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DOI: 10.1016/j.gaceta.2020.02.006
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Experiencias emocionales en la interrupción voluntaria del embarazo
Women's emotional accounts of induced abortion
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Alina Danet Danet
Departamento de Organización de Empresas, Marketing y Sociología, Área de Sociología, Universidad de Jaén, Jaén, España
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Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión
Tabla 2. Descripción y resultados de los estudios incluidos en la revisión
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Resumen
Objetivo

Explorar las vivencias emocionales de las mujeres en torno a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a través de la producción científica cualitativa existente.

Método

Revisión sistemática cualitativa basada en la búsqueda bibliográfica de estudios publicados desde 2010 en PubMed, Science Direct y Scopus. Se incluyeron 19 artículos con diseño cualitativo que se revisaron usando análisis de contenido de tipo inductivo.

Resultados

Se identificaron tres temas principales en torno a las experiencias emocionales: acceso a la IVE, impacto emocional durante la asistencia sanitaria y aspectos individuales, relacionales y socioculturales condicionantes de la vivencia. Los estudios mostraron la variabilidad de las experiencias emocionales, con los siguientes factores determinantes: acceso y tiempos de espera, características y funcionamiento del sistema sanitario, procedimiento de intervención, grado de presencia y participación de las pacientes en relación a aspectos técnicos y uso de tecnologías médicas, interacción con el personal sanitario y aspectos individuales, relacionales y socioculturales específicos. Las principales dificultades emocionales se relacionaron con el conflicto ético, la toma de decisiones, la relación con el entorno social y sanitario, y la experiencia del estigma. Como elementos facilitadores se refirieron la autonomía en la toma de decisiones y el apoyo emocional; como barreras, las manifestaciones del rechazo social y los mensajes negativos del entorno político, sanitario y sociofamiliar.

Conclusiones

Las experiencias emocionales en la IVE dependen de factores individuales, relacionales y asistenciales, vertebrados por desigualdades y sesgos de género. En el ámbito asistencial, el potencial de mejora reside en una atención sanitaria integral e individualizada, adaptada a las necesidades de las pacientes.

Palabras clave:
Aborto inducido
Solicitantes de aborto
Investigación cualitativa
Revisión
Abstract
Objective

To explore women's emotional accounts of induced abortion, analyzing qualitative scientific publications.

Method

Qualitative systematic review of 19 studies published in PubMed, Science Direct and Scopus from 2010 onwards. The articles based on qualitative research design were revised using inductive content analysis.

Results

The analysis identified three main themes regarding women's emotional experiences: access to abortion, emotional impact during medical assistance, and individual, relational and sociocultural determinants. The studies showed the variability in women's emotional accounts, mainly determined by the following factors: Access and waiting times, health system, type of intervention, degree of awareness and participation regarding the use of technical and medical technologies, interaction with health professionals, and specificity of individual, relational and sociocultural context. The main emotional difficulties were related to the ethical conflict, the decision-making, the relation with the social and health system and stigma. As main facilitating aspects, women highlighted autonomy in decision-making and emotional support, while barriers referred to social rejection and negative messages perceived from the political, social and health system.

Conclusions

The emotional accounts around induced abortion depend on individual and relational factors, as well as on health assistance, all mediated by gender inequalities and bias. Improvements in health assistance refer to an integral and individualized attention, adapted to women's needs.

Keywords:
Abortion induced
Abortion applicants
Qualitative research
Review
Texto completo
Introducción

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE), aborto a petición o por razones socioeconómicas, es legal y se reconoce como un derecho de salud sexual y reproductiva de la mujer en un tercio de los países del mundo1. La intervención tiene consideración de acto médico2, aunque una serie de factores condicionan específicamente su acceso y atención sanitaria, diferenciándola de otras situaciones asistenciales3: el acceso individual a la asistencia está supeditado al contexto legal, las opciones de abortar están determinadas por la semana gestacional, la intervención es un acto asistencial puntual, el aborto está estigmatizado socialmente y, por último, solo afecta a las mujeres.

Al igual que en la mayoría de los países desarrollados, en España la IVE está regida por leyes de plazos4. Hasta 2010, los únicos supuestos de despenalización del aborto eran, siendo vigente la Ley Orgánica 9/1985, los casos de violación, riesgos para la salud de la mujer o malformación fetal. A partir de la Ley Orgánica 2/2010, la IVE se puede realizar durante las primeras 14 semanas de gestación, después de un periodo de reflexión y, en el caso de las menores de edad, previa autorización parental (condición añadida en la Ley Orgánica 11/2015).

La mayor parte de la investigación biomédica sobre la IVE se centró históricamente en aspectos técnicos y de seguridad del procedimiento quirúrgico o farmacológico. Desde las ciencias sociosanitarias, los temas prioritarios se organizaron alrededor de: 1) toma de decisiones sobre el embarazo no deseado (motivos y condicionamientos4,5); 2) comunicación y apoyo sociofamiliar6–8; 3) valoración, evaluación y preferencias sobre la práctica clínica (p. ej., elección del procedimiento o gestión del dolor9); y 4) estigma social del aborto (identidad estigmatizada10, aborto como acto desviado, infrecuente11,12 o peligroso13,14).

El impacto emocional de la IVE es un tema controvertido. Por una parte, ciertas posturas teórico-políticas destacaron las implicaciones emocionales negativas y el daño que provoca para la salud mental de las mujeres, considerando el aborto como «un mal social»15 o un evento «excepcional y trágico»16. Por otra parte, surgieron perspectivas críticas a la presunción de daño emocional17 y a la construcción de la feminidad normativa18, enfocadas hacia los derechos de la mujer y la autonomía en la toma de decisiones sobre su cuerpo19,20. Desde la ética feminista liberal21 y la «retórica de la elección»22 se mostró la prevalencia de las emociones positivas, en especial de alivio23,24, y a la vez se ofrecieron nuevos marcos interpretativos para la tristeza y el duelo, más allá del arrepentimiento17, destacando el peso de la relación de pareja25,26, el impacto del embarazo no deseado27, la gestión del silencio y el miedo al estigma28.

Las revisiones sistemáticas de las vivencias del aborto previas a 201029–31 no mostraron la evidencia de las secuelas psicológicas del aborto29, relacionaron el impacto emocional negativo con perfiles sociales desfavorecidos30 y destacaron los beneficios de la relación con el entorno31; cuestión también señalada, junto con la ambivalencia emocional, en el contexto escandinavo32.

Asumiendo que la IVE representa una experiencia compleja, no homogénea ni lineal4, esta revisión, situada entre la sociología de la salud y la de las emociones, partió de la teoría de la política cultural de las emociones33, que busca la relación entre emociones, lenguaje y cuerpos para desvelar que las emociones no son estados individuales, sino prácticas culturales que se construyen a través de procesos relacionales y se encarnan a través del cuerpo34. Por otra parte, la revisión surgió del interés por interpretar las vivencias emocionales como prácticas individuales que adquieren significado dentro de las relaciones de género. En este sentido, la experiencia de abortar se consideró desde la tensión entre la capacidad y la libertad individual y la estructura social, como espacio en el cual se negocian y legitiman las decisiones de y sobre la salud de las mujeres. Desde este marco teórico, la perspectiva de género permitió analizar la IVE como una práctica normativa que refuerza la identidad social de género, como principio organizador de la estructura social, que posiciona a las mujeres en cuanto agentes sociales, y en tercer lugar como elemento configurador de la propia identidad, autopercepción y subjetividad personal35.

Por tanto, el objetivo de esta revisión fue explorar las vivencias emocionales de las mujeres en torno a la IVE, a través de la producción científica cualitativa existente. Se contempló la complejidad del proceso, prestando atención a las experiencias emocionales antes, durante y después del aborto.

Método

Se realizó una revisión sistemática cualitativa de los estudios originales con diseño de investigación cualitativa publicados en la última década (2010-2019) en inglés, español, francés, italiano y portugués, en las bases de datos electrónicas PubMed, Science Direct y Scopus. Las búsquedas combinaron términos MeSH (Medical Subjects Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), siguiendo la estrategia: [(“Abortion induced” OR “Abortion on demand” OR “Abortion seekers” OR “Abortion applicants”) NOT (“Abortion, spontaneous” OR “Abortion, therapeutic” OR “Abortion, threatened” OR “Abortion, eugenic”)] AND “Qualitative research”.

Adicionalmente se llevaron a cabo búsquedas manuales en Google Académico, Dialnet Unirioja y revistas electrónicas especialmente relevantes para el tema, con la finalidad de asegurar la identificación de publicaciones de varios ámbitos geográficos y disciplinarios.

El proceso de selección, resumido en la figura 1, se basó en las recomendaciones del protocolo Prisma para revisiones sistemáticas36. Tras eliminar los duplicados, se realizó un cribado por título y resumen, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión (tabla 1) y, en la fase final de lectura completa de los textos, se incluyeron 19 artículos.

Figura 1.

Diagrama de flujo del proceso de selección bibliográfica.

(0,27MB).
Tabla 1.

Criterios de inclusión y exclusión

Variable/ dimensión  Criterios de inclusión  Criterios de exclusión 
Tema y contexto
Tema  Experiencias, vivencias, opiniones; opiniones antes, durante y después de la IVE  Otros temas relacionados con el aborto: ETS, VIH, anticoncepción, drogadicción, mortalidad, anomalías fetales, cuidados sanitarios, aborto selectivoActitudes, opiniones, creencias en torno a la IVEViajes, turismo médico para IVE 
Ámbito geoeconómico  Países desarrollados (mundo occidental)  Países en vías de desarrollo 
Contexto político-legal del aborto  Legalidad (aborto como derecho de la salud sexual y reproductiva de la mujer)  Ilegalidad, clandestinidad (aborto como delito, crimen) 
Tipo de aborto  Inducido, a demanda, IVE en el ámbito sanitario público o privado  Aborto no voluntario, espontáneo, terapéutico, eugénico 
Procedimiento de la IVE  Quirúrgico o farmacológico  Otras prácticas no biomédicas (uso de plantas, prácticas populares, medicinas alternativas, etc.) 
Estudio
Diseño  Cualitativo  Cuantitativo 
Consentimiento informado  Sí  No 
Aprobación de comité ético  Sí  No 
Participantes en el estudio
Sexo  Mujeres  Hombres 
Edad  >16 años  <16 años 
Perfil/grupo de selección y segmentación  Población general  Grupos sociales o profesionales específicos (prostitución, ejército) 
Rol en relación a IVE o sistema social y sanitario  Pacientes/usuarias  Profesionales del ámbito sociosanitario, familiares y acompañantes de la paciente, representantes de asociaciones, otros actores sociales 
Relación con la IVE  Vivencia personal, corporal y directa  Vivencia corporal indirecta: familiares, acompañantes, profesionales, otros actores sociales 

ETS: enfermedades de transmisión sexual; IVE: interrupción voluntaria del embarazo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Para la revisión cualitativa se siguió la declaración ENTREQ37, con el fin de minimizar los sesgos individuales y favorecer la inclusión y el análisis de acuerdo con criterios replicables. Se usó un protocolo de revisión preestablecido, estructurado en los siguientes apartados de análisis: introducción, método (diseño, selección de participantes, análisis), principales resultados y conclusiones, y evaluación. Ante la dificultad de revisar el apartado de evaluación, cuestión relacionada principalmente con la heterogeneidad de los estudios, se consultaron también los requisitos establecidos para metasíntesis cualitativas38 y los criterios publicados por el Instituto Joanna Briggs39.

El análisis de las fuentes incluyó una fase descriptiva del tipo de estudio (diseño y metodología), las características de la muestra y el emplazamiento o país. En una segunda fase se realizó una síntesis narrativa de los principales resultados y conclusiones, a partir del análisis de contenido de tipo inductivo40, consistente en extraer y analizar los principales temas y categorías identificados. Para la triangulación de los resultados se contó con las recomendaciones y el asesoramiento de profesionales con experiencia en la investigación cualitativa, la salud sexual y reproductiva, y la perspectiva de género (ver Agradecimientos).

Resultados

Los 19 estudios cualitativos41–59 localizados en América del Norte41,44–49,53–55,58,59, el Reino Unido42,43,50,51,57, Australia52 y Turquía56 se basaron en entrevistas individuales con muestras variables de 16 a 46 participantes (16-56 años de edad) cuyas IVE incluyeron procedimientos quirúrgicos y farmacológicos. Todas las investigaciones, procedentes de las ciencias sociales y sanitarias, realizaron análisis de contenido o del discurso, y algunas partieron del diseño de investigación cualitativa de la Teoría Fundamentada (tabla 2).

Tabla 2.

Descripción y resultados de los estudios incluidos en la revisión

Autores (año)  País  Objetivo  Participantes (N) Edad (intervalo/media) Tiempo desde IVE Captación  Marco teórico- conceptual/ enfoque epistemológico/ análisis  Principales resultados y conclusiones 
Altshuler et al. (2017)a  Estados Unidos  Identificar las necesidades y preferencias de las mujeres durante la asistencia sanitaria de IVE, a partir de la comparación con los cuidados en el parto  20 mujeres con hijos/as19-42 años<5 añosComunitaria: carteles  Teoría fundamentada  Heterogeneidad de experiencias emocionales:Aspectos morales de la toma de decisión. Algunas mujeres experimentan un conflicto ético. Sentirse principales agentes de la toma de decisión y percibir el reconocimiento de este rol por parte del personal sanitario, así como su respeto y aceptación, ayuda a reducir la tristeza y la sensación de pérdidaGrado de presencia durante la IVE. Algunas mujeres prefieren reducir la presencia, otras prefieren estar totalmente conscientes y enfatizan la seguridad, el apoyo profesional, la participación activa y la confirmación del abortoPrivacidad de los cuidados. Las mujeres necesitan intimidad y discreción contra el juicio y el estigma por parte de terceros, a la vez que prefieren evitar el aislamiento absoluto para favorecer el apoyo entre igualesAnte la diversidad de preferencias y necesidades de las pacientes, se debe promover la asistencia individualizada y sensible a las diferencias 
Astbury-Ward et al. (2012)a  Reino Unido  Explorar percepciones y vivencias en torno a la IVE desde la confirmación del embarazo hasta los cuidados posaborto  17 mujeres22-57 años2 semanas-37 añosCentros sanitarios  Fenomenología interpretativaTeoría fundamentada  Las mujeres experimentan la IVE en el marco de la ocultación y el secretismo, relacionados con el estigma social, con independencia del tiempo transcurrido desde el abortoFactores condicionantes de la experiencia de IVE. Factores microsociales: los motivos para abortar, las respuestas y las reacciones por parte del entorno social y del personal sanitario (tanto reales como anticipadas por las pacientes) y la provisión de asistencia sanitaria. Factores macrosociales: la percepción de opiniones contrarias, rechazo y estigmatización social al abortoConsecuencias de la vivencia oculta: ilegitimidad para la expresión emocional, aislamiento y sensación de soledad. Internalización del estigma: culpa, vergüenza, autocastigo. Infravaloración, inadecuación del apoyo psicológico y emocional recibido del personal sanitario 
Beynon-Jones (2017)a  Reino Unido  Analizar relatos e identificar trayectorias discursivas y repertorios interpretativos que construyen posicionamientos subjetivos para «desproblematizar» la vivencia de IVE  28 mujeres-3 semanas-37 añosClínicas ginecológicas, anuncios en prensa y redes sociales  Psicología discursiva posestructuralistaAnálisis del discurso  En los relatos de las participantes se identifican tres trayectorias discursivas que participan en «desproblematizar» la IVE:Mantener la «certeza» de que la decisión de abortar es correcta, con discursos de rechazo, oposición o resistencia contra los posicionamientos subjetivos de trauma o arrepentimiento. Entre las mujeres que experimentan un dilema ético, la «certeza» se negocia a través del discurso de la temporalidad de la decisión y de la maternidad responsable, y se valida en clave de legitimidad de otras prioridadesEnfatizar la agencia individual ante manifestaciones antiabortistas. Las mujeres ilustran repertorios interpretativos liberales, aceptan la libre expresión de opiniones antiaborto, a la vez que critican su manifestación en espacios cercanos a las clínicas, por vulnerar su propio derecho de libre elección y su identidad como agentes legitimados para tomar decisiones. Un segundo repertorio sitúa la estigmatización social del aborto en el marco del conflicto sociopolítico de las desigualdades de géneroExplicar el silencio. Los relatos describen el aborto como fenómeno social intrínsecamente problemático, en el cual el silencio no es tanto una decisión personal como un acto «obvio», que facilita la gestión de las dificultades retóricas en los escenarios relacionales donde hablar sobre el aborto es «imposible» 
Cano y Foster (2016)b  Canadá  Documentar experiencias de IVE, identificar sus costes económicos y personales y recoger propuestas de mejora del acceso y de la asistencia sanitaria  16 mujeres (ámbito rural)32 años1 mes-10 añosAnuncios en organismos locales, prensa, plataformas y redes sociales  Análisis de contenido  Acceso: las participantes describen un recorrido asistencial largo (mínimo 3 visitas antes de la intervención), complicado y no transparente. En algunos casos, el personal sanitario muestra actitudes negativas o desconsideradas (p. ej., en respetar la preferencia de no ver la ecografía)Tiempo de espera y costes: la espera antes de la IVE se considera larga y estresante. Acudir a múltiples visitas médicas resulta difícil de compaginar con la vida cotidiana y pone en peligro la confidencialidad. Los gastos no cubiertos por la seguridad social son directos (transporte, medicación) e indirectos (ausencia del trabajo, estudios, cuidados)Propuestas de mejora: optimizar los servicios sanitarios y reducir la espera, ofrecer asesoramiento preaborto, protocolizar los cuidados posteriores a la IVE, informar sobre el procedimiento de aborto farmacológico 
Cappiello et al. (2014a)c  EE.UU.  Describir y analizar la elección y la experiencia de la IVE por procedimiento farmacológico  22 mujeres16-45 años2 semanas-4 mesesCentros sanitarios  Teoría fundamentadaconstructivistaMétodo comparativo constante  En los discursos de las mujeres surgen cinco marcos explicativos clave para la elección, sin diferencias por perfiles sociodemográficos:Elegir un proceso «natural»: 15 mujeres. Los síntomas esperados o experimentados se asocian, por analogía con el aborto espontáneo, a un proceso más natural y menos traumáticoEvitar la cirugía: 18 mujeres. El recuerdo o imaginario en torno al procedimiento por aspiración (8 mujeres tuvieron esta experiencia previa) sitúan al dolor y al sonido de la bomba de aspiración como elementos centrales de una (potencial) experiencia negativaRespetar al «bebé» (término usado por 21 participantes): se opina que este procedimiento es menos violento o doloroso para el embrión/cigoto, creando un marco más amable para finalizar el embarazoProgramar el aborto en función de necesidades individuales: 13 mujeres. Las mujeres exponen razones de tipo práctico, relacionadas con la programación y la organización de las actividades cotidianas (trabajo, estudios, cuidados de menores) y un mayor control personal sobre el procesoVivir la experiencia en casa: 17 mujeres. El confort, el acompañamiento y el apoyo emocional del entorno familiar prevalecen ante la presencia y la capacidad técnica del personal sanitario. Veintiuna mujeres consideran que en el ámbito asistencial el apoyo emocional sería menos efectivo que en casa 
Cappiello et al. (2014b)c  EE.UU.  Estudiar la experiencia y la decisión de ver o no la ecografía antes de una IVE  18 mujeres16-45 años2 semanas-4 mesesCentros sanitarios  Teoría fundamentada constructivista  Razones para ver la ecografía (14 mujeres): confirmar la salud y la fertilidad (8 mujeres), satisfacer la curiosidad (9 mujeres) —visualizar el estado del embarazo, saber si es gemelar, fascinación por el desarrollo celular, confirmar la justificación de la medicación— y procesar la decisión (6 mujeres) —tener una imagen física del embarazo y experimentar la sensación de presencia—La experiencia de ver la ecografía (14 mujeres): 8 mujeres ven la ecografía junto con el personal sanitario (a 3 se les oferta, 5 lo demandan); 7 lo consideran como un derecho de acceso a información médica y lo viven de manera positiva; 1 describe la situación como emocionalmente difícil, siente culpa y tristeza; 6 quieren ver la ecografía, pero no se les oferta y no lo solicitan por incomodidad o desconocimientoRazones para no ver la ecografía (4 mujeres): evitar un replanteamiento de la decisión (1), temer una posible experiencia emocionalmente difícil (3). Ninguna tiene objeción a que se les oferte ver la ecografía 
Chor et al. (2016)b  EE.UU.  Explorarcómo influye el apoyo de una doula en la experiencia de la IVE  30 mujeres18-40 años>2 semanasCentros sanitarios  Análisis de contenido  Las mujeres no están familiarizadas con la figura, el papel y las funciones de una doulaRazones para aceptar la doula (19 mujeres): deseo de acompañamiento, preocupación por la intervención, compensar la falta de apoyo emocional durante el procedimientoRazones para rechazar la doula (11 mujeres): sentido de estoicismo, deseo de privacidad y de reducir la intensidad emocional. No aparece la idea de intrusismo profesionalLa experiencia del aborto con doula. Se valoran positivamente los aspectos técnicos y comunicativos de la experiencia, la anonimidad del apoyo emocional como garantía contra el juicio moral, el acompañamiento como fuente de mayor confort y seguridadRol de la doula en la IVE: se podría ampliar en la preparación previa y los cuidados posteriores al aborto, dando información y apoyo durante todo el proceso 
Cockrill y Nack(2013)a,d  EE.UU.  Explorar la experiencia y la gestión individual del estigma en la vivencia de la IVE  34 mujeres18-43 años2 semanas-3 mesesCentros sanitarios/línea telefónica de información y apoyo  Teoría fundamentadaMétodo comparativo constanteTeoría y tipología del estigma sexual de Herek (2009)  Estigma internalizado: se basa en estereotipos negativos sobre las mujeres que se someten a una IVE y genera prejuicios y autoestigma. Prejuicios: 6 mujeres usan los adjetivos «irresponsables» o «descuidadas» en relación con las mujeres que abortan. Autoestigma: 5 mujeres, todas pertenecientes a familias tradicionales y religiosas, se juzgan duramente, considerándose «estúpidas»Estigma sentido: todas las mujeres anticipan y temen posibles reacciones contrarias al aborto por parte de terceros y limitan la información, aunque lo comunican por lo menos a una persona de su entornoEstigma declarado: surgen situaciones de rechazo o condena por parte de terceros, principalmente de grupos o movimientos antiaborto, personal sanitario, amistades, familiares o parejaEstrategias de afrontamiento: 1) gestionar la estima dañada (excusas y justificaciones, transferencia del estigma al personal sanitario, establecer prioridades familiares, desidentificarse con el grupo social de las «mujeres que abortan»); 2) gestionar una buena reputación, ocultando la IVE o difundiendo relatos alternativos aumenta el estigma sentido, genera en sí un factor de estrés y frena o altera la búsqueda de apoyo emocional; 3) gestionar la reputación dañada (crítica a detractores del aborto, normalización de la experiencia, reflexión y reeducación de las propias creencias, apoyo a mujeres que abortan) 
Dennis et al. (2015)a  EE.UU.  Explorar las experiencias de acceso a la IVE de las mujeres con bajo nivel de ingresos  27 mujeres24-46 años<3 añosAnuncios en ámbito comunitario  Análisis de contenido  La vía de entrada para la IVE es heterogénea: atención primaria, ginecología/obstetricia o servicios de planificación familiarLa primera visita es positiva y el acceso a la IVE se considera rápido y fácil. 18 participantes disponen de seguro médico, pero 2 de ellas prefieren cubrir los gastos de la IVE alegando razones de confidencialidad. Las 9 mujeres sin seguro tienen dificultades para conseguir el dinero necesario para cubrir la intervenciónLa IVE se valora positivamente en los aspectos técnico y de seguridad, y surge la propuesta de reducir los tiempos de espera el día de la intervención. Las mujeres que experimentan el aborto como una situación emocionalmente difícil refieren necesidades no cubiertas de mayor apoyo emocional y privacidad, y critican el ritmo rutinario del proceso 
Heller et al. (2016)a  Reino Unido  Explorar las barreras de acceso a la IVE en mujeres del ámbito rural  16 mujeres18-41 años5 semanas-6 mesesCentros sanitarios  Análisis de contenido  El tiempo dedicado al desplazamiento hasta el centro sanitario (hasta 10 h) es fuente de estrés, cansancio y frustración, pone en peligro la confidencialidad y la privacidad, y expone a consecuencias físicas del dolor in itinereEl tiempo de espera previo a la IVE (10 días a 3 semanas) es percibido como «la peor parte del proceso», genera ansiedad, preocupación y efectos secundarios del embarazo (náuseas, cambio corporal y anímico)La derivación por parte del personal sanitario es inmediata solo para la mitad de las participantes; el resto informan de pruebas adicionales, errores administrativos o realizar la gestión personalmente, lo que genera estrés, enfado o frustración. Las actitudes percibidas del personal sanitario se enmarcan dentro del contexto sociocultural localLa IVE se asume como una experiencia traumática, pero en relación con otras mujeres, jóvenes, sin apoyo social y emocional, y sin capacidad de negociación laboral. La interpretación de la vivencia propia tiende a minimizar las barreras identificadas 
Hoggart (2017)a  Reino Unido  Analizar estrategias de resistencia contra el estigma internalizado relacionado con el aborto  46 mujeres16-24 años-Centros sanitarios  Análisis de contenido temáticoMétodo inductivo  Los discursos de resistencia ante el estigma internalizado o los sentimientos de culpa, vergüenza y autocrítica son:Relacionar la decisión de abortar con circunstancias familiares (tener otros hijos, no tener una relación estable) y económicas adversas, que les impiden aspirar a vivir la «maternidad ideal» (basado en normas de género como «buena mujer» o «buena madre»)Apelar a la sexualidad responsableRechazar la culpa o vergüenza, considerando el embarazo como una «situación desafortunada» (no «su error») y normalizando el aborto, en especial cuando existe apoyo emocional y social en el entorno 
Hulme-Chambers et al. (2018)c  Australia  Conocer las experiencias de la IVE en atención primaria de ámbito rural  18 mujeres16-36 años-Centros sanitarios  Análisis de contenido  El proceso asistencial incluye tres visitas: a atención primaria, para la ecografía y en clínica especializada para recibir la medicaciónAcceso: las mujeres desconocen la clínica y son referidas por su médico/a de familia. Algunas se interesan por el procedimiento quirúrgico, pero optan por el farmacológico, por considerarlo menos invasivo y por razones de flexibilidad y cercanía de la clínicaInteracción con el personal sanitario: un tercio de las mujeres describen situaciones incómodas en la comunicación con su médico/a de familia y la mitad durante la realización de la ecografía. El personal enfermero y farmacéutico de la clínica es cercano, amable y sin prejuicios 
Kimport et al. (2012)a,d  EE.UU.  Explorar el impacto que tiene ver la ecografía antes de la IVE  20 mujeres18-43 años<1 mesCentros sanitarios  Teoría fundamentada  Las experiencias emocionales son heterogéneas. En algunos casos aparece el trauma emocional, pero solo una mujer decide continuar su embarazo. En otros casos, ver la ecografía representa un momento de estrés y dificultad emocional, pero tiene un impacto positivo en la vivencia, en cuanto que confiere una dimensión «real» al embarazo, crea un marco para la normalización y refuerza la participación activa y responsable de las pacientes 
Kimport et al. (2012)a,d  EE.UU.  Analizar experiencias negativas de IVE y relacionarlas con los mitos sociales construidos en torno a las clínicas que practican IVE  41 mujeres18-47 años1 semana-2 añosCentros sanitarios/línea telefónica de información y apoyo  Análisis de contenido  Los principales aspectos negativos de la experiencia son:Presencia de manifestantes antiaborto en el entorno de la clínica. Genera experiencias en algunos casos traumáticas, incrementa la sensación de estigma, secretismo y vergüenza, y la desconfianza hacia el personal sanitarioMedidas de seguridad y protección de la confidencialidad. Incrementan la percepción del estigma y del impacto emocional, e impiden el apoyo y la compañía por parte de tercerosFalta de comunicación y trato impersonal del personal sanitario. Produce sensación de soledad, tristeza, sentirse juzgada o apremiada.Los relatos reflejan la perpetuación del mito social negativo como profecía autocumplida. La interacción con el personal sanitario puede mitigar o aliviar las experiencias emocionales negativas 
Kimport et al. (2011)a,d  EE.UU.  Explorar las dificultades emocionales experimentadas por las mujeres e identificar los factores relacionales, familiares y sociales que las condicionan  21 mujeres-3 meses-2 añosCentros sanitarios/línea telefónica de información y apoyo  Teoría fundamentada  Las dificultades emocionales se concentran en torno a:Toma de decisiones. No sentirse agente principal, con plena autoridad en la toma de decisión, se experimenta en diferentes grados (rechazo o amenaza de abandono por parte de la pareja o de familiares, presión, falta de aprobación, comprensión y apoyo, o apoyo insuficiente, incongruente o no manifiesto) y muestra las desigualdades de género en torno a la responsabilidad del embarazo, el aborto y la maternidad/paternidadApoyo social después de la IVE. El temor al rechazo, la incomprensión o el juicio lleva a mantener el silencio, reduce las opciones de apoyo emocional y fractura la relación con el entorno.Las dificultades emocionales se pueden abordar desde el proceso de toma de decisiones, la asunción y el reparto de responsabilidades en torno a la vida sexual y reproductiva entre mujeres y hombres, y la gestión del apoyo social y emocional 
MacFarlane et al. (2017)b  Turquía  Explorar las experiencias de IVE en Turquía, en el contexto político-discursivo antiabortista manifestado en 2012 por el primer ministro turco  14 mujeres21-44 años<3 añosAnuncios en redes sociales, organizaciones de salud sexual y reproductiva y bola de nieve  Análisis de contenido  En el ámbito privado, el acceso es rápido y directo, y el trato y la atención son adecuados. Del ámbito público se critica la falta de información y privacidad, la mala gestión farmacológica del dolor y las actitudes prejuiciosas del personal sanitario, empeoradas por el contexto políticoLas mujeres sin pareja refieren mayor estigma social, lo interpretan en el marco normo-ético tradicional que desaprueba el sexo premarital en TurquíaLos debates antiaborto legitiman las posturas más radicales y endurecen el estigma social relacionado con el aborto, limitan el acceso a la IVE en el ámbito público y tienen un impacto emocional negativo en la experiencia de las mujeres 
Purcell et al. (2017)c  Reino Unido  Explorar las experiencias de autogestión y autocuidados domiciliarios tras una IVE con procedimiento farmacológico  44 mujeres18-43 años<18 mesesCentros sanitarios  Análisis de contenido temático  La autogestión domiciliaria es una opción aceptable o preferible, en especial ante la toma de decisiones compartida. Se valoran la privacidad, la seguridad y la comodidad domiciliaria, y se destaca el uso responsable de recursos sanitarios. Surge la preocupación por la correcta administración de la medicación vaginal. La información del personal sanitario, incluido el asesoramiento telefónico, ayuda a mantener la percepción de «normalidad» de la IVE en casa. La experiencia del dolor es difícil cuando surge en el trayecto hacia el domicilio y cuando su intensidad supera lo subjetivamente esperado. El sangrado se interpreta como éxito del procedimiento, pero genera preocupación y desconcierto. La expulsión de tejidos se vive con incomodidad y miedo, y en algunos casos con alivioEl acompañamiento y el apoyo familiar lo agradecen muchas mujeres; otras sienten vergüenza e incomodidad, y prefieren estar solas 
Summit et al. (2016)a  EE.UU.  Comprender los factores condicionantes de las elecciones y experiencias de IVE en atención primaria  15 mujeres16-39 años<1 mesCentros sanitarios de atención primaria  Análisis de contenidoMétodo inductivo de inmersión/ cristalización  La posibilidad de realizar la IVE en atención primaria genera sorpresa (las mujeres no conocen la cartera de servicios), tranquilidad y alivio por mantenerse en un espacio conocido, seguro, confortable y de confianza. Dos casos describen el impacto emocional que les genera tener que volver al lugar del abortoSe valoran la comunicación, el trato y el apoyo emocional del personal sanitario, sobre todo en situaciones emocionales intensas (llanto, preocupación, miedo)Realizar la IVE en atención primaria se considera adecuado por el acceso y la localización del centro, la privacidad (el centro atiende diversos problemas de salud y se minimiza el estigma social) y la continuidad de los cuidados 
Weitz y Kimport (2012)a,d  EE.UU.  Conocer y comparar las experiencias repetidas de IVE e identificar sus factores explicativos  10 mujeres21-47 años3 meses-2 añosCentros sanitarios/línea telefónica de información y apoyo  Análisis de contenido  Las experiencias repetidas de IVE son diferentes y algunas son «difíciles». Los factores condicionantes son: edad (a menor edad, menos problematización), autoridad en la toma de decisión, relación de pareja (mayor tiempo e intensidad, mayor impacto emocional de la IVE), momento vital (número de embarazos previos, experiencias negativas de embarazo y parto, número de hijos/as, perspectivas de maternidad en el futuro, situación económica)Las mujeres experimentan los abortos como eventos distintos y sus necesidades emocionales difieren en función de las circunstancias personalesMás que considerar que algunas mujeres pueden tener experiencias difíciles del aborto, hay que tener en cuenta que algunos abortos pueden ser más difíciles que otros para las mujeres 

IVE: interrupción voluntaria del embarazo.

a

No discrimina o estudia conjuntamente procedimiento quirúrgico y farmacológico.

b

Solo incluye procedimiento quirúrgico.

c

Solo incluye procedimiento farmacológico.

d

Resultados basados en estudios que comparten (parte de) la muestra de participantes.

El análisis narrativo identificó tres temas principales en torno a las experiencias emocionales: el acceso a la IVE, el impacto emocional durante la asistencia sanitaria y los aspectos individuales, relacionales y socioculturales condicionantes de la vivencia. La figura 2 sintetiza los factores condicionantes de la experiencia emocional de la IVE, ordenando la confluencia de determinantes de ámbito individual, social, organizativo y sociocultural en la trayectoria temporal (antes, durante y después de la intervención).

Figura 2.

Factores condicionantes de la experiencia emocional.

(0,27MB).
El acceso a la interrupción voluntaria del embarazo

Las mujeres describieron la variabilidad de las vías de acceso y los recorridos asistenciales según el ámbito geográfico y sanitario44,49,50,52,56,58. La primera consulta (en atención primaria, ginecología/obstetricia o servicios de planificación familiar) y el conjunto de visitas médicas antes de la intervención generaron experiencias emocionales positivas cuando el proceso se consideró rápido y fácil49. Por el contrario, cuando el acceso fue largo, complicado y poco transparente, con visitas médicas repetidas, las mujeres percibieron estrés, cansancio y angustia por la falta de información, las esperas prolongadas y la dificultad de conciliar tareas laborales y familiares44.

Entre los estudios realizados en Europa, donde generalmente el acceso se facilita desde atención primaria, Heller et al.50 encontraron que la mitad de las participantes recibieron derivación directa hacia las clínicas privadas donde fue realizado el aborto, mientras que el resto tuvieron que pasar pruebas clínicas adicionales que consideraron inoportunas e innecesarias, y que les generaron enfado y frustración. Las dificultades de acceso desde la sanidad pública también se documentaron en Turquía56, lo que se relacionó con la decisión de las mujeres de acudir directamente a clínicas privadas para evitar situaciones emocionales negativas.

En los Estados Unidos, el acceso supeditado a un seguro médico generó dificultades económicas para las mujeres con menos recursos49, mientras que otras prefirieron no hacer uso del seguro y priorizar la necesidad de confidencialidad.

En las investigaciones específicamente centradas en la realización de IVE en atención primaria52,58, las mujeres de los Estados Unidos y Australia señalan la facilidad del acceso y muestran su tranquilidad y alivio por permanecer en un espacio asistencial cercano52, familiar, seguro y de confianza58.

Impacto emocional de la asistencia sanitaria

El procedimiento representó un determinante fundamental de la experiencia emocional del aborto y todas las participantes mostraron la necesidad y el deseo de información sobre los aspectos técnicos y el curso de las intervenciones44. Algunas mujeres consideraron el aborto farmacológico más «natural», menos doloroso, invasivo y traumático, y más cómodo, flexible, privado y confidencial, mientras que a otras les surgieron más dudas, preocupación y temor con respecto al curso clínico del aborto45,52,57, en especial cuando realizaron autocuidados a domicilio57. Por otra parte, se valoró el procedimiento quirúrgico porque permitió elegir el grado de presencia y conciencia de la mujer, y confirmar inmediatamente la finalización del embarazo41.

Los tiempos de espera antes de la intervención fueron considerados «la peor parte del proceso»50, fuente de ansiedad, preocupación y estrés44,50, y el principal ámbito que debería mejorarse49.

La relación con el personal sanitario condicionó en gran medida la vivencia del aborto42, por su labor informativa47,57, de apoyo emocional47,57,58 y en la toma de decisiones compartida41,55,57. Por un lado, surgieron opiniones positivas sobre el trato y la calidad de la relación, especialmente con la doula47, con efectos emocionales benéficos para las pacientes: reducción de la tristeza y del sentimiento de pérdida41, del llanto, de la preocupación y del miedo58. Otros estudios documentaron la falta de comunicación, el trato impersonal, distante y frío52,54, o la percepción de actitudes negativas y desconsideradas del personal sanitario44 que, pese a explicarse desde el marco sociocultural local50, provocaron mayor sensación de soledad, tristeza o apremio54.

Las experiencias descritas en relación con la ecografía preaborto variaron desde el trauma emocional, la dificultad y el estrés hasta la vivencia positiva46,53. Al permitir tener más información y control sobre el proceso, el acceso a la ecografía se consideró como un derecho y las mujeres valoraron positivamente poder elegir entre verla o no53.

Con respecto a la privacidad asistencial, las participantes apreciaron la intimidad y la discreción en el proceso41,49, pero otras priorizaron el apoyo entre iguales41 y observaron que las medidas de seguridad y protección de la confidencialidad podían tener consecuencias emocionales negativas, reduciendo la posibilidad de acompañamiento y apoyo familiar durante el proceso asistencial54.

Aspectos individuales, relacionales y socioculturales

Las principales dificultades emocionales se relacionaron con el conflicto ético, el proceso de toma de decisiones, la relación con el entorno y la experiencia del estigma. Cuando las propias actitudes y creencias en torno al aborto fueron negativas, las mujeres experimentaron el estigma internalizado, sentimientos de culpa, vergüenza y autocrítica, y todo el proceso como «su error»51. Al contrario, cuando el aborto se vivió como un «evento desafortunado», las mujeres experimentaron menos estrés51, aunque sí anticiparon con temor las posibles consecuencias del estigma social42,43 y algunas vivieron con tristeza51 y preocupación el rechazo por parte de su entorno social59 y el mito social negativo del aborto54, en especial en los casos considerados «difíciles», condicionados por la edad, el momento vital o la situación de pareja o familiar50,56,59.

En el proceso de gestión emocional, sentirse como agente principal en la toma de decisiones41,55,59 y percibir el apoyo familiar durante todo el proceso55,57,59 fueron identificados como principales factores facilitadores, mientras que las manifestaciones de rechazo social y los mensajes negativos por parte del entorno político y sociocultural representaron las principales barreras43,54.

Las estrategias de afrontamiento se orientaron hacia la legitimidad de la decisión42,43,48,51, la gestión de la autoestima43,48 y la ocultación43,48. El silencio en torno al aborto, interpretado como un acto «obvio» más que como una «decisión personal»43, tuvo sus propias consecuencias negativas: sensación de aislamiento y soledad, represión emocional e inadecuación del apoyo emocional recibido42,43.

Discusión

Esta revisión refleja la heterogeneidad de las vivencias emocionales expresadas por mujeres de ámbitos geográficos y asistenciales diversos, y muestra el consenso en torno a la identificación de las principales barreras y facilitadores de la experiencia de la IVE. Se evidencia la complejidad de la experiencia emocional, condicionada tanto por factores de tipo individual y relacional como por las características y el funcionamiento del sistema sanitario y del contexto político y sociocultural. Por último, la revisión permite identificar aspectos que pueden mejorarse a lo largo de todo el proceso asistencial, favoreciendo la utilidad y la aplicabilidad de los resultados.

Entre las limitaciones del estudio, hay un sesgo de selección asociado a la aplicación del filtro idiomático. Por el diseño metodológico, quedaron excluidos los estudios mixtos, que combinaron técnicas cuantitativas y cualitativas, y los realizados con otros actores sociales (en especial profesionales de la salud). El sesgo geográfico y la variedad de los sistemas asistenciales dificultaron el análisis interpretativo y la evaluación de los resultados.

En general, los artículos abordan los aspectos emocionales en el marco de experiencias, necesidades, preferencias, expectativas u opiniones de las participantes, y varios estudios fueron realizados por los mismos equipos de investigación. Esto confirmaría la necesidad de consolidar la investigación sociosanitaria sobre el impacto emocional y sus consecuencias en las mujeres y su entorno familiar, laboral o social.

Las fuentes revisadas notificaron la variabilidad y la ambivalencia de las sensaciones y de los sentimientos descritos antes, durante y después de la intervención23,27,60, confirmando que la IVE es un proceso complejo, multifactorial y no lineal4. No se registraron vivencias totalmente polarizadas que segregaran las experiencias difíciles de las completamente «desproblematizadas», lo que ayudó a interpretar el impacto emocional más allá de la lógica del pensamiento binario33,61. El estrés emocional identificado en la revisión apareció como una constante también en otras narraciones62, aunque las principales dificultades se relacionaron con el proceso de toma de decisiones sobre la finalización del embarazo y con las relaciones con el entorno27. La gestión emocional no siguió pautas homogéneas, sino que se fueron perfilando estrategias de afrontamiento diversas, dependientes, al igual que se recogió en otros estudios, del momento vital, la fase del proceso o las características individuales y socioculturales17,30.

La diversidad de las vivencias emocionales gira en torno a la negociación y la construcción de diferentes significados otorgados al embarazo no deseado y su interrupción dentro de tres dimensiones: la esfera íntima y personal, el ámbito familiar y relacional, y el espacio sociocultural y público. La interrelación de estos niveles muestra que las experiencias emocionales están mediadas por actitudes, comportamientos y decisiones individuales; en segundo lugar, por pautas reguladoras de la sexualidad, la anticoncepción o la maternidad, consensuadas e internalizadas en el entorno social; y en tercer lugar, por las políticas y los discursos públicos en torno a los derechos de salud sexual y reproductiva63.

Desde la perspectiva feminista, los resultados evidencian desigualdades de género antes, durante y después de la IVE. El estilo atribucional interno, la dificultad para internalizar la legitimidad en la toma de decisiones (sumada a las presiones sociales promaternidad)10 o la gestión silenciada del conflicto ético, que además contribuye a perpetuar la estigmatización social del aborto6,64, demuestran el reparto desigual de responsabilidades sobre salud sexual y reproductiva entre mujeres y hombres6, así como la tendencia coercitiva, de control y «castigo» social existente alrededor de la salud sexual y reproductiva de las mujeres26,65.

Por otra parte, la revisión identificó la persistencia de sesgos de género, entendidos como asunciones erróneas sobre la salud de las mujeres35, manifestados en la asistencia sanitaria a partir de una excesiva generalización y homogeneización de la atención y una escasa sensibilidad a las necesidades y las expectativas individuales en torno a la IVE.

Desde la teoría de la política cultural de las emociones33, las narrativas de resistencia al estigma descritas en los artículos revisados revelan el componente político de las emociones vividas alrededor de un aborto: la gestión emocional surgió como estrategia corporeizada, a través de la cual las mujeres vertebran y negocian socioculturalmente significados para sus embarazos no deseados y su finalización, estructuran parcelas de poder en la construcción de su subjetividad66, dan validez y positivizan sus vivencias emocionales.

En cuanto a las implicaciones para la práctica clínica, la revisión muestra un consenso unánime en torno al potencial que tiene el sistema sanitario (a través de su carácter, organización y funcionamiento) para condicionar, tanto de manera positiva como negativa, la experiencia emocional del aborto. El estrés, el enfado, la preocupación y la sensación de ser juzgada o discriminada se originan, coincidiendo con los resultados de otros estudios3,67,68, por falta de información y dificultad en el acceso asistencial, dilatación del tiempo de espera antes de la primera cita y de la intervención, falta de transparencia o aplicación no protocolizada de procedimientos, confusión o irregularidades percibidas en el proceso de toma de decisiones compartidas, actitudes negativas del personal sanitario y situaciones de vulneración de la seguridad, la privacidad o la confidencialidad.

En los sistemas sanitarios basados en seguros privados, las mujeres con menos recursos económicos, formativos y sociales, muchas de ellas afroamericanas o latinoamericanas, encuentran importantes dificultades para cubrir los gastos de la intervención, lo que demuestra el peso de la interseccionalidad de género, raza-etnia y clase social en el abordaje de los procesos salud-enfermedad3,5,6,26,69.

Sin embargo, las dificultades de tipo emocional no distan en los sistemas privados de las identificadas en sistemas con sólida infraestructura asistencial pública y universal (el Reino Unido y Australia). En la mayoría de estos casos, el circuito asistencial se inicia en atención primaria y la intervención se realiza en clínicas privadas concertadas, dato que refleja también la realidad del ámbito español, donde en 2018 el 87% de las IVE se realizaron en centros privados70. Por otra parte, en la fase posaborto, las participantes no mostraron conocimiento de ningún protocolo claro de oferta sanitaria.

La confusión y la falta de información en relación con los cuidados posteriores a la intervención, junto con la fractura en la continuidad asistencial causada por la obligada migración descrita por las pacientes entre los ámbitos público y privado, pudo generar la vivencia del aborto como un evento disociativo de la salud física y psíquica de las mujeres, agravando el impacto emocional de la IVE71 e incluso provocando que las mujeres prefirieran realizar el aborto en espacios informales, fuera del ámbito sanitario72.

Además, la asistencia continua e integral, así como la transparencia y la claridad de los circuitos asistenciales e informativos, se relacionaron en otras investigaciones con la reducción del estigma social del aborto6, la eficacia de los autocuidados y la eficiencia de la asistencia por telemedicina, especialmente relevantes en el procedimiento farmacológico73-75.

Con respecto a la interacción de pacientes y profesionales, queda patente el rol del personal sanitario como condicionante de las experiencias emocionales y de toma de decisiones informadas4,63. La revisión corrobora la valoración general positiva de las dimensiones clínicas y de los aspectos técnicos de la atención sanitaria9,31,32. Sin embargo, las principales críticas de las pacientes se agrupan alrededor de la falta de sensibilidad, comprensión, empatía y apoyo de profesionales sanitarios cuyas actitudes y actuaciones pueden dificultar no solo la vivencia emocional del aborto, sino también el proceso de toma de decisiones compartidas12,32.

Habiéndose documentado los beneficios emocionales derivados de la buena comunicación y la confianza entre pacientes y profesionales, así como la importancia de ofrecer una asistencia personalizada, adaptada a las necesidades individuales de las pacientes32,76, la (in)formación adecuada del personal sanitario aparece como principal ámbito de mejora en el abordaje asistencial de la IVE9,77,78.

Editora responsable del artículo

Lucero Aída Juárez Herrera y Cairo.

Contribuciones de autoría

A. Danet es la única autora de este manuscrito: concibió y diseñó el trabajo, realizó el proceso de búsqueda y análisis de las fuentes revisadas, y redactó el artículo.

Agradecimientos

A Olivia Pérez Corral por compartir tiempo, saberes y pensamientos.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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