Los sistemas de salud de los países desarrollados son una de las organizaciones más complejas de la sociedad actual. Su funcionamiento exige una organización y una gobernanza sofisticadas que ordenen y coordinen recursos, información y procedimientos, articulando una densa red de interdependencias para la correcta referencia y contrarreferencia de pacientes. La coordinación es, pues, vital para el buen desempeño de los sistemas de salud; debe darse en el aspecto organizativo-gestor, pero principalmente en el ámbito asistencial, donde son críticas la motivación intrínseca del personal, los valores del profesionalismo y la implicación con la organización sanitaria1.

Este trabajo tiene por objetivo analizar las barreras y los desafíos de la coordinación asistencial en el Sistema Nacional de Salud (SNS), indagando en sus causas-raíz. Se pretende que el diagnóstico de la situación aporte claves para el avance y la superación de obstáculos. Para ello se revisan brevemente los problemas comunes de coordinación que aborda la teoría de las organizaciones, se tratan las barreras a la coordinación específicas de los servicios sanitarios, se analizan las barreras a la coordinación entre la atención primaria (AP) y la atención hospitalaria (AH), y se discuten los retos de la coordinación sociosanitaria.

La coordinación es un desafío en cualquier organización y la teoría organizativa ha desarrollado modelos que explican sus mecanismos, barreras y retos en entornos complejos y dinámicos, como el sanitario. La sanidad pública española combina dos de las cinco configuraciones organizativas de Mintzberg2: burocracia profesional en la actividad clínica y burocracia administrativa en su marco organizativo.

En organizaciones profesionales como los hospitales y los centros de salud, la coordinación clínica se basa en el conocimiento compartido y una cultura institucional común, y frecuentemente también en protocolos y guías de procesos clínicos. Sin embargo, surgen barreras por intereses contrapuestos, valores no compartidos y un clima institucional negativo. Mintzberg introdujo el concepto de «cortinas especializadas»3 como obstáculos para la coordinación horizontal debidos a diferencias de estatus entre profesionales.

La actividad asistencial se desarrolla envuelta en un marco organizativo de burocracia administrativa. Su gobernanza en España es poco específica del sector y está muy asimilada a la administración pública común de las comunidades autónomas. Este entorno condiciona todo el funcionamiento del sistema de salud, incluida la coordinación asistencial4.

La tabla 1 muestra los cinco mecanismos comunes de coordinación identificados por Mintzberg en las organizaciones, ilustrando ejemplos del SNS y las barreras frecuentes.

Otros enfoques de la teoría de las organizaciones y de la coordinación5–7 analizan factores como la estructura organizativa, la tecnología, la comunicación, la interdependencia en las tareas, la dinámica social y relacional, etc. Esta complejidad de elementos dificulta una medición eficaz de la coordinación, por lo que Schultz et al.8 subrayan la necesidad de nuevos instrumentos que evalúen la coordinación en procesos cambiantes como la atención domiciliaria y el final de la vida.

La coordinación entre la AP y la AH es clave para el buen funcionamiento del sistema de salud9. Dentro de cada ámbito asistencial, y entre ellos, existen barreras a la coordinación específicas, entre las que destacan:

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  Fragmentación de la medicina en especialidades: la medicina actual organizada en especialidades y subespecialidades aporta ventajas, pero fragmenta la atención dificultando la comunicación y la continuidad. La existencia de un médico responsable efectivo del paciente ayudaría a coordinar la atención tanto en el hospital como desde la AP10,11.

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  Debilidad del médico de familia como coordinador: en sistemas como el SNS, basados en la AP, el médico de familia debería guiar y coordinar la atención a sus pacientes, pero necesita tiempo y medios adecuados, incluido soporte administrativo. La falta de recursos, la hegemonía hospitalaria y el marco organizativo existente dificultan este papel coordinador12.

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  Fragmentación organizativa de la atención sanitaria: la asistencia sanitaria está vertebrada según niveles de complejidad (AP/AH), por tipos de patologías (p. ej., salud mental) y también según demarcaciones territoriales áreas de salud13, lo cual da lugar a organizaciones diferenciadas y esto frecuentemente añade obstáculos a la colaboración y coordinación.

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  Barreras en los sistemas de información: la historia clínica electrónica ha sido un gran avance para la continuidad de la atención, tanto en la AP y la AH como entre ambos niveles; sin embargo, a pesar del desarrollo de estándares comunes y de avances en la interoperabilidad de aplicaciones de historia clínica electrónica, la variedad de programas, la diversidad de sistemas y las limitaciones en las competencias digitales dificultan el intercambio de información y la integración de datos14.

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  Barreras culturales y profesionales: las diferencias en formación, cultura y competencias dan lugar a tensiones entre profesiones y especialidades que dificultan la cooperación. Las fricciones por roles y culturas profesionales afectan al trabajo en equipo o coordinado en actividades con alto grado de interdependencia, y constituyen obstáculos relevantes a la coordinación. El compromiso ético de los profesionales sanitarios con sus pacientes15 es esencial para el buen desempeño de los servicios de salud; en sentido contrario, el deterioro de los valores del profesionalismo médico16,17 y de la motivación intrínseca18 en las profesiones sanitarias actúa como factor negativo para la coordinación.

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  Una gobernanza muy mejorable: la buena gobernanza es esencial para el desempeño de las organizaciones sanitarias19. Los atributos de buena gobernanza (transparencia, rendición de cuentas, participación, integridad y capacidad efectiva) garantizan el alineamiento con los valores y fines de la organización y la participación de los interesados (stakeholders). Diversos problemas de gobernanza que aquejan al SNS (ausencia de órganos colegiados de gobierno, politización partidaria, gestión rígida y disfuncional, y una normativa de personal obsoleta) lastran el buen desempeño del sistema al generar desafección, erosionar el profesionalismo y deteriorar el clima interno20; un contexto organizativo que constituye un formidable obstáculo estructural al buen funcionamiento y, obviamente, a la coordinación asistencial.

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  Falta de profesionalización de la gestión: las competencias relacionadas con la coordinación, el liderazgo y el trabajo en equipos interprofesionales no están suficientemente incorporadas en los programas formativos ni en la formación continuada. Como resultado, muchos profesionales asumen responsabilidades de coordinación sin la preparación adecuada, lo que provoca desmotivación y reduce la eficacia de los equipos. Es fundamental modificar el sistema de acceso a los puestos de responsabilidad, priorizando la selección de personas con mayor formación, experiencia y méritos, y basando la elección en sus capacidades de liderazgo y en la presentación de proyectos evaluables periódicamente, de manera que la permanencia en el cargo dependa del cumplimiento de los objetivos establecidos21.

La creciente longevidad de la población suele ir acompañada de enfermedades crónicas y fragilidad que requieren la actuación coordinada de los servicios sanitarios y sociales. Para estas situaciones, lo ideal es contar con un «continuum de atención» que garantice en cada momento el entorno más adecuado para el paciente, con un enfoque integral, centrado en sus necesidades y en la optimización de los recursos sanitarios. Para lograrlo, la atención ha de ser coordinada entre todos los niveles y centros implicados: domicilio, centro de salud, hospital de agudos, hospital de media-larga estancia (rehabilitación, convalecencia), servicios sociales y centros sociosanitarios.

La figura 1 representa el escenario ideal del continuum deseable en la atención al paciente entre los cuatro ámbitos donde actúan los servicios sanitarios. En este marco, las barreras interorganizativas son las que frecuentemente impiden la continuidad asistencial y la coordinación entre cualquiera de estos ámbitos.

Figura 1.

Coordinación centrada en el paciente.

El domicilio es, en la mayoría de los casos, el lugar preferido y más conveniente para el paciente y su familia22,23, a la vez que permite reducir la carga asistencial en los niveles más complejos. En España, la principal barrera para la coordinación sociosanitaria en el domicilio es el escaso desarrollo de los cuidados domiciliarios en AP y las notables carencias en los servicios sociales, aunque estas varían según las comunidades autónomas.

Como ya se mencionó, la AP tiene un papel central en el SNS, pero su debilidad estructural y su modelo organizativo y de funcionamiento, que precisa reformas, son las principales barreras para ejercer su función de coordinación asistencial de la población a su cargo. Los hospitales de media-larga estancia, así como los centros sociosanitarios, presentan una oferta claramente deficitaria, dado que España destina solo un 0,9% de su producto interior bruto a cuidados de larga duración, muy por debajo de la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (1,8% en 2023)24.

Por su parte, el hospital general es el componente del sistema con mayor cantidad de recursos y más capacidad para reaccionar e innovar, así como para incrementar sus servicios. De este modo, a menudo asume servicios que deberían ser responsabilidad de otros ámbitos de atención: domicilio, centro de salud, hospital de media-larga estancia o centro sociosanitario. Es el caso de la hospitalización a domicilio por iniciativa propia, pero más frecuentemente alargando la estancia de pacientes que no pueden recibir atención en su domicilio o en el sistema sociosanitario. El alto porcentaje de pacientes en esta situación añade urgencia a la necesidad de invertir en reforzar la atención sociosanitaria y los cuidados de larga duración. Esta inversión permitiría atender las elevadas, y en aumento, desigualdades sociales, así como el mayor deterioro de la salud en grupos vulnerables.

Para alcanzar una coordinación entre los servicios sanitarios, los servicios sociales y la salud pública, y con otros sectores, se deben solventar los siguientes desafíos13: 1) pérdida del papel coordinador de la AP, de su capacidad resolutiva y autonomía; 2) sistemas de información fragmentados; 3) estructuras organizativas diferenciadas; y 4) diferencias entre sus culturas organizativas.

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  Pérdida del papel coordinador de la AP: la efectividad de la coordinación entre la AP y la AH para impulsar la calidad de la atención sanitaria depende en gran medida de la implicación personal-profesional del médico y la enfermera de familia con la salud y la trayectoria asistencial de sus pacientes. Al médico de familia, responsable de cuidar la salud de la población a su cargo, le corresponde guiar y coordinar la atención médica de sus pacientes13. Para ello se requieren condiciones muy diferentes de las actuales en la AP del SNS. Las dificultades de la AP para garantizar la longitudinalidad, su organización burocrática, falta de autonomía y escasa dotación de medios, especialmente de personal administrativo, dificultan un rol activo en la coordinación de la atención a la población. Por ello, desde hace años son muchas las voces que abogan por reformas «procoordinación» en la AP del SNS25–27.

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  Sistemas de información fragmentados: el SNS presenta una notable variedad en los sistemas y tecnologías de información sanitaria entre comunidades autónomas e incluso dentro cada una de ellas28. A las barreras tecnológicas relacionadas con los sistemas de información antes comentadas, se añaden aquí los problemas que impiden en la práctica una comunicación ágil entre la AP y la AH sobre pacientes compartidos, aspectos operativos relacionados con las citas, el alta, los cuidados de los convalecientes, las pruebas y las exploraciones, etc. En ocasiones, aunque los sistemas existen, a ambos lados falta personal para gestionarlos eficazmente.

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  Organizaciones diferenciadas para la AP y la AH: España destaca por tener una AP bien definida cuya fortaleza es considerada uno de los mayores activos del SNS29, pero la organización propia diferenciada supone también una barrera organizativa para la coordinación con los hospitales. Para diluir estas barreras se han creado las figuras responsables de «continuidad asistencial»30 y de enfermería de gestión de casos31. La conciencia de este problema ha llevado a casi todos los servicios autonómicos de salud a crear organizaciones integradas de salud (OSI) o gerencias únicas, en las que la AP y los hospitales se integran en una misma organización al servicio de la población de un territorio, buscando crear un continuum asistencial para los pacientes, especialmente para las personas con enfermedades crónicas. En el informe La atención primaria de salud en España y sus comunidades autónomas, publicado en 200932, solo Castilla y León, Madrid, Murcia y el País Vasco carecían de gerencias únicas, mientras que Aragón, Extremadura, Rioja y la Comunidad Valenciana tenían cubierto por ellas todo su territorio, como en la actualidad el País Vasco33. Aquel informe evidenció la falta de evaluaciones de estos modelos, y recientemente el trabajo de Esteve-Matalí et al.34 en Cataluña no ha mostrado mejoras concluyentes en coordinación asistencial. Aunque la integración permite compartir instrumentos útiles para la coordinación asistencial (gestión única, sistemas de información, comunicaciones, etc.), no diluye las identidades de la AP y el hospital ni modifica su funcionamiento habitual. Lo inconclusivo de las ventajas de la integración apunta a la existencia de «barreras metaorganizativas» para la coordinación. En gran parte, estas barreras son responsabilidad de los gestores, de su interés y capacidad para generar proactivamente iniciativas sostenidas para mejorar la continuidad asistencial coordinada a los pacientes. El papel de los gestores y los líderes clínicos en la coordinación asistencial es igualmente clave si la AP y la AH son organizaciones diferentes. Por ello, es vital una estrategia sólida procoordinación; sin ella, la integración podría incluso debilitar la AP, dado el desequilibrio de su relación con el hospital.

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  Identidades culturales y rutinas de funcionamiento específicas: la coordinación enfrenta obstáculos derivados de las dinámicas internas de la AP y la AH, de sus rutinas de funcionamiento, poco sensibles a las necesidades y demandas de los pacientes y de la sociedad actual. Los hospitales cuentan poco con la AP y tienden a retener los pacientes en un ciclo prolongado de citas, subestimando la capacidad de los médicos de familia para su seguimiento. Por otro lado, la debilidad estructural de la AP limita su actuación a un modelo reactivo, centrado en consultas breves, sin herramientas para coordinar la atención sanitaria a su población.

La coordinación es un reto común a casi todas las organizaciones, y muchos de los conceptos y barreras identificados por la teoría de las organizaciones son aplicables al ámbito sanitario. La atención de calidad a los pacientes requiere un alto nivel de coordinación asistencial, pero la complejidad del sector salud introduce barreras específicas a la coordinación asistencial, en particular relevantes entre la AP y la AH.

La coordinación asistencial está muy determinada por las características del sistema sanitario, su entramado organizativo, su gobernanza y su cultura, tanto profesional como institucional. De este trabajo se desprenden tres barreras importantes a la coordinación asistencial en el SNS: 1) la debilidad de la AP que dificulta su papel de coordinación de la atención de sus pacientes; 2) los problemas de gobernanza de las organizaciones y centros del SNS que lastran su eficiencia y desempeño, con impacto negativo en el buen hacer y la motivación de su personal; y 3) la insuficiencia de medios para la atención domiciliaria y sociosanitaria, así como para los cuidados de larga duración. Finalmente, se destaca la gran importancia que tienen el compromiso ético y los valores de la profesionalidad para ofrecer una atención de calidad, uno de cuyos atributos es la buena coordinación entre niveles asistenciales y entre sus profesionales.

Salvador Peiró.

Ambos autores contribuyeron a la conceptualización y la curación de referencias. J.M. Freire Campo elaboró el borrador original, que fue posteriormente revisado, corregido y ampliado por J. Jiménez Pernett. Ambos autores participaron en la revisión crítica del contenido, la edición del manuscrito y la aprobación de la versión final.

Ninguna.

Ninguno.