En España, como en otros lugares del mundo, las desiguales condiciones de vida producen desigualdades sociales en salud1–14. Se denominan así aquellas diferencias en salud que son injustas y evitables. Por ejemplo, son injustas y evitables las diferencias de esperanza de vida entre comunidades autónomas en España (fig. 1).

Figura 1.

Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según el producto interior bruto per cápita en las comunidades autónomas de España (2007). Fuente: elaboración de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística26.

(0,13MB).

Esta grave situación, que tiene sus raíces en la organización política y social, concierne al conjunto de la sociedad y sin duda a todos los profesionales vinculados a la salud de la población. Ningún ámbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades, y sus profesionales deben implicarse en modificar la situación.

El propio sistema de salud es uno más de los determinantes sociales de salud15, y aunque no es el más relevante ni por sí solo puede reducir las desigualdades sociales en salud, no debe desestimarse su potencial contribución a este objetivo. Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, una atención proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud.

El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional de Salud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a la asistencia sanitaria que se observan en países con graves problemas de justicia distributiva en sanidad, como Estados Unidos. Además, los sistemas de salud basados en el modelo de atención primaria de salud, como el implantado en España, han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos16–21. No obstante, las prestaciones sanitarias no se realizan aún en condiciones de igualdad efectiva tal como estableció la Ley General de Sanidad de 1986, ni la atención primaria ha desarrollado toda su capacidad para la reducción de las desigualdades sociales en salud.

Es cierto que a la atención primaria de salud se le confían de manera explícita e implícita múltiples actividades con cada vez menos recursos, cuando ya está desbordada por la carga asistencial que debe asumir. De hecho, las previsiones iniciales de que la atención primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieron impedidas en la práctica por la demanda cotidiana de asistencia y una preparación de los profesionales más dirigida al cuidado que a cualquier otra faceta relacionada con la salud. De ahí que pretender la incorporación del principio de equidad en la práctica diaria puede resultar ingenuo en las condiciones actuales. Sin embargo, hay razones de eficiencia técnica y de orden ético que aconsejan incorporar la equidad efectiva como principio ineluctable de actuación.

En este artículo se revisa el marco actual en el campo de las desigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propuestas de actuación en atención primaria, basadas en documentos de referencia nacionales e internacionales en este ámbito, que podrían contribuir a alcanzar la equidad en salud.

La atención a los determinantes sociales de la salud está unida a la salud pública desde sus comienzos, y la búsqueda de una justicia social efectiva forma parte de sus principios básicos. En los últimos decenios, el estudio de estas causas radicales de los principales problemas de salud de la población se ha incrementado sin cesar. El tesón académico, el activismo de los investigadores y de la sociedad civil, junto a otras acciones, han propiciado y recibido el impulso reciente de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de instituciones como la Unión Europea (UE), y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestas de acción y políticas para la reducción de las desigualdades sociales en salud.

La OMS puso en marcha en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, cuyo informe mundial final, «Subsanar las desigualdades en una generación»16, publicado en 2008, supuso un hito en la sistematización del abordaje de los determinantes sociales de la salud, y un punto de partida para situar este tema en la agenda internacional. En mayo de 2009, la 62ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA 62.14, que supone una clara llamada a la acción a los estados miembros para «reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud»22.

En la Región Europea de la OMS, una comisión presidida por Michael Marmot desarrolla ahora una revisión sobre los determinantes sociales y la brecha en salud, que pretende informar la nueva política de esa institución23, resumiendo el conocimiento disponible y proponiendo acciones de ámbito nacional, regional y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en salud.

Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuido en los últimos años a la priorización y el desarrollo de la equidad en salud en la agenda europea. De hecho, la UE cuenta con un grupo de expertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyo objetivo es facilitar el intercambio de buenas prácticas para disminuir las desigualdades en salud. En octubre de 2009, la Comisión Europea emitió la comunicación «Solidaridad en materia de salud: reducción de las desigualdades en salud en la UE», que supuso un gran impulso hacia el compromiso de los estados miembros con la equidad en salud24. Durante la presidencia española de la UE, en junio de 2010 se aprobaron, en el Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, las conclusiones «Equidad y salud en todas las políticas»25, que constituyen un avance en el compromiso de los estados miembros.

Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras en políticas para reducir las desigualdades en salud. Sus características han sido analizadas recientemente en una revisión realizada por expertos de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (CNRDSS-E), y que ha incluido países con políticas integrales (Finlandia, Suecia, Noruega, Inglaterra e Irlanda) y otros con experiencias de interés (Dinamarca y Holanda)26.

Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de la inequidad en salud y la consideración de posibles actuaciones para remediarla ha sido paralelo a la renuncia a las políticas públicas redistributivas en educación, renta, vivienda, empleo y otras que estuvieron en el origen de los avances sociales más destacables y consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado. Es decir, que pese a que las desigualdades sociales en salud van escalando posiciones en las agendas políticas nacionales e internacionales, esto se hace en momentos en que las macropolíticas dominantes amplían las desigualdades.

En España, desde el campo de la salud pública ha habido una intensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdades sociales en salud, que ha mostrado la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud constatadas tanto por clase social, sexo, etnia o país de origen como por territorio1–4. Las personas de clases sociales desfavorecidas5,6, las de etnia gitana7, las que residen en áreas con mayor privación8,9, las mujeres10–12, o más recientemente la población emigrante de países pobres13,14, presentan peores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en la salud.

Las políticas para reducir estas desigualdades no han sido prioritarias en la agenda política27–29, exceptuando las dirigidas a disminuir las desigualdades por las relaciones de género30, pero el mayor protagonismo internacional y europeo de este tema ha favorecido que España lo haya elevado recientemente en su agenda política. Por un lado, en 2008 se estableció la reducción de las desigualdades sociales en salud como una prioridad para la legislatura, y se creó la CNRDSS-E, con el objeto de elaborar una propuesta de intervenciones. En mayo de 2010, la comisión presentó el documento «Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España»17, junto con un documento que la CNRDSS-E había realizado previamente sobre el análisis de la situación de las desigualdades en salud en España y las políticas para reducirlas en España y Europa26. Por otro lado, el 28 de mayo de 2009 se presentó el «Informe mundial de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud» de la OMS en España. En 2010, con motivo de la presidencia española de la UE, una de las tres prioridades de salud elegidas por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad fue «Innovación en salud pública: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de las desigualdades en salud». Como apoyo técnico para esta prioridad de la presidencia se elaboró un informe en el cual participaron expertos nacionales e internacionales31.

Todos estos hechos, junto a experiencias recientes en algunas comunidades autónomas, como el Plan de Salud del País Vasco32,33, el nuevo Plan de Salud de Andalucía34 o la Ley de Barrios de Cataluña35, han actuado sinérgicamente y hay ahora un contexto quizás propicio para pasar a la acción de ámbito nacional y avanzar en la equidad en salud36. El enfoque de determinantes sociales en salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todas las políticas, pero en nuestro contexto parece apropiado, además de abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en la salud de la población, incidir en el sector salud.

El informe de la CNRDSS-E, al igual que el informe mundial y en línea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, recoge la necesidad de actuaciones decididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equidad en salud37,38. Esto concierne al conjunto del sistema de salud, pero tiene especial aplicación en la atención primaria por ser la puerta de entrada al sistema, por su ubicación local, por la capacidad de acción de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puede establecer con otros actores del propio sistema (profesionales de salud pública o de la atención especializada) o de otros sectores como servicios sociales, educación, etc. Para que el teórico papel clave de la atención primaria en la reducción de las desigualdades en salud se cumpla es preciso llevar a la práctica aquellas intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen a este cometido, o sobre las cuales la alternativa de la inacción haya acreditado que fracasa en el objetivo.

Pese a que la mayoría de las desigualdades sociales en salud no están causadas por el sistema de salud, éste puede actuar al menos como amortiguador y reducir sus consecuencias. En el mejor de los casos, puede trabajar con otros sectores e influir para estimular las políticas y actuaciones de reducción de las desigualdades en salud. En la tabla 1 se presenta una propuesta con recomendaciones a diferentes niveles y con diversos destinatarios, que pretende suscitar el debate, estimular la generación del conocimiento en nuestro ámbito e impulsar las acciones en la práctica. Se estructuran de acuerdo a las cinco líneas de intervención que se mencionan en prácticamente todos los documentos relevantes sobre reducción de desigualdades en atención primaria: 1) información para la acción, 2) capacitación, 3) participación, 4) intersectorialidad y 5) atención a la salud. Cada línea de intervención se describe en el eje horizontal de la tabla según los destinatarios o sujetos de la acción (ciudadanos y comunidad, equipo de atención primaria, gestión del centro y área de salud, política de salud). La ubicación en cada sector de la tabla es aproximada y sólo tiene intención descriptiva.

En el espacio de este artículo no pueden analizarse con detalle cada una de las intervenciones propuestas ilustrándolas con ejemplos concretos, y menos aún identificar las barreras para su implantación y las estrategias para sortearlas. Al respecto, para el lector interesado puede ser especialmente útil el acceso al blog de la mesa sobre «Desigualdades sociales en salud» del Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria de junio de 201139. En las ponencias accesibles desde el blog pueden encontrarse ejemplos muy adecuados, y son especialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos. Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subrayar.

No hay duda de que sin información es difícil que haya acción, y es necesario vigilar la prevalencia de la «ley de atención inversa», de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de atención distribuidas socialmente, sea por ejemplo en el control de la hipertensión arterial, sea en el cumplimiento terapéutico o en otro aspecto asistencial. Este tipo de información fomenta la atención universal proporcional, es decir, la que garantiza el universalismo de una atención sin barreras, pero que además modula su intensidad según la necesidad concreta de cada persona y de cada área, ya que la contextualización de este universalismo proporcional es pertinente para cada profesional, para el equipo, para los gestores y para los decisores que deben establecer los mecanismos para que la atención primaria sea redistributiva y contribuya a la reducción de las desigualdades sociales. No es sólo una cuestión ética de discriminación positiva, lo es además de efectividad asistencial, como bien se ha apuntado39; y la pregunta correcta es ¿cómo puede atenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de la salud, o es que acaso en prevención cardiovascular se desconoce el valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desenlace como del proceso de prevención en sí mismo? Es más, puede suceder y sucede que los equipos de atención primaria no tengan siempre recursos para implantar acciones preventivas y de promoción de salud con las garantías de eficiencia y seguridad necesarias, y por ello mejor deben abstenerse, pero la cuestión de equidad es diferente porque ésta ha de ser inherente a cualquier actuación, aunque fuese sólo por principios de efectividad clínica.

Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativas de influencia y abogacía para que puedan desarrollarse. Por ello es necesario: 1) que las autoridades sanitarias sientan que arriesgan la salud de la población (y su puesto) si no consideran los determinantes sociales de la salud y la equidad en su actividad, y que los gerentes no desarrollen ninguna acción sin tenerlos en cuenta; 2) que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diario igual que el fonendoscopio, la jeringa o la palabra; 3) que en los medios sanitarios y en los de comunicación social se acostumbren a que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimensiones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud; 4) que las juntas directivas de las sociedades científicas se preocupen al comprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinantes sociales y que en sus documentos de recomendaciones clínicas o preventivas está ausente la equidad; 5) que la población sepa cómo su condición afecta a su salud y al remedio o cuidado de su enfermedad; y 6) que los epidemiólogos nos preguntemos por qué hemos conseguido que la odds ratio empape casi todas las revistas científicas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudio de los factores de riesgo individual, y no hemos sido capaces de hacer pensar en términos poblacionales como aconsejaba Rose48. Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgen para implementar las propuestas recogidas. Recordemos tan sólo que la formación sobre determinantes sociales está prácticamente ausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sanitarios, que las sociedades científicas de profesionales de atención primaria con pocas excepciones se guían por enfoques asistenciales centrados en la enfermedad, y que los políticos no captan muy bien qué quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud. Todo indica que debemos trabajar mucho más en el ámbito de la influencia, ideando métodos para que los grupos activos, que los hay y bien capacitados, tengan mayor repercusión pública. Crear instrumentos para esta influencia sería un primer paso. Por ejemplo, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria puede propiciar un comité nacional de reducción de desigualdades sociales al estilo y aprendiendo del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, con representantes del mayor número posible de sociedades profesionales y científicas, e incluyendo la participación de los sectores de la sociedad civil y no sanitarios.

Los tres autores han participado en las distintas fases de preparación del manuscrito, desde su concepción hasta el visto bueno de la última versión.

Ninguna.

Ninguno.