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El an&#225;lisis macro del empleo en la sanidad p&#250;blica permite explorar la interdependencia de las decisiones en los niveles macro&#44; meso y micro de la gesti&#243;n de los recursos humanos en el SNS&#44; y el papel fundamental de la gobernanza de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente an&#225;lisis del mercado laboral sanitario se acude a la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa &#40;EPA&#41;&#46; Esta se refiere a las personas ocupadas en las instituciones sanitarias y ofrece informaci&#243;n trimestral sobre las caracter&#237;sticas personales del trabajador&#44; del contrato de trabajo y de la actividad&#44; lo que facilita la aproximaci&#243;n a variables relevantes de la oferta y la demanda de trabajo&#46; La informaci&#243;n del mercado de trabajo es complementaria a las estad&#237;sticas anuales del Sistema de Informaci&#243;n Sanitaria &#40;SIS&#41;&#44; que se refieren a puestos de trabajo y&#44; por lo tanto&#44; no incluyen al personal que sustituye al titular de la plaza&#46; Los datos de la EPA son coherentes y comparables con las estad&#237;sticas sanitarias&#44; as&#237; como con los datos mensuales de afiliaci&#243;n a la Seguridad Social de las instituciones sanitarias p&#250;blicas&#46; No obstante&#44; la mayor diferencia est&#225; en la definici&#243;n de las actividades sanitarias de la Clasificaci&#243;n Nacional de Actividades Econ&#243;micas &#40;CNAE&#41;&#44; que siguen la EPA y la Estad&#237;stica de Afiliaci&#243;n a la Seguridad Social&#44; y los niveles asistenciales del SNS&#46; Las actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas de la CNAE no solo incluyen a los ocupados en la atenci&#243;n primaria&#44; sino tambi&#233;n a los empleados en instituciones sanitarias de car&#225;cter ambulatorio&#44; por lo que el n&#250;mero de m&#233;dicos estimado es un 8&#37; mayor que en el SIS&#44; al tiempo que la estimaci&#243;n del n&#250;mero de m&#233;dicos en actividades hospitalarias es un 9&#44;8&#37; menor que en el SIS&#46; La estimaci&#243;n del n&#250;mero de enfermeras de la EPA es mayor en ambos niveles por el mayor peso relativo del personal sustituto en este colectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Puntos d&#233;biles en los recursos humanos de la sanidad p&#250;blica en Espa&#241;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera parad&#243;jica&#44; el importante y continuado crecimiento en la dotaci&#243;n de recursos humanos de la sanidad p&#250;blica de los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido al tiempo que los problemas de personal adquir&#237;an notoriedad&#44; mostrando importantes debilidades en el SNS&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plantilla de la sanidad p&#250;blica ha aumentado un 31&#44;5&#37; entre 2014 y 2023&#46; Concluida la pandemia&#44; cuando alcanz&#243; su m&#225;ximo&#44; tanto en t&#233;rminos absolutos como relativos&#44; la cifra se mantiene estable en 16 ocupados por 1000 habitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la pauta de crecimiento del colectivo de m&#233;dicos de la sanidad p&#250;blica muestra una evoluci&#243;n menos lineal&#44; con importantes diferencias por actividades&#46; Las series trimestrales muestran oscilaciones recurrentes en el n&#250;mero de m&#233;dicos&#44; que se hicieron m&#225;s amplias durante la pandemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esta din&#225;mica se puede atribuir a la salida de sucesivas cohortes profesionales por jubilaci&#243;n&#46; En sentido opuesto&#44; las entradas se ven afectadas por la pol&#237;tica de reposici&#243;n de efectivos y por la complejidad administrativa de los procesos de incorporaci&#243;n de estos&#46; A diferencia de lo que se observa en las actividades hospitalarias&#44; la dotaci&#243;n de m&#233;dicos en actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas hasta 2023 no ha logrado superar el nivel alcanzado en 2014&#46; La dotaci&#243;n de enfermeras muestra una senda de crecimiento m&#225;s regular&#44; aunque solo en las actividades hospitalarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de sincronizaci&#243;n entre la entrada y la salida de profesionales ocasiona una utilizaci&#243;n desproporcionada de la contrataci&#243;n temporal en el SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La reforma de la temporalidad en el SNS abordada en 2022&#44; que ya muestra sus efectos en la consolidaci&#243;n de los contratos de mayor duraci&#243;n&#44; se ir&#225; desplegando hasta finales de 2024&#46; En el cuarto trimestre de 2023&#44; el 42&#44;2&#37; del personal del SNS y el 33&#44;6&#37; de los m&#233;dicos ten&#237;an la condici&#243;n de temporal estatutario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n a la variable demogr&#225;fica y temporalidad son&#44; pues&#44; dos puntos d&#233;biles del SNS en la medida en que producen una excesiva rotaci&#243;n de las plantillas&#46; Esta elevada rotaci&#243;n puede afectar a la productividad y a la calidad del servicio por la v&#237;a de la p&#233;rdida de experiencia individual o de equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y contribuye a reforzar la percepci&#243;n de inestabilidad en la fuerza de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Algunas causas de los desequilibrios en los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equilibrio entre oferta y demanda de personal en un entorno de producci&#243;n p&#250;blica es el resultado de un conjunto de variables&#44; tanto end&#243;genas como ex&#243;genas&#44; que afectan a la oferta y la demanda de personal&#46; Por otra parte&#44; la intervenci&#243;n p&#250;blica se produce a distintos niveles conforme a la arquitectura institucional que caracteriza a nuestro sistema de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esta complejidad explica la dificultad de encontrar causas simples para los desequilibrios de oferta y demanda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las tendencias en la oferta</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la oferta de trabajo por los profesionales cabe distinguir las decisiones relativas a la participaci&#243;n en la actividad &#40;margen extensivo&#41; de aquellas otras que afectan a la cantidad de trabajo ofertado &#40;margen intensivo&#41;&#46; Entre las primeras est&#225;n las decisiones de adelantar la jubilaci&#243;n o prolongar la actividad&#44; y la de intercalar periodos de inactividad durante la carrera profesional&#59; entre las segundas&#44; la preferencia por el trabajo a tiempo parcial&#44; la actividad dual o las horas efectivas trabajadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La oferta viene determinada tanto por las decisiones de los empleados como por el resultado de la negociaci&#243;n colectiva con los representantes sindicales&#46; El conocimiento emp&#237;rico de estos aspectos del comportamiento de la fuerza laboral es fundamental para la comprensi&#243;n del mercado de trabajo sanitario y el dise&#241;o de las intervenciones efectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a es el n&#250;cleo m&#225;s numeroso de la fuerza laboral del SNS&#46; En la oferta de m&#233;dicos hay que destacar la llegada a la edad de jubilaci&#243;n de las cohortes de los nacidos a partir de 1958&#44; conocidas como <span class="elsevierStyleItalic">baby-boom&#59;</span> estos profesionales poblaron las instituciones del SNS en su expansi&#243;n de los a&#241;os 1980&#46; Dicho fen&#243;meno demogr&#225;fico se muestra en los indicadores de envejecimiento de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Es significativo el diferente perfil de estos indicadores seg&#250;n el &#225;mbito de actividad&#44; con un mayor envejecimiento en las actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas&#46; En estas &#250;ltimas&#44; el porcentaje de salidas sobre empleos fijos creci&#243; desde el 3&#44;3&#37; en 2017 hasta el 18&#44;5&#37; en 2020 y el 18&#44;4&#37; de media en 2023&#46; En las actividades hospitalarias&#44; las mayores tasas de rotaci&#243;n se dieron en 2021 &#40;15&#37;&#41; y 2022 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; para estabilizarse en el 2&#44;9&#37; en 2023&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el volumen de salidas en 2021 y 2022 sugiere cambios en el comportamiento al ser significativamente mayores que las estimaciones basadas en las tasas de abandono de la actividad de cohortes pasadas&#46; De ser as&#237;&#44; estos cambios podr&#237;an explicarse por el desgaste profesional ocasionado por la pandemia&#44; as&#237; como por las econom&#237;as de opci&#243;n transitorias que se dieron en el c&#225;lculo de la pensi&#243;n de los que se jubilaron en 2022&#46; Los incentivos a la prolongaci&#243;n del servicio introducidos en la Norma de Seguridad Social a&#250;n no se ven reflejados en la estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; considerando los par&#225;metros estimados de antig&#252;edad y abandono de la actividad&#44; y con las reservas estad&#237;sticas derivadas del tama&#241;o muestral&#44; la previsi&#243;n de salidas de m&#233;dicos hasta el a&#241;o 2026 las sit&#250;an entre 16&#46;000 y 18&#46;000 cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo que supone entre el 15&#44;1&#37; y el 16&#44;9&#37; de los m&#233;dicos con contrato indefinido en 2023&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de envejecimiento de las enfermeras son m&#225;s favorables y reproducen las diferencias por actividades asistenciales observadas para los m&#233;dicos&#46; La plantilla de enfermer&#237;a en las actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas tiene un &#237;ndice de envejecimiento en 2023 de 223&#44; m&#225;s de cuatro veces el de las actividades de hospitalizaci&#243;n &#40;50&#41;&#59; este diferencial responde&#44; en parte&#44; a la forma de provisi&#243;n de plazas por traslado desde los hospitales&#46; En las actividades de hospitalizaci&#243;n se ha producido un importante relevo generacional en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que ha reducido hasta el 17&#37; la tasa de envejecimiento&#44; menos de la mitad que en las actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas &#40;37&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el colectivo de enfermer&#237;a tambi&#233;n se ha producido un importante volumen de salidas en los &#250;ltimos a&#241;os&#59; en particular&#44; en las actividades m&#233;dicas y odontol&#243;gicas&#44; en las que ha oscilado entre el 23&#44;5&#37; en 2019 y el 21&#44;3&#37; en 2022&#44; sobre el total de enfermeras fijas&#44; estabiliz&#225;ndose en el 5&#37; en 2023&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se puede observar un crecimiento en el n&#250;mero de profesionales en activo mayores de 65 a&#241;os&#46; No obstante&#44; teniendo en cuenta la estructura demogr&#225;fica y el comportamiento en el pasado&#44; se puede estimar que en el periodo 2023-2026 el volumen de salidas puede oscilar entre el 17&#37; y el 23&#37; de las enfermeras fijas en 2023&#44; lo que representa entre 21&#46;000 y 28&#46;000 salidas anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unida a la din&#225;mica en el n&#250;mero de ocupados&#44; es relevante se&#241;alar la tendencia decreciente en el n&#250;mero de horas efectivas trabajadas&#46; Para el conjunto de la sanidad p&#250;blica se estima una disminuci&#243;n del 12&#44;6&#37; en las horas efectivas semanales por persona ocupada entre el primer trimestre de 2014 y el cuarto trimestre de 2023&#59; para los m&#233;dicos se redujeron el 11&#44;3&#37; y para las enfermeras el 11&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; y para el resto de la plantilla la disminuci&#243;n fue del 13&#44;6&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta disminuci&#243;n puede deberse a varias causas&#46; En primer lugar&#44; en el periodo indicado se ha reducido la jornada media semanal &#40;horas habituales semanales &#47; n&#250;mero de ocupados&#41; de 36&#44;4 a 34&#44;7 horas &#40;incluida jornada reducida&#41;&#44; lo que supone un<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&#37; para el conjunto de la plantilla&#44; un<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#37; para los m&#233;dicos y un<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#37; para las enfermeras&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo factor es el incremento en las horas no trabajadas por todas las causas &#40;incluye todos los supuestos que motivan que la persona encuestada no acudiera al lugar de trabajo en la semana de referencia&#41;&#44; que ha pasado del 9&#44;7&#37; en el primer trimestre de 2014 al 17&#44;2&#37; en el cuarto trimestre de 2023&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos relativos&#44; este incremento fue mayor en los m&#233;dicos &#40;del 3&#44;5&#37; al 13&#44;1&#37;&#41;&#44; seguidos de las enfermeras &#40;del 11&#44;2&#37; al 15&#44;4&#37;&#41;&#46; Estos incrementos se pueden relacionar con la progresi&#243;n en la tasa de feminizaci&#243;n entre 2014 y 2023&#44; del 54&#37; al 63&#37;&#44; y con el porcentaje de enfermeras en el grupo de menores de 34 a&#241;os&#44; que pas&#243; del 19&#44;7&#37; al 30&#44;4&#37; en el mismo periodo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oferta de trabajo a tiempo parcial de car&#225;cter voluntario &#40;reducci&#243;n de jornada&#41; est&#225; limitada reglamentariamente y se mantiene en cifras estables desde 2014&#58; en el cuarto trimestre de 2023 alcanza al 2&#37; de los m&#233;dicos y al 6&#44;2&#37; de las enfermeras&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Condicionantes de la demanda p&#250;blica de recursos humanos sanitarios</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demanda agregada de los recursos humanos en la producci&#243;n p&#250;blica de servicios sanitarios se relaciona con decisiones de los agentes p&#250;blicos en tres &#225;mbitos&#58; 1&#41; la disponibilidad de recursos financieros&#44; 2&#41; la asignaci&#243;n de recursos a los distintos factores de la producci&#243;n&#44; y 3&#41; la organizaci&#243;n de la producci&#243;n de los servicios&#46; En cada uno de ellos intervienen&#44; en mayor o menor medida&#44; los distintos actores p&#250;blicos&#58; Estado&#44; comunidades aut&#243;nomas e instituciones sanitarias&#59; en cada caso&#44; con los instrumentos y las pol&#237;ticas que les son propios&#46; El marco de las relaciones laborales&#44; la estructura y el funcionamiento de la representaci&#243;n sindical de los empleados p&#250;blicos tienen una relevancia fundamental en el sistema de gobernanza de los recursos humanos sanitarios&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de certidumbre en la financiaci&#243;n sanitaria&#44; vinculada en las autonom&#237;as de r&#233;gimen com&#250;n al Sistema de Financiaci&#243;n Auton&#243;mica&#44; condiciona la programaci&#243;n presupuestaria de los servicios de salud auton&#243;micos y&#44; por lo tanto&#44; la planificaci&#243;n del gasto en retribuciones del personal&#44; lo cual dificulta una programaci&#243;n efectiva de los recursos humanos y el dise&#241;o de una pol&#237;tica de retribuciones con objetivos a medio plazo&#46; Por otra parte&#44; provoca un recurso excesivo a la contrataci&#243;n temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y favorece la variabilidad en la estructura de personal no justificada tanto entre comunidades aut&#243;nomas como entre instituciones sanitarias de un mismo servicio de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la ausencia de planificaci&#243;n del gasto de personal tiene una repercusi&#243;n directa en la din&#225;mica de los componentes del gasto agregado en retribuciones&#46; Un aspecto destacado de esta din&#225;mica es el estancamiento en t&#233;rminos reales del gasto medio por ocupado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; y ello a pesar de un crecimiento del gasto de personal del 16&#37;&#44; en euros constantes&#44; entre 2014 y 2022&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Una estrategia para mejorar la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad p&#250;blica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de la planificaci&#243;n y la gesti&#243;n de los recursos humanos del SNS se ha identificado desde hace algunos a&#241;os&#44; tanto por los expertos como por las instituciones&#44; como una tarea urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; la Comisi&#243;n para la Reconstrucci&#243;n Social y Econ&#243;mica del Congreso de los Diputados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha propuesto establecer un nuevo marco para la cogobernanza&#44; la cooperaci&#243;n y la coordinaci&#243;n entre niveles de gobierno&#44; y el fortalecimiento del Consejo Interterritorial del SNS y del Ministerio de Sanidad&#44; al tiempo que apuesta por el desarrollo de mecanismos de planificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNS cuenta con instrumentos avanzados de planificaci&#243;n de las necesidades de especialistas m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se echa en falta&#44; no obstante&#44; un enfoque global de la pol&#237;tica de recursos humanos sanitarios que armonice en una estrategia com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> las decisiones en materia de planificaci&#243;n del gasto p&#250;blico y financiaci&#243;n auton&#243;mica con la planificaci&#243;n sanitaria de los servicios de salud y la gesti&#243;n de los recursos humanos de las instituciones sanitarias&#59; una estrategia orientada a dar respuesta a los problemas de oferta laboral y de racionalizaci&#243;n de la demanda de personal en el conjunto del SNS&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fortalecimiento de la oferta de profesionales pasa por armonizar en un marco coherente las decisiones que afectan a la formaci&#243;n de pre- y posgrado&#44; con efectos en el medio plazo&#44; con las acciones de los distintos niveles de la Administraci&#243;n en el corto plazo para captar y retener a los profesionales&#46; Mejorar el conocimiento de la oferta es clave para el dise&#241;o de incentivos eficaces&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La racionalizaci&#243;n de la demanda de personal precisa desarrollar instrumentos de planificaci&#243;n que den coherencia y continuidad a las decisiones de asignaci&#243;n de recursos en los tres niveles de gobierno&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel del Estado&#44; la Comisi&#243;n de Recursos Humanos del SNS deber&#237;a asumir la funci&#243;n de coordinar&#44; con el Ministerio de Hacienda&#44; la programaci&#243;n econ&#243;mico-financiera del gasto en retribuciones de personal&#46; El cumplimiento de los indicadores de sostenibilidad fiscal del gasto p&#250;blico sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se debe armonizar con una planificaci&#243;n realista a medio plazo del conjunto del empleo sanitario p&#250;blico&#44; mejorando los instrumentos centralizados de control de las plantillas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n estable de la pol&#237;tica de recursos humanos reclama una mayor certidumbre en la financiaci&#243;n sanitaria&#46; Para ello ser&#237;a deseable incorporar al modelo de financiaci&#243;n auton&#243;mica&#44; en la l&#237;nea de la propuesta de Zabalza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; mecanismos de actualizaci&#243;n que aislaran el gasto sanitario&#44; y por tanto los objetivos a medio plazo de la planificaci&#243;n del personal&#44; de la evoluci&#243;n del ciclo econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera l&#237;nea de integraci&#243;n tiene que ver con la organizaci&#243;n de los servicios&#46; La reciente reforma del marco legal de la temporalidad en la sanidad p&#250;blica exige de los servicios de salud de las comunidades aut&#243;nomas y de las instituciones sanitarias realizar un esfuerzo de planificaci&#243;n de recursos humanos&#46; Esto no solo incumbe a las comunidades aut&#243;nomas&#44; sino tambi&#233;n al regulador estatal en la medida en que la ordenaci&#243;n de las profesiones es un marco ineludible para la planificaci&#243;n en los niveles de servicio de salud y de instituci&#243;n sanitaria&#46; Este marco debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones locales de la oferta y para fomentar y hacer viable la innovaci&#243;n en la forma de prestar la asistencia que surge de la iniciativa profesional y del trabajo en equipos de profesionales&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la mejora de la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad p&#250;blica hace necesario profundizar en el conocimiento del mercado y reforzar la informaci&#243;n sobre este&#46; La integraci&#243;n en una &#250;nica base de datos de los registros administrativos generados en la gesti&#243;n de personal y de las n&#243;minas del sistema sanitario p&#250;blico&#44; debidamente anonimizados&#44; de un modo similar al del National Health Service brit&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; permitir&#237;a impulsar el estudio riguroso de los recursos humanos de la sanidad p&#250;blica&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas recurrentes de personal en el SNS tienen su origen en una compleja serie de factores que afectan a la oferta y la demanda de trabajo&#44; a la regulaci&#243;n del mercado laboral sanitario y a las peculiaridades de la demanda laboral en el sector sanitario p&#250;blico&#46; El factor demogr&#225;fico&#44; desde la oferta&#44; y el recurso a la temporalidad&#44; desde la demanda&#44; han contribuido a generar los problemas actuales de recursos humanos de la sanidad p&#250;blica&#46; La mejora de la gobernanza de los recursos humanos del SNS requiere introducir reformas en la financiaci&#243;n sanitaria&#44; el control agregado del gasto y la regulaci&#243;n de las profesiones sanitarias&#46; El objeto de estas reformas debe ser disminuir la incertidumbre en la planificaci&#243;n y la gesti&#243;n del personal&#44; mejorar los incentivos y flexibilizar la gesti&#243;n del personal en las instituciones sanitarias p&#250;blicas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La explotaci&#243;n de la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa en la que se basa el estudio est&#225; a disposici&#243;n de los interesados previa solicitud al autor en la direcci&#243;n para correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Hern&#225;ndez Pascual es el &#250;nico autor del art&#237;culo&#46; Las opiniones expresadas en el trabajo son responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las del Instituto de Estudios Fiscales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Agradecimientos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor agrace a Pilar Rey del Castillo su colaboraci&#243;n en la explotaci&#243;n de los datos trimestrales de la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa&#44; el c&#225;lculo de los estimadores poblacionales y el tratamiento estad&#237;stico de los datos&#46; Tambi&#233;n agradece las aportaciones de un revisor an&#243;nimo que han contribuido a mejorar sustancialmente el texto final&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflictos de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Macro&#47;Administraci&#243;n del Estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meso&#47;Servicio de Salud CCAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Micro &#47;Instituci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Momento demogr&#225;ficoIncentivos a la oferta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Determinantes ligados a las caracter&#237;sticas localesDemanda privada de servicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oferta de plazas de formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retribuciones y condiciones laborales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iniciativa y participaci&#243;n en la gesti&#243;n cl&#237;nica de la actividad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex&#243;genas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Planificaci&#243;n del gasto p&#250;blicoSistema de financiaci&#243;n auton&#243;micaRetribuciones del personal del sector p&#250;blicoInstrumentos centralizados de control de plantillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Condicionantes geogr&#225;ficos relevantes para la organizaci&#243;n de los servicios sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MorbilidadDemanda de servicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ordenaci&#243;n profesiones sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n contratacionesEstructura asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Composici&#243;n de la plantillaIntegraci&#243;n asistencialGesti&#243;n de la demanda de servicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Los retos de la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad pública. Informe SESPAS 2024
The challenges of human resources governance in public healthcare. SESPAS Report 2024
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Javier Hernández Pascual
Instituto de Estudios Fiscales, Madrid, España
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Tabla 1. Variables que influyen en los desequilibrios del mercado laboral sanitario
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Resumen

Los desequilibrios recurrentes entre oferta, demanda y necesidades de personal son uno de los principales retos del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta situación tiene su origen tanto en factores de oferta como en los condicionantes de la demanda de recursos humanos en el sector público sanitario. La estructura demográfica de los profesionales sanitarios del SNS está generando un creciente número de salidas de médicos y enfermeras. Por otro lado, la compleja arquitectura institucional de la sanidad pública produce disfunciones en la estructura de la demanda y en la forma de contratación. En este trabajo se argumenta sobre la necesidad de articular una respuesta estratégica que aborde la mejora de la gobernanza de los recursos humanos del SNS y la reforma de los instrumentos de coordinación y armonización de las actuaciones en los tres niveles de gobierno de la sanidad pública.

Palabras clave:
Fuerza laboral en salud
Encuestas y cuestionarios
Abstract

Recurrent imbalances between supply, demand and personnel needs are one of the main challenges facing the National Health System (NHS). This situation has its origin both in supply factors and in the conditioning factors of the demand for human resources in the public health sector. The demographic structure of the NHS health professionals is generating an increasing number of outflows of doctors and nurses. On the other hand, the complex institutional architecture of the public health system produces dysfunctions in the structure of demand and in the form of recruitment. This paper argues for the need to articulate a strategic response that addresses the improvement of the governance of the human resources of the NHS and the reform of the instruments of coordination and harmonization of actions at the three levels of government of public healthcare.

Keywords:
Health workforce
Surveys and questionnaires
Texto completo
Introducción

La planificación y la gestión de los recursos humanos de los sistemas sanitarios son unos de los mayores retos para su buen gobierno. La producción sanitaria es un sector dinámico e innovador, además de intensivo en trabajo, lo que implica cambios permanentes en las necesidades de personal y, como consecuencia, la recurrente aparición de desequilibrios en el mercado sanitario1,2. Además, la pandemia de COVID-19ha supuesto una presión inédita para los servicios sanitarios, que ha afectado, agravándolos, a los desequilibrios latentes en los sistemas de salud desarrollados3–5.

En este artículo se abordan los problemas de personal del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde una perspectiva agregada o de sistema. Esta perspectiva es útil para vincular el empleo sanitario con las dinámicas del gasto sanitario público y de las retribuciones del personal y los mecanismos de financiación sanitaria. Los mercados de trabajo están sometidos a cambios globales a los que no resulta ajeno el empleo sanitario; una visión global del empleo sanitario permite apreciar estos cambios derivados de la demografía o las tendencias en la oferta de trabajo; y por otro lado, un enfoque agregado del empleo sanitario sirve de referencia para la comparación entre los servicios de salud. El análisis macro del empleo en la sanidad pública permite explorar la interdependencia de las decisiones en los niveles macro, meso y micro de la gestión de los recursos humanos en el SNS, y el papel fundamental de la gobernanza de esta última.

En el presente análisis del mercado laboral sanitario se acude a la Encuesta de Población Activa (EPA). Esta se refiere a las personas ocupadas en las instituciones sanitarias y ofrece información trimestral sobre las características personales del trabajador, del contrato de trabajo y de la actividad, lo que facilita la aproximación a variables relevantes de la oferta y la demanda de trabajo. La información del mercado de trabajo es complementaria a las estadísticas anuales del Sistema de Información Sanitaria (SIS), que se refieren a puestos de trabajo y, por lo tanto, no incluyen al personal que sustituye al titular de la plaza. Los datos de la EPA son coherentes y comparables con las estadísticas sanitarias, así como con los datos mensuales de afiliación a la Seguridad Social de las instituciones sanitarias públicas. No obstante, la mayor diferencia está en la definición de las actividades sanitarias de la Clasificación Nacional de Actividades Económicas (CNAE), que siguen la EPA y la Estadística de Afiliación a la Seguridad Social, y los niveles asistenciales del SNS. Las actividades médicas y odontológicas de la CNAE no solo incluyen a los ocupados en la atención primaria, sino también a los empleados en instituciones sanitarias de carácter ambulatorio, por lo que el número de médicos estimado es un 8% mayor que en el SIS, al tiempo que la estimación del número de médicos en actividades hospitalarias es un 9,8% menor que en el SIS. La estimación del número de enfermeras de la EPA es mayor en ambos niveles por el mayor peso relativo del personal sustituto en este colectivo6.

Puntos débiles en los recursos humanos de la sanidad pública en España

De manera paradójica, el importante y continuado crecimiento en la dotación de recursos humanos de la sanidad pública de los últimos años se ha producido al tiempo que los problemas de personal adquirían notoriedad, mostrando importantes debilidades en el SNS.

La plantilla de la sanidad pública ha aumentado un 31,5% entre 2014 y 2023. Concluida la pandemia, cuando alcanzó su máximo, tanto en términos absolutos como relativos, la cifra se mantiene estable en 16 ocupados por 1000 habitantes (fig. 1). Sin embargo, la pauta de crecimiento del colectivo de médicos de la sanidad pública muestra una evolución menos lineal, con importantes diferencias por actividades. Las series trimestrales muestran oscilaciones recurrentes en el número de médicos, que se hicieron más amplias durante la pandemia (fig. 2). Esta dinámica se puede atribuir a la salida de sucesivas cohortes profesionales por jubilación. En sentido opuesto, las entradas se ven afectadas por la política de reposición de efectivos y por la complejidad administrativa de los procesos de incorporación de estos. A diferencia de lo que se observa en las actividades hospitalarias, la dotación de médicos en actividades médicas y odontológicas hasta 2023 no ha logrado superar el nivel alcanzado en 2014. La dotación de enfermeras muestra una senda de crecimiento más regular, aunque solo en las actividades hospitalarias.

Figura 1.

Ocupados por 1000 habitantes en la sanidad pública (2008-2023). Fuentes: Encuesta de Población Activa (medias anuales) Instituto Nacional de Estadística, población residente a 1 de julio.

(0.06MB).
Figura 2.

Evolución del número de médicos y enfermeras de la sanidad pública (2014=100). Fuente: INE. Encuesta de Población Activa (medias anuales).

(0.09MB).

La falta de sincronización entre la entrada y la salida de profesionales ocasiona una utilización desproporcionada de la contratación temporal en el SNS7,8. La reforma de la temporalidad en el SNS abordada en 2022, que ya muestra sus efectos en la consolidación de los contratos de mayor duración, se irá desplegando hasta finales de 2024. En el cuarto trimestre de 2023, el 42,2% del personal del SNS y el 33,6% de los médicos tenían la condición de temporal estatutario.

Exposición a la variable demográfica y temporalidad son, pues, dos puntos débiles del SNS en la medida en que producen una excesiva rotación de las plantillas. Esta elevada rotación puede afectar a la productividad y a la calidad del servicio por la vía de la pérdida de experiencia individual o de equipo9,10, y contribuye a reforzar la percepción de inestabilidad en la fuerza de trabajo.

Algunas causas de los desequilibrios en los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud

El equilibrio entre oferta y demanda de personal en un entorno de producción pública es el resultado de un conjunto de variables, tanto endógenas como exógenas, que afectan a la oferta y la demanda de personal. Por otra parte, la intervención pública se produce a distintos niveles conforme a la arquitectura institucional que caracteriza a nuestro sistema de salud (tabla 1). Esta complejidad explica la dificultad de encontrar causas simples para los desequilibrios de oferta y demanda.

Tabla 1.

Variables que influyen en los desequilibrios del mercado laboral sanitario

  Macro/Administración del Estado  Meso/Servicio de Salud CCAA  Micro /Institución sanitaria 
Oferta
Exógenas  Momento demográficoIncentivos a la oferta  Determinantes ligados a las características localesDemanda privada de servicios  Presión asistencial 
Endógenas  Oferta de plazas de formación  Retribuciones y condiciones laborales  Iniciativa y participación en la gestión clínica de la actividad asistencial 
Demanda
Exógenas  Planificación del gasto públicoSistema de financiación autonómicaRetribuciones del personal del sector públicoInstrumentos centralizados de control de plantillas  Condicionantes geográficos relevantes para la organización de los servicios sanitarios  MorbilidadDemanda de servicios 
Endógenas  Ordenación profesiones sanitarias  Gestión contratacionesEstructura asistencial  Composición de la plantillaIntegración asistencialGestión de la demanda de servicios 
Las tendencias en la oferta

En la oferta de trabajo por los profesionales cabe distinguir las decisiones relativas a la participación en la actividad (margen extensivo) de aquellas otras que afectan a la cantidad de trabajo ofertado (margen intensivo). Entre las primeras están las decisiones de adelantar la jubilación o prolongar la actividad, y la de intercalar periodos de inactividad durante la carrera profesional; entre las segundas, la preferencia por el trabajo a tiempo parcial, la actividad dual o las horas efectivas trabajadas11. La oferta viene determinada tanto por las decisiones de los empleados como por el resultado de la negociación colectiva con los representantes sindicales. El conocimiento empírico de estos aspectos del comportamiento de la fuerza laboral es fundamental para la comprensión del mercado de trabajo sanitario y el diseño de las intervenciones efectivas12–17.

El personal médico y de enfermería es el núcleo más numeroso de la fuerza laboral del SNS. En la oferta de médicos hay que destacar la llegada a la edad de jubilación de las cohortes de los nacidos a partir de 1958, conocidas como baby-boom; estos profesionales poblaron las instituciones del SNS en su expansión de los años 1980. Dicho fenómeno demográfico se muestra en los indicadores de envejecimiento de la figura 3. Es significativo el diferente perfil de estos indicadores según el ámbito de actividad, con un mayor envejecimiento en las actividades médicas y odontológicas. En estas últimas, el porcentaje de salidas sobre empleos fijos creció desde el 3,3% en 2017 hasta el 18,5% en 2020 y el 18,4% de media en 2023. En las actividades hospitalarias, las mayores tasas de rotación se dieron en 2021 (15%) y 2022 (23,5%), para estabilizarse en el 2,9% en 2023.

Figura 3.

Indicadores de envejecimiento en los médicos de la sanidad pública. Fuente: Encuesta de Población Activa, medias anuales.

(0.09MB).

No obstante, el volumen de salidas en 2021 y 2022 sugiere cambios en el comportamiento al ser significativamente mayores que las estimaciones basadas en las tasas de abandono de la actividad de cohortes pasadas. De ser así, estos cambios podrían explicarse por el desgaste profesional ocasionado por la pandemia, así como por las economías de opción transitorias que se dieron en el cálculo de la pensión de los que se jubilaron en 2022. Los incentivos a la prolongación del servicio introducidos en la Norma de Seguridad Social aún no se ven reflejados en la estadística.

En todo caso, considerando los parámetros estimados de antigüedad y abandono de la actividad, y con las reservas estadísticas derivadas del tamaño muestral, la previsión de salidas de médicos hasta el año 2026 las sitúan entre 16.000 y 18.000 cada año18, lo que supone entre el 15,1% y el 16,9% de los médicos con contrato indefinido en 2023.

Los indicadores de envejecimiento de las enfermeras son más favorables y reproducen las diferencias por actividades asistenciales observadas para los médicos. La plantilla de enfermería en las actividades médicas y odontológicas tiene un índice de envejecimiento en 2023 de 223, más de cuatro veces el de las actividades de hospitalización (50); este diferencial responde, en parte, a la forma de provisión de plazas por traslado desde los hospitales. En las actividades de hospitalización se ha producido un importante relevo generacional en los últimos años, que ha reducido hasta el 17% la tasa de envejecimiento, menos de la mitad que en las actividades médicas y odontológicas (37%).

En el colectivo de enfermería también se ha producido un importante volumen de salidas en los últimos años; en particular, en las actividades médicas y odontológicas, en las que ha oscilado entre el 23,5% en 2019 y el 21,3% en 2022, sobre el total de enfermeras fijas, estabilizándose en el 5% en 2023. En los últimos años se puede observar un crecimiento en el número de profesionales en activo mayores de 65 años. No obstante, teniendo en cuenta la estructura demográfica y el comportamiento en el pasado, se puede estimar que en el periodo 2023-2026 el volumen de salidas puede oscilar entre el 17% y el 23% de las enfermeras fijas en 2023, lo que representa entre 21.000 y 28.000 salidas anuales18.

Unida a la dinámica en el número de ocupados, es relevante señalar la tendencia decreciente en el número de horas efectivas trabajadas. Para el conjunto de la sanidad pública se estima una disminución del 12,6% en las horas efectivas semanales por persona ocupada entre el primer trimestre de 2014 y el cuarto trimestre de 2023; para los médicos se redujeron el 11,3% y para las enfermeras el 11,9% (fig. 4), y para el resto de la plantilla la disminución fue del 13,6%.

Figura 4.

Horas efectivas semanales por ocupado en la sanidad pública. Fuente: Encuesta de Población Activa. Datos trimestrales desestacionalizados.

(0.1MB).

Esta disminución puede deberse a varias causas. En primer lugar, en el periodo indicado se ha reducido la jornada media semanal (horas habituales semanales / número de ocupados) de 36,4 a 34,7 horas (incluida jornada reducida), lo que supone un4,6% para el conjunto de la plantilla, un1,5% para los médicos y un7,5% para las enfermeras.

El segundo factor es el incremento en las horas no trabajadas por todas las causas (incluye todos los supuestos que motivan que la persona encuestada no acudiera al lugar de trabajo en la semana de referencia), que ha pasado del 9,7% en el primer trimestre de 2014 al 17,2% en el cuarto trimestre de 2023.

En términos relativos, este incremento fue mayor en los médicos (del 3,5% al 13,1%), seguidos de las enfermeras (del 11,2% al 15,4%). Estos incrementos se pueden relacionar con la progresión en la tasa de feminización entre 2014 y 2023, del 54% al 63%, y con el porcentaje de enfermeras en el grupo de menores de 34 años, que pasó del 19,7% al 30,4% en el mismo periodo.

La oferta de trabajo a tiempo parcial de carácter voluntario (reducción de jornada) está limitada reglamentariamente y se mantiene en cifras estables desde 2014: en el cuarto trimestre de 2023 alcanza al 2% de los médicos y al 6,2% de las enfermeras.

Condicionantes de la demanda pública de recursos humanos sanitarios

La demanda agregada de los recursos humanos en la producción pública de servicios sanitarios se relaciona con decisiones de los agentes públicos en tres ámbitos: 1) la disponibilidad de recursos financieros, 2) la asignación de recursos a los distintos factores de la producción, y 3) la organización de la producción de los servicios. En cada uno de ellos intervienen, en mayor o menor medida, los distintos actores públicos: Estado, comunidades autónomas e instituciones sanitarias; en cada caso, con los instrumentos y las políticas que les son propios. El marco de las relaciones laborales, la estructura y el funcionamiento de la representación sindical de los empleados públicos tienen una relevancia fundamental en el sistema de gobernanza de los recursos humanos sanitarios.

La falta de certidumbre en la financiación sanitaria, vinculada en las autonomías de régimen común al Sistema de Financiación Autonómica, condiciona la programación presupuestaria de los servicios de salud autonómicos y, por lo tanto, la planificación del gasto en retribuciones del personal, lo cual dificulta una programación efectiva de los recursos humanos y el diseño de una política de retribuciones con objetivos a medio plazo. Por otra parte, provoca un recurso excesivo a la contratación temporal8 y favorece la variabilidad en la estructura de personal no justificada tanto entre comunidades autónomas como entre instituciones sanitarias de un mismo servicio de salud6,18.

Por otro lado, la ausencia de planificación del gasto de personal tiene una repercusión directa en la dinámica de los componentes del gasto agregado en retribuciones. Un aspecto destacado de esta dinámica es el estancamiento en términos reales del gasto medio por ocupado (fig. 5), y ello a pesar de un crecimiento del gasto de personal del 16%, en euros constantes, entre 2014 y 2022.

Figura 5.

Gasto medio por ocupado en la sanidad pública. Fuentes: Ministerio de Sanidad. Estadística de Gasto Sanitario Público. INE. Encuesta de Población Activa (medias anuales).

(0.08MB).
Una estrategia para mejorar la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad pública

La mejora de la planificación y la gestión de los recursos humanos del SNS se ha identificado desde hace algunos años, tanto por los expertos como por las instituciones, como una tarea urgente19,20. Más recientemente, la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados21 ha propuesto establecer un nuevo marco para la cogobernanza, la cooperación y la coordinación entre niveles de gobierno, y el fortalecimiento del Consejo Interterritorial del SNS y del Ministerio de Sanidad, al tiempo que apuesta por el desarrollo de mecanismos de planificación.

El SNS cuenta con instrumentos avanzados de planificación de las necesidades de especialistas médicos22. Se echa en falta, no obstante, un enfoque global de la política de recursos humanos sanitarios que armonice en una estrategia común23,24 las decisiones en materia de planificación del gasto público y financiación autonómica con la planificación sanitaria de los servicios de salud y la gestión de los recursos humanos de las instituciones sanitarias; una estrategia orientada a dar respuesta a los problemas de oferta laboral y de racionalización de la demanda de personal en el conjunto del SNS.

El fortalecimiento de la oferta de profesionales pasa por armonizar en un marco coherente las decisiones que afectan a la formación de pre- y posgrado, con efectos en el medio plazo, con las acciones de los distintos niveles de la Administración en el corto plazo para captar y retener a los profesionales. Mejorar el conocimiento de la oferta es clave para el diseño de incentivos eficaces.

La racionalización de la demanda de personal precisa desarrollar instrumentos de planificación que den coherencia y continuidad a las decisiones de asignación de recursos en los tres niveles de gobierno.

En el nivel del Estado, la Comisión de Recursos Humanos del SNS debería asumir la función de coordinar, con el Ministerio de Hacienda, la programación económico-financiera del gasto en retribuciones de personal. El cumplimiento de los indicadores de sostenibilidad fiscal del gasto público sanitario25 se debe armonizar con una planificación realista a medio plazo del conjunto del empleo sanitario público, mejorando los instrumentos centralizados de control de las plantillas.

La planificación estable de la política de recursos humanos reclama una mayor certidumbre en la financiación sanitaria. Para ello sería deseable incorporar al modelo de financiación autonómica, en la línea de la propuesta de Zabalza26, mecanismos de actualización que aislaran el gasto sanitario, y por tanto los objetivos a medio plazo de la planificación del personal, de la evolución del ciclo económico.

La tercera línea de integración tiene que ver con la organización de los servicios. La reciente reforma del marco legal de la temporalidad en la sanidad pública exige de los servicios de salud de las comunidades autónomas y de las instituciones sanitarias realizar un esfuerzo de planificación de recursos humanos. Esto no solo incumbe a las comunidades autónomas, sino también al regulador estatal en la medida en que la ordenación de las profesiones es un marco ineludible para la planificación en los niveles de servicio de salud y de institución sanitaria. Este marco debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones locales de la oferta y para fomentar y hacer viable la innovación en la forma de prestar la asistencia que surge de la iniciativa profesional y del trabajo en equipos de profesionales.

Por otra parte, la mejora de la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad pública hace necesario profundizar en el conocimiento del mercado y reforzar la información sobre este. La integración en una única base de datos de los registros administrativos generados en la gestión de personal y de las nóminas del sistema sanitario público, debidamente anonimizados, de un modo similar al del National Health Service británico27, permitiría impulsar el estudio riguroso de los recursos humanos de la sanidad pública.

Conclusiones

Los problemas recurrentes de personal en el SNS tienen su origen en una compleja serie de factores que afectan a la oferta y la demanda de trabajo, a la regulación del mercado laboral sanitario y a las peculiaridades de la demanda laboral en el sector sanitario público. El factor demográfico, desde la oferta, y el recurso a la temporalidad, desde la demanda, han contribuido a generar los problemas actuales de recursos humanos de la sanidad pública. La mejora de la gobernanza de los recursos humanos del SNS requiere introducir reformas en la financiación sanitaria, el control agregado del gasto y la regulación de las profesiones sanitarias. El objeto de estas reformas debe ser disminuir la incertidumbre en la planificación y la gestión del personal, mejorar los incentivos y flexibilizar la gestión del personal en las instituciones sanitarias públicas.

Puntos clave

  • La dotación de recursos humanos en la sanidad púbica se ha incrementado un 31,5% entre 2014 y 2023; el incremento varía según actividades y ocupaciones.

  • Desde 2014 se ha producido un incremento del 30,8% en el número de médicos en actividades hospitalarias, mientas que en actividades médicas y odontológicas se constata un incremento del 5,9%.

  • El 45% de los médicos en actividades médicas y odontológicas públicas son mayores de 55 años, frente al 26% en actividades hospitalarias.

  • La intensa rotación de la plantilla de la sanidad pública en los últimos años, junto a la complejidad de los procesos administrativos de provisión de plazas, han elevado hasta el 42,2% el peso del personal temporal estatutario (interinos y sustitutos).

  • El número de horas efectivas por trabajador en la sanidad pública se ha reducido un 12,6% desde 2014.

  • El gasto medio por ocupado en la sanidad pública está estancado desde 2014.

  • La planificación integral de los recursos humanos de la sanidad pública deberá coordinar los objetivos de la planificación del gasto público y del sistema de financiación autonómica con la garantía de la capacidad asistencial de la sanidad pública.

Disponibilidad de bases de datos y material para réplica

La explotación de la Encuesta de Población Activa en la que se basa el estudio está a disposición de los interesados previa solicitud al autor en la dirección para correspondencia.

Contribuciones de autoría

J. Hernández Pascual es el único autor del artículo. Las opiniones expresadas en el trabajo son responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las del Instituto de Estudios Fiscales.

Agradecimientos

El autor agrace a Pilar Rey del Castillo su colaboración en la explotación de los datos trimestrales de la Encuesta de Población Activa, el cálculo de los estimadores poblacionales y el tratamiento estadístico de los datos. También agradece las aportaciones de un revisor anónimo que han contribuido a mejorar sustancialmente el texto final.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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