,4 | 0,4 | 2,0 | 0.870 |
| 4. Entender las instrucciones del médico o farmacéutico sobre cómo tomar las medicinas recetadas | 0,4 | 0,4 | 2,0 | 0.885 |
| 5. Valorar cuándo puede necesitar una segunda opinión de otro médico | 2,7 | 3,1 | 4,8 | 0,880 |
| 6. Utilizar la información proporcionada por el médico para tomar decisiones sobre su enfermedad | 3,1 | 4 | 4,1 | 0,909 |
| 7. Seguir las instrucciones de su médico o farmacéutico | 0,4 | 0,4 | 2,6 | 0,889 |
| 8. Encontrar información sobre la manera de abordar problemas de salud mental, como el estrés o la depresión | 3,6 | 3,6 | 6,4 | 0.859 |
| 9. Comprender las advertencias sanitarias relacionadas con hábitos como fumar, hacer poco ejercicio físico o beber alcohol en exceso | 0,4 | 1,3 | 2,2 | 0,883 |
| 10. Comprender por qué necesita hacerse pruebas de detección precoz de enfermedades o chequeos médicos (p. ej., mamografía, prueba de azúcar en sangre y presión arterial) | 0,4 | 1,3 | 2,3 | 0,896 |
| 11. Valorar la fiabilidad de la información sobre riesgos para la salud que aparece en los medios de comunicación (p. ej., televisión, Internet u otros medios de información) | 6,3 | 9,4 | 4,4 | 0,878 |
| 12. Decidir cómo protegerse de las enfermedades gracias a la información que proporcionan los medios de comunicación (p. ej., periódicos, folletos, Internet u otros medios de información) | 2,2 | 5,4 | 7,2 | 0,890 |
| 13. Encontrar actividades que sean buenas para su bienestar mental (p. ej., meditación, ejercicio, paseos, pilates, etc.) | 0 | 0,5 | 4,3 | 0,896 |
| 14. Comprender los consejos sobre salud que dan la familia y los amigos | 0,5 | 0,5 | 2,7 | 0,854 |
| 15. Comprender la información proporcionada por los medios de comunicación sobre cómo mejorar su salud (p. ej., Internet, periódicos, revistas) | 0,9 | 1,4 | 5,5 | 0,902 |
| 16. Valorar cuáles de sus hábitos diarios afectan a su salud (p. ej., costumbres relacionadas con el consumo de alcohol, hábitos alimenticios, ejercicio, etc.) | 2,3 | 2,3 | 3,3 | 0,905 |
Se construyó la variable «nivel de alfabetización en salud» sobre los 5148 sujetos que contestaron al menos 14 ítems, transformando cada uno en respuesta dicotómica: muy difícil y difícil=0, fácil y muy fácil=1. La puntuación de cada sujeto se obtuvo como la suma de las puntuaciones de los 16 ítems, considerando «nivel inadecuado o problemático» (puntuación entre 0 y 12) y «nivel suficiente» (puntuación entre 13 y 16)10. Se calculó el índice de alfabetización estandarizado (IAS) como: (media de ítems contestados − 1) × (16 / 3), siendo «media» la media aritmética de las puntuaciones de los ítems contestados10.
Prueba piloto. Comprensión y fiabilidadSe utilizó una muestra piloto de 226 sujetos entre los que acudieron a la consulta externa del servicio de medicina preventiva del Hospital Universitario del Vinalopó (Elche), siguiendo cuotas por edad y sexo según población de la Comunitat Valenciana. La encuesta fue mediante entrevista directa. Tanto la persona encuestada como la encuestadora evaluaron el nivel de dificultad para comprender cada pregunta (ninguna, alguna, mucha).
Para evaluar la fiabilidad se realizó un test-retest (segunda encuesta telefónica) a una submuestra aleatoria de 45 sujetos, número mayor que el necesario para detectar como significativo un coeficiente de correlación intraclase (CCI) superior en 0,2 unidades al valor límite de 0,75, con α=0,05 y β=0,2012, repitiendo el cuestionario por entrevista telefónica entre 15 y 30 días después del primero. Se calcularon el CCI para el IAS, el porcentaje de concordancia y el coeficiente kappa para la alfabetización en salud.
Estructura y consistencia del cuestionarioCon los 4492 sujetos que contestaron las 16 preguntas incluidas en el cuestionario se realizó un análisis factorial mediante el programa FACTOR v.10.5.0313,14, con matriz de correlaciones policórica, debido al carácter ordinal de los ítems, y mínimos cuadrados no ponderados como método de extracción de factores. Se utilizó un análisis paralelo para establecer el número de factores, evaluando la unidimensionalidad del modelo con los índices UniCo (congruencia unidimensional), ECV (varianza común explicada) y MIREAL (media de las cargas absolutas de los errores de los ítems). Se evaluó la consistencia con el alfa de Cronbach y la omega de McDonald. Se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para todos los índices estimados utilizando bootstrapping. Se estimaron las puntuaciones factoriales mediante el método PHI-Information Oblique EAP scores del FACTOR calculando las correlaciones de Pearson y Spearman con el IAS.
Relación con el nivel educativoComo aproximación a la validez de constructo del cuestionario se analizó la relación de la alfabetización en salud y el IAS con el nivel de estudios de los sujetos (inferior a primarios, primarios, secundarios, universitarios), utilizando la prueba de ji al cuadrado y el análisis de la varianza de una vía (SPSS® v.24), considerando los pesos muestrales de los sujetos, dado el muestreo complejo realizado.
Consideraciones éticasSe utilizan datos secundarios de la ESCV2016, supervisada por las autoridades sanitarias, quienes tuvieron en cuenta las consideraciones éticas oportunas. El estudio para la prueba piloto fue autorizado por la comisión de investigación conjunta de los hospitales de Vinalopó y Torrevieja de la Comunitat Valenciana (protocolo CI2016-16).
ResultadosLa tabla 1 muestra los porcentajes de encuestados con nivel de comprensión «mucha dificultad» para los ítems del cuestionario. Se obtuvieron porcentajes bajos tanto en la valoración de los/las encuestados/as como en los/las encuestadores/as, resultando un nivel de comprensión muy aceptable.
El CCI para el test-retest fue de 0,923 (IC95%: 0,865-0,957), superior al recomendable de 0,7515. El porcentaje de concordancia para la alfabetización en salud fue del 93,3% (IC95%: 86,6-100,0), con kappa de 0,814. La fiabilidad puede considerarse buena.
El análisis factorial presentó adecuación con KMO de 0.97345 (IC95%: 0,970-0,974). Se determinó una solución unifactorial a través del análisis paralelo, único factor con valor propio superior a 1 que explicó el 79,1% de la variabilidad. Los índices de unidimensionalidad la confirmaron, con UniCo de 0,998 (IC95%: 0,997-0,998), ECV de 0,949 (IC95%: 0,944-0,955) y MIREAL de 0,191 (IC95%: 0,182-0,201), dentro de los límites habituales (0,95, 0,85 y 0,30, respectivamente). Todas las cargas factoriales fueron superiores a 0,80. La consistencia del modelo unidimensional fue alta, con una omega de McDonald igual al alfa de Cronbach, de 0,982.
Las correlaciones de Pearson y Spearman entre las puntuaciones factoriales estimadas y el IAS fueron de −0,999 y −0,997, respectivamente (p <0,00001).
La alfabetización en salud y el IAS se relacionaron de manera fuerte y significativa (p <0,001) con el nivel de estudios (tabla 2).
Porcentajes de alfabetización inadecuada o problemática y valores medios del índice de alfabetización en salud según el nivel de estudios
| Nivel de estudiosa | Total sujetos | Porcentaje de alfabetización inadecuada o problemática (IC95%) | Media del índice de alfabetización (IC95%) |
|---|---|---|---|
| Total | 5148 | 12,8 (11,9-13,7) | 11,84 (11,76-11,92) |
| Hasta primarios | 497 | 46,5 (42,1-50,9) | 8,99 (8,65-9,32) |
| Primarios | 1344 | 15,6 (13,7-17,5) | 11,18 (11,03-11,33) |
| Secundaria | 2133 | 6,6 (5,5-7,7) | 12,25 (12,15-12,36) |
| Universitarios | 1168 | 6,4 (5,0-7,8) | 13,06 (12,90-13,21) |
IC95%: intervalo de confianza del 95%. p <0,001 para los contrastes de igualdad de proporciones y medias según el nivel de estudios.
El cuestionario HLS-EU-Q se ha usado en diferentes estudios y ha sido validado en diferentes idiomas7,8,16,17. Sin embargo, pocos estudios han utilizado la versión corta Q16 del instrumento18,19 y no conocemos literatura sobre su validación en español para población española. Los resultados muestran que el cuestionario HLS-EU-Q16 en español tiene un buen nivel de comprensión, es muy fiable, con un constructo unifactorial válido y consistente, altamente correlacionado con un índice de cálculo sencillo como el IAS, y que, por tanto, puede ser incluido en encuestas de salud de forma efectiva en coste y tiempo.
Solo algunos ítems (8, 11 y 12) del área de prevención de la enfermedad fueron valorados con mayor dificultad, coincidiendo con los de mayor dificultad en la escala de la Encuesta Europea7. Algunos estudios han sugerido ligeras modificaciones al cuestionario original HLS-EU-Q16, con el fin de adaptarlo a diferentes grupos de población18,19.
Los valores del alfa de Cronbach fueron similares a los descritos para el cuestionario HLS-EU-Q47: 0,97 para Europa y 0,96 para España, validado para la Encuesta Europea7. Estos valores, superiores a 0,95, podrían sugerir alguna posible redundancia en los ítems.
Aunque el cuestionario contiene preguntas de diversas áreas relacionadas con la salud, así como vinculadas a distintas competencias en el manejo de la información7, el constructo final puede considerarse unidimensional, coincidiendo con el descrito por Röthlin et al.10.
Respecto a la relación con el nivel de estudios, también ha sido mostrada para la Encuesta Europea7, pero no para el caso de Japón16.
ConclusionesEl HLS-EU-Q16 en español es un instrumento breve, adecuado y válido para medir el nivel de alfabetización en salud de la población española, lo cual recomienda su uso para detectar las necesidades relacionadas con el manejo de la información en salud.
La alfabetización en salud es un determinante del estado de salud de la población. El cuestionario HLS-EU-Q16 es un instrumento corto y sencillo para la medición del grado de alfabetización, del cual todavía no se han descrito en España su nivel de comprensión en español y sus propiedades psicométricas.
¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura?Se constata una buena compresión del cuestionario, con buena fiabilidad y consistencia, y con una estructura unidimensional que permite construir e interpretar adecuadamente un índice sencillo de alfabetización en salud. Su inclusión en encuestas de salud permitirá medir las necesidades relacionadas con el manejo de la información en salud y su consideración en estrategias y planes de salud.
Enrique Castro Sánchez.
Declaración de transparenciaEl autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
Contribuciones de autoríaC. Barona, R. Más y M.A. Irles son responsables del diseño y del control de la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana, y de la preparación de las bases de datos necesarias para la realización de los análisis de datos. J. Tuells organizó y se responsabilizó del estudio piloto en todas sus fases. Todas las personas firmantes participaron en la concepción y el diseño del estudio, consensuando la metodología del análisis de los datos, que fue realizado por A. Nolasco y P. Pereyra-Zamora. N. Tamayo- Fonseca y A. Nolasco redactaron la primera versión del manuscrito. Todos/as los/las autores/as participaron en la revisión crítica del borrador con contribuciones relevantes para la versión final.
AgradecimientosLos autores manifiestan su agradecimiento a María Falcón Romero, de la Universidad de Murcia (participante por España en el Consorcio HLS-EU), por suministrarles los ítems en español.
FinanciaciónEste estudio cuenta con financiación parcial procedente de una ayuda a la investigación concedida por la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica (FISABIO) de la Comunitat Valenciana (UGP-15-166).
Conflictos de interesesNinguno.
