De acuerdo con la Carta de Ottawa (I Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, 1986)1, el desarrollo de entornos favorecedores de la salud para conseguir que las opciones saludables sean las más fáciles es una de las áreas de acción fundamentales de la promoción de la salud. Posteriormente, la Declaración de Sundswall (III Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, 1991)2 instó a todos los países a mejorar la salud de la ciudadanía mediante la creación de entornos favorables desde las perspectivas de equidad y sostenibilidad. Para ello, planteó cuatro estrategias de acción en salud pública: 1) fortalecer la defensa de la salud mediante la acción comunitaria, en particular a través de grupos organizados de mujeres; 2) permitir a las colectividades y a las personas que ejerzan el control de su salud y su entorno; 3) establecer alianzas en favor de la salud y los entornos favorables; y 4) mediar entre los intereses en conflicto.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)3 define un entorno favorecedor o promotor de la salud como un lugar o contexto social donde las personas realizan sus actividades diarias, es decir, donde viven, trabajan y juegan, e incluye el acceso a los recursos para la salud, las normas sociales y las oportunidades para el empoderamiento.

Desde hace décadas, la OMS propone la creación de redes para impulsar los entornos promotores de salud en diferentes ámbitos (escolar, sanitario, laboral o local). Así, en 1988, impulsó la creación de la European Network of Healthy Cities4, de la cual forma parte la Red Española de Ciudades Saludables promovida por la Federación Española de Municipios5, que el Ministerio de Sanidad potencia a través de un convenio anual con dicha entidad6. En 1991 nació la Schools for Health in Europe Network7, apoyada por la OMS, que en 1997 se constituyó como una organización sin ánimo de lucro independiente, cofinanciada por la Unión Europea y la Oficina Europea de la OMS. Actualmente participan en ella 21 países, entre ellos España. En 1992, la OMS impulsó la creación de la InternationalNetwork of Health Promoting Hospitals8, que luego incorporó otros servicios sanitarios. Hoy la integran 647 hospitales y centros sanitarios de 30 países. En España, participa la Xarxa d’Hospitals i Centres Sanitaris de Catalunya9. En 1996, la Comisión Europea dio apoyo a la creación de la European Network for Workplace Health Promotion10, de la cual forma parte desde el inicio el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, que a su vez creó en 2013 la Red Española de Empresas Saludables11. Finalmente, en 2008 se constituyó en España la Red Española de Universidades Promotoras de Salud12.

El concepto de «red» ha evolucionado a lo largo de la historia, desde su concepción inicial como instrumento de pesca al de plataforma digital. El sociólogo Manuel Castells mantiene que la «sociedad red» es la nueva forma de organización social surgida en la era de la información13. Las redes son estructuras horizontales, en contraposición a la organización burocrática y vertical. En su glosario de 199814, la OMS define una red como una «agrupación de individuos, organizaciones y agencias, organizados de forma no jerárquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se abordan de manera activa y sistemática, sobre la base del compromiso y la confianza». En la versión de 2021, la definición de red desaparece y solo se mantiene la de redes sociales3, que es un concepto relacionado, pero diferente, ya que se refiere a las redes sociales de un individuo, esto es, a las relaciones y los vínculos sociales que tiene, incluyendo también las plataformas digitales.

El objetivo de este estudio fue describir las redes de entornos promotores de la salud de España, con la intención de aprender de su experiencia, para que otras Administraciones puedan, en el futuro, desarrollar redes de entornos promotores de la salud, o expandir las que tienen, así como diseñar programas de salud pública con la misma finalidad15.

Se llevó a cabo un análisis documental16 combinando varias técnicas. En primer lugar se hicieron: 1) una búsqueda en páginas web a través del buscador genérico Google y del buscador especializado Google Académico; 2) una búsqueda directa en las páginas web del Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Educación, Formación Profesional y Deportes, el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, el Ministerio de Trabajo y Economía Social, y el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo; y 3) una búsqueda en las revistas científicas especializadas en salud pública de España: Revista Española de Salud Pública y Gaceta Sanitaria. En todos los casos se utilizaron diversas combinaciones de los siguientes términos: red, tabaco, sin humo, playa, parque, promoción de la salud, entornos promotores de salud, entornos saludables, escuelas, empresas, universidades, municipios, ciudades, barrios, hospitales, centros sanitarios y asociaciones. Posteriormente se realizó una búsqueda en Google utilizando términos de redes encontradas en algunas comunidades autónomas. La búsqueda se realizó entre septiembre de 2023 y octubre de 2024.

Las redes se seleccionaron según los siguientes criterios. Por un lado, únicamente se incluyeron redes españolas de entornos promotores de la salud, entendiendo por «entorno» tanto el espacio físico como el lugar o contexto social, en instituciones públicas, organizaciones o entidades de ámbito local, insular, regional o nacional. Por otro lado, se excluyeron las redes de programas de salud (por ejemplo, la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía o la Red de Programas de Cribado de Cáncer), los programas sobre entornos promotores de la salud que no se han constituido como red (por ejemplo, el proyecto Empresa Promotora de Salud de Cataluña17), las redes de profesionales (por ejemplo, la red del Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía18), las redes de experiencias en promoción de la salud o en educación para la salud (por ejemplo, la Red de Actividades Comunitarias, del Programa de Actividades Comunitarias de Atención Primaria19) y las redes internacionales. También se excluyeron aquellas redes sin actividad reciente, para lo cual se consideró como criterio de interrupción de actividad no haber actualizado la página web en los últimos 5 años.

Una vez identificadas, se recogió la siguiente información: ámbito geográfico, nombre completo y nombre abreviado, página web, entorno/s que incluye (escuelas, centros sanitarios, empresas, municipios, universidades u otros), objetivos, número de miembros (según la última información publicada), si se trata de una red de redes y si está integrada en otra red de ámbito regional, nacional o internacional, qué instituciones u organizaciones la han impulsado, si su creación está respaldada por una normativa y qué tipo de normativa la respalda, si está incluida en una estrategia, plan o programa y cuál es, si existe un formulario de inscripción y, finalmente, la persona, el correo electrónico o el teléfono de contacto.

La identificación de las redes la realizaron dos de las investigadoras y para la revisión se incorporó una tercera, la investigadora principal, que también ayudó a resolver las discrepancias o dudas.

Posteriormente se contactó con las personas representantes del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas en la Ponencia de Promoción de la Salud, profesionales sanitarios responsables de los servicios autonómicos de promoción de la salud y de la subdirección correspondiente del Ministerio que asesoran en temas de promoción de la salud a la Comisión de Salud Pública, organismo político formado por los directores de Salud Pública de las comunidades autónomas, dirigida por el director de Salud Pública del Ministerio de Sanidad. Tras explicarles brevemente el proyecto, se les envió la tabla con las redes identificadas, y a las personas que quisieron colaborar se les pidió que validaran, corrigieran o completaran la información correspondiente a su comunidad autónoma. Esta consulta se hizo entre mayo y junio de 2024.

Se identificaron 71 candidatas a redes, de las cuales se excluyeron 30 por ser programas sin red (10 casos), redes de profesionales (nueve casos), redes de experiencias o proyectos (tres casos), redes de las que no hay información suficiente (tres casos), redes que no son promotoras de la salud (cuatro casos) o redes internacionales (un caso). No se excluyó ninguna por falta de actividad. Finalmente, se incluyeron 41 redes de entornos promotores de la salud. De ellas, 37 son autonómicas, tres son nacionales y una es de ámbito multiprovincial. Todas las comunidades autónomas, excepto Illes Balears y Ceuta y Melilla, tienen redes autonómicas de entornos promotores de la salud. En la tabla 1 se muestran las características principales de las redes identificadas, que han sido validadas por seis comunidades autónomas (Aragón, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Cataluña, La Rioja y Navarra), así como por el Ministerio de Sanidad.

Teniendo en cuenta que algunas de estas redes incluyen más de un entorno, los entornos incluidos son escuelas (15 redes), centros sanitarios (13 redes), municipios (11 redes), empresas (seis redes), universidades (cinco redes), playas (cinco redes), parques (dos redes) y otros, como centros penitenciarios, piscinas, farmacias, polideportivos, escuelas de música, estaciones de tren, campos de golf, plazas, paradas de autobús, centros sociosanitarios y pisos de acogida (una red en cada caso).

Los objetivos de las redes son proteger y promover la salud de la población destinataria, crear espacios de comunicación e intercambio de experiencias, integrar y armonizar las actuaciones en pro de la salud, y reconocer el trabajo realizado por sus miembros.

Se ha podido comprobar el número total de miembros (instituciones, empresas, playas, parques, etc.) en 23 redes. Los datos extraídos, que se pueden consultar en la tabla 1, surgen de listados que van del año 2018 al año 2024. El número de participantes es muy variable, oscilando entre cuatro (Red Cántabra de Centros Sanitarios Sin Humo) y 608 (Red de Promoción de la Salud y la Educación Emocional de Canarias).

Se han identificado cuatro redes de redes, todas ellas autonómicas: Redes de Apoyo Social e Innovación Educativa, Xarxa d’Hospitals i Centres Promotors de la Salut de Catalunya, Red de Centros Sanitarios Libres de Humo de la Región de Murcia y Escuelas en Red de Navarra. Por otra parte, cuatro de las redes identificadas están integradas a su vez en una red internacional: Global Network For Tobacco Free Healthcare Services (tres redes), European Network Smoke-Free Hospitals (tres redes), Schools for Health in Europe (tres redes), European Network for Workplace Health Promotion (dos redes), European Healthy Cities Network (una red), Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud (una red) e International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services (una red).

La mayoría de las redes de entornos promotores de la salud en España han sido impulsadas por las consejerías de salud, principalmente por la dirección general, la secretaría o el departamento de salud pública (21 redes). En algunos casos, también han participado o han impulsado los institutos de salud laboral o las direcciones generales de trabajo (cuatro redes), los departamentos o las consejerías de educación (ocho redes), la universidad (dos redes), las federaciones de municipios (tres redes), el gobierno de la comunidad autónoma (una red), el Ministerio de Sanidad (dos redes), el Ministerio de Educación (una red), la Conferencia de Rectores Universitarios (una red), el Departamento de Cultura, Política Lingüística y Turismo (una red), y la Federación de Organizaciones Empresariales de Soria (una red) (tabla 1).

Solo cinco de las 41 redes incluidas (12,2%) fueron creadas mediante una normativa, que en tres casos fue una orden, en uno fue un decreto y en otro fue una resolución (no consta, en el resto de las redes, que se haya utilizado ningún tipo de normativa para su creación). En siete redes (17,1%) hemos identificado en las webs una estrategia, un programa o una guía relacionados (en el resto no consta esta información).

Las formas de acceder y adherirse a las redes difieren mucho; el método de contacto es un teléfono en 15 casos, un correo electrónico en 14 casos, una persona responsable en cuatro casos y un formulario de adhesión en cinco casos.

El modelo de red para impulsar los entornos promotores de salud está extendido en general en España y en casi todas las comunidades autónomas. En algunos casos, como en Illes Balears, se han desarrollado diferentes programas para promover los entornos promotores de salud dirigidos a escuelas20, centros sanitarios21, empresas22 y municipios. La redacción de un programa ayuda a establecer el modelo y podría ser un paso previo para la creación de la red, que es la estrategia promovida por la OMS para su extensión14. Las redes de entornos promotores de la salud pretenden que distintas organizaciones trabajen juntas para establecer estándares de calidad, intercambiar experiencias y, en definitiva, avanzar en la mejora de la salud y del bienestar de las personas que estudian, trabajan, consultan o residen en ellas. Existe consenso en cuanto a que trabajar en entornos promotores de la salud es beneficioso23,24.

En España, las escuelas, los centros sanitarios y los municipios son los entornos más frecuentemente organizados en redes. No obstante, se ha observado que los entornos susceptibles de transformarse en promotores de la salud son muy variados, incluyendo empresas, playas y muchos otros. Destaca la inclusión de centros penitenciarios en la Red Andaluza de Centros de Trabajo Promotores de Salud, ya que puede contribuir a reducir inequidades, a la justicia social y a la reinserción25, por lo que creemos que sería positivo avanzar en la transformación de los centros penitenciarios españoles en promotores de la salud. De todas formas, la incorporación de la perspectiva de equidad en los programas o en las redes de entornos promotores de la salud es una asignatura pendiente en España, como puso de manifiesto una revisión realizada sobre los programas de empresas promotoras de salud26.

En Navarra y Extremadura se han creado redes de redes de innovación educativa que vinculan la red de Escuelas Promotoras de Salud con otras redes que promueven la actividad física, el bienestar emocional, la sostenibilidad, la igualdad, la solidaridad, la investigación, etc. Este modelo podría contribuir a reducir la competencia que existe actualmente en algunas comunidades autónomas entre los programas en los centros educativos, dado que el tiempo que tienen asignado los docentes para los mismos es muy limitado27. Además, el modelo de red de redes de escuelas también es útil para trabajar desde la Agenda 2030 los Objetivos de Desarrollo Sostenible28. Asimismo, se han identificado algunas redes de redes de entornos promotores de la salud, cuyo objetivo es agrupar redes de ámbitos geográficos más pequeños, como la Health Promoting Hospitals - Cataluña. En la misma línea, los Ministerios de Sanidad y de Educación se están planteando crear una red de redes autonómicas de escuelas promotoras de la salud, tras la elaboración conjunta de la Guía de Escuelas Promotoras de Salud29.

Otro enfoque diferente podría ser la creación de una red de redes de diversos entornos promotores de la salud (escuelas, centros sanitarios, empresas y municipios). Este es el modelo por el que se apuesta en las Illes Balears, ya que las distintas redes tienen elementos comunes, por lo que también se podrían establecer sinergias entre ellas. Sin embargo, está resultando difícil dar a esta red de redes una cobertura legal, ya que se trata de crear una estructura horizontal, que no se ajusta bien a la arquitectura administrativa, tradicionalmente vertical. De hecho, en esta revisión, solo cuatro de las redes identificadas tienen respaldo legal, en forma de resolución en un caso (Red Asturiana de Centros Escolares Promotores de la Actividad Física y Salud), de orden en tres casos (Red Aragonesa de Empresas Saludables, Red Cántabra de Escuelas Promotoras de Salud y Red de Escuelas Saludables de Castilla y León), y de decreto en un caso (Redes de Apoyo Social e Innovación Educativa, que incluyen, entre otras, la Red Extremeña de Escuelas Promotoras de Salud). En las Illes Balears se ha propuesto la redacción de un decreto, ya que las distintas redes involucran, además de a la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Salud, al Servicio de Salud, a la Consejería de Educación, al Instituto de Seguridad y Salud Laboral, y a la Federación de Municipios.

Llama la atención que no solo las administraciones públicas y las universidades están promoviendo la creación de entornos promotores de la salud. Por ejemplo, destaca la Federación de Organizaciones Empresariales Sorianas, que está impulsando la creación de redes de empresas saludables para promover el bienestar, la prevención y la promoción de la salud de sus trabajadores, cuyo modelo está siendo copiado en otras provincias españolas. Esto pone de manifiesto cómo la colaboración público-privada puede ser una palanca de cambio para impulsar los entornos promotores de la salud30.

Con respecto a la conexión internacional, hemos visto que la más extendida es la de entornos libres de humo. Sería interesante analizar los retos que plantean otras redes internacionales, como la Schools for Health in Europe Network7, la European Healthy Cities Network o la European Network for Workplace Health Promotion10.

Este trabajo tiene algunas limitaciones. Solo hemos podido identificar aquellas redes que tienen página web, y en la fase de consulta, únicamente seis comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad validaron nuestros datos. No obstante, pensamos que, aun así, este estudio proporciona una primera fotografía sobre la situación de las redes de entornos promotores de la salud en España, que puede ser de utilidad tanto a las comunidades autónomas como al Ministerio de Sanidad para orientar la acción. En futuros estudios se podría profundizar en aspectos como los criterios de admisión, la acreditación y la permanencia en las redes; su sostenibilidad, principalmente en los recursos humanos necesarios para su coordinación, así como las dificultades y las potencialidades que surgen al insertar estas estructuras transversales en el seno de la Administración.

En conclusión, las redes de entornos promotores de salud son un modelo extendido en España, desarrollado para ámbitos y alcances diversos. En la mayoría de los casos no tienen un marco normativo. Se debería profundizar en la evaluación de resultados de este modelo, así como en la incorporación en él de la perspectiva de equidad.

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1xdOf9Ej1Z2vYfKytAwVqWw0CFlztBk-U/edit?usp=drive_link&ouid=108576935877748328598&rtpof=true&sd=true

Alberto Lana.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

M. Ramos Monserrat tuvo la idea inicial, diseñó el proyecto, participó en la búsqueda de información y bibliografía, en el análisis y en la redacción del texto. A. Personat Labrador realizó la búsqueda de información y redactó el texto. T. Planas Juan participó en la búsqueda de información y en la revisión bibliográfica, y revisó el manuscrito. A. Gil Luciano y J. Cubillo Llanes revisaron los resultados, coordinaron la revisión por parte de la Ponencia de Promoción de la Salud y revisaron el texto. E. Cabeza Irigoyen participó en el diseño del proyecto y en la revisión del texto.

A Arantxa Legarra Zubiría (Navarra), Pablo Alberto Sáinz Ruiz y María Puy Martínez Zárate (La Rioja), Carmen Barona Vilar (Comunidad Valenciana), Ana Bocio Sanz (Cataluña), Cristina Martín Marín (Castilla y León) y Mercedes Febrel Bordejé (Aragón), por la revisión de los resultados y su aprobación.

Ninguna.

Ninguno.