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Vol. 27. Núm. 5.
Páginas 450-453 (Septiembre - Octubre 2013)
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DOI: 10.1016/j.gaceta.2012.08.007
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Calidad de los informes de alta hospitalaria respecto a la legislación vigente y las recomendaciones consensuadas por expertos
Quality of hospital discharge reports in terms of current legislation and expert recommendations
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José Luis Zambrana-Garcíaa,??
Autor para correspondencia
jlzambrana@ephag.es

Autor para correspondencia.
, Francisco Rivas-Ruizb, en nombre del Grupo para el Análisis de la Calidad del Informe de Alta Hospitalaria en los Hospitales de Alta Resolución de Andalucía
a Dirección Asistencial, Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, Montilla (Córdoba), España
b Unidad de Investigación, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga), España
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Tabla 1. Presencia o no en los informes de alta hospitalaria de los ítems imprescindibles según el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
Tabla 2. Presencia de los ítems considerados obligatorios (a a g, ambos incluidos) y de excelencia (h a m, ambos incluidos) adaptados del «Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas»
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Resumen
Objetivos

Conocer la calidad de los informes de alta hospitalaria respecto a la legislación vigente y el consenso para la elaboración de informes de alta hospitalaria en especialidades médicas en 11 hospitales de Andalucía.

Material y métodos

Estudio transversal de 1708 informes de alta hospitalaria. Analizamos la presencia o no de los diferentes ítems requeridos tanto por la legislación actual como por las recomendaciones del consenso.

Resultados

El 97,4% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 96,5-98,2) de los informes de alta hospitalaria fueron catalogados como adecuados si nos ajustamos a los requisitos que contempla la legislación vigente. Si la evaluación era respecto al consenso, el porcentaje de adecuación descendía al 72,1% (IC95%:70,0-74,3). Destaca la ausencia de la duración del tratamiento tras el alta en el 39,4% de los informes.

Conclusiones

Los informes de alta hospitalaria ofrecen un excelente grado de cumplimentación de los datos exigidos por la normativa vigente, pero deben mejorar en su calidad intrínseca.

Palabras clave:
Calidad
Informes de alta
Hospitales de alta resolución
Abstract
Objective

To determine the quality of hospital discharge reports (HDRs) taking into account current legislation and the conclusions of the consensus on hospital discharge reports in medical specialities in 11 community hospitals in Andalusia (Spain).

Material and methods

A cross-sectional study of 1,708 HDRs was carried out. We determined the presence or absence of the various items required by current legislation and by the recommendations of the above-mentioned consensus.

Results

A total of 97.4% (95% confidence interval [95% CI]: 96.5-98.2) of the HDRs were classified as satisfactory according to the stipulations of current legislation. However, when the assessment was based on the consensus, the rate of adequacy fell to 72.1% (95% CI: 70.0-74.3). A notable finding was the absence of the duration of treatment after hospital discharge in 39.4% of the HDRs.

Conclusions

HDRs show an excellent level of compliance with the data required by current regulations, but their intrinsic quality needs to be improved.

Keywords:
Quality
Discharge reports
High-resolution hospitals
Texto completo
Introducción

El contenido básico que debe incluir todo informe de alta hospitalaria en España fue actualizado mediante Real Decreto (RD) en 2010, concretando los elementos tanto imprescindibles como deseables que deben estar presentes en todo informe de alta hospitalaria1.

La aparición de esta nueva legislación coincidió en el tiempo con la publicación de unas recomendaciones para la elaboración de informes de alta hospitalaria en especialidades médicas, en las que más allá de las premisas administrativas se ahondaba en su contenido clínico2.

Los pocos estudios centrados en los informes de alta hospitalaria en nuestro país3–12, y ninguno que utilice los criterios imprescindibles y recomendados por estas dos últimas aportaciones, hace que el objetivo de este trabajo sea conocer la calidad de los informes de alta hospitalaria según la legislación vigente y el consenso para la elaboración de informes de alta hospitalaria en especialidades médicas en 11 hospitales de Andalucía.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal y descriptivo. La población de estudio la han constituido 8022 episodios de ingresos de pacientes atendidos en las unidades de hospitalización polivalente de todos los hospitales de alta resolución del Sistema Sanitario Público de Andalucía durante 2010, excluyendo ingresos obstétricos y pediátricos. Los centros públicos participantes fueron los de Alcaudete y Puente Génave (Jaén), Puente Genil y Peñarroya (Córdoba), Morón, Écija, Constantina y Utrera (Sevilla), El Toyo (Almería), Guadix (Granada) y Benalmádena (Málaga).

En cuanto al tamaño muestral, considerando un 50% de los informes de alta hospitalaria como inadecuados, para un nivel de confianza del 95%, un efecto de diseño del 2% y una precisión del 3%, era necesario auditar 1804 informes de alta hospitalaria. Estos informes se seleccionaron mediante muestreo aleatorio estratificado por volumen de altas de cada uno de los hospitales participantes.

De cada historia clínica se obtuvo el informe de alta hospitalaria, que revisó un evaluador del grupo utilizando los criterios consensuados que se detallan más abajo. Ningún evaluador analizó los informes de alta hospitalaria procedentes del hospital donde trabajaba y en todo momento se garantizó la confidencialidad de los datos. El estudio fue aprobado previamente por nuestra comisión de ética e investigación.

Las variables analizadas fueron la edad y el sexo del paciente, el tipo de ingreso (urgente/programado), el destino al alta hospitalaria (domicilio, fallecimiento, alta voluntaria o traslado) y la especialidad en que se había producido el ingreso (médica o quirúrgica).

Para evaluar los informes de alta hospitalaria se utilizó en primer lugar el RD 1093/20101, el cual reseña 27 ítems que pueden agruparse en cuatro grandes apartados: 1) datos relativos al documento de informes de alta hospitalaria, 2) datos del hospital, 3) datos de identificación del paciente y 4) datos del proceso asistencial (tabla 1). En cada informe de alta hospitalaria se analizó si dichos ítems estaban presentes o no.

Tabla 1.

Presencia o no en los informes de alta hospitalaria de los ítems imprescindibles según el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud

  PresenteAusenteNo procede
 
1) Datos del documento:
a) Tipo de documento  1.505  88,1  203  11,9     
b) Fecha de ingreso  1.630  95,4  78  4,6     
c) Fecha de alta  1.616  94,6  92  5,4     
d) Nombre facultativo responsable  1.703  99,7  0,3     
e) Categoría profesional  1.223  71,6  485  28,4     
f) Unidad/servicio  1.703  99,7  0,3     
g) Fecha de firma  1.262  73,9  446  26,1     
2) Datos de la institución emisora:
a) Denominación del servicio de salud  1.705  99,8  0,2     
b) Denominación del centro  1.658  97,1  50  2,9     
c) Dirección del centro  1.704  99,8  0,2     
3) Datos relativos al paciente:
a) Nombre y apellidos  1.705  99,8  0,2     
b) Fecha de nacimiento  1.563  91,5  145  8,5     
c) Sexo  1.532  89,7  176  10,3     
d) Número de historia clínica  1.704  99,8  0,2     
e) Número de la Seguridad Social  1.646  96,4  62  3,6     
f) Domicilio  1.702  99,6  0,4     
g) Teléfono  1.686  98,7  22  1,3     
4) Datos del proceso asistencial:
a) Motivo de ingreso  1.016  59,5  692  40,5     
b) Antecedentes personales  1.684  98,6  24  1,4     
c) Historia actual  1.678  98,2  30  1,8     
d) Exploración Física  1.648  96,5  60  3,5     
e) Resumen pruebas complementariasa  1.605  94,7  90  5,3  13  0,8 
f) Evolución y comentariosa  1.619  94,8  88  5,2  0,1 
g) Diagnóstico principal  1.663  97,4  45  2,6     
h) Otros diagnósticosa  1.006  65,0  542  35,0  160  9,4 
i) Procedimientosa  391  87,3  57  12,7  1.260  73,8 
j) Tratamientoa  1.331  92,8  105  7,2  272  15,9 
a

Porcentaje de respuestas «Sí» y «No», excluyendo casos «No procede».

Clasificamos los informes de alta hospitalaria como de calidad adecuada cuando el informe estaba mecanografiado, contaba con el nombre y los apellidos del paciente, y al menos incluyera el 80% de los ítems.

Un segundo análisis estudió la calidad intrínseca del informe de alta hospitalaria valorando siete ítems adaptados del «Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas»2, los cuales fueron considerados por nuestro grupo como obligatorios (tabla 2, ítems a a g). Inicialmente se estudiaba si era o no procedente la presencia del ítem, y en caso de serlo se analizaba si estaba presente o no.

Tabla 2.

Presencia de los ítems considerados obligatorios (a a g, ambos incluidos) y de excelencia (h a m, ambos incluidos) adaptados del «Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas»

  Presente %AusenteNo procede
 
a) El informe está mecanografiado  1.701  99,6  0,4     
b) Quedan explicitados qué ocurre con el tratamiento previo al ingresoa  671  67,0  331  33,0  706  41,3 
c) Quedas claramente indicados todos los fármacos nuevos prescritos (principio activo y/o comercial)a  1.023  84,2  192  15,8  493  28,9 
d) Se define con claridad en todos los fármacos que se prescriben la dosis a administrar, siempre que existan varias presentacionesa  1.023  84,2  192  15,8  493  28,9 
e) Se define con claridad la vía de administración de todos los fármacosa  727  61,4  457  38,6  524  30,7 
f) Se define con claridad, en el caso de antibióticos, analgésicos, AINE o corticosteroides la duración del tratamientoa  634  60,6  413  39,4  661  38,7 
g) Se señala cuál es el plan de actuación del paciente una vez dado de alta (seguimiento, próxima revisión, etc.)a  1.253  90,5  132  9,5  324  19,0 
h) El plan terapéutico está en una hoja específica  21  1,2  1.687  98,8     
i) No existen acrónimos o siglas en el diagnóstico o en el procedimiento [Presente=No existen]a  425  24,9  1.280  75,1  0,2 
j) Se reflejan los parámetros básicos de hemograma y los alterados (leucocitos/mm3, hemoglobina g/l y plaquetas/mm3)a  579  34,4  1.104  65,6  25  1,5 
k) Se reflejan parámetros básicos de bioquímica y los alterados (glucosa, creatinina, Na, K)a  1.254  76,7  380  23,3  74  4,3 
l) Se describe el tratamiento completo (tanto el previo como el nuevo)a  716  60,2  474  39,8  518  30,3 
m) Todos los fármacos prescritos van con su nombre de principio activoa  540  52,6  487  47,4  681  39,9 

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

a

Porcentaje de respuestas «Sí» y «No», excluyendo casos «No procede».

Se clasificaron los informes de alta hospitalaria como de calidad adecuada cuando contenían seis de los siete ítems valorados. En caso de que el informe no estuviera mecanografiado o no contase con la filiación del paciente, se consideró inadecuado.

Por último, se evaluaron otros seis ítems del consenso cuya presencia fue considerada como de excelencia en el informe de alta hospitalaria (tabla 2, ítems h a m).

Para el análisis estadístico se calcularon la media, la desviación estándar y las frecuencias según correspondiese. También se llevó a cabo un análisis bivariado, tomando como variable principal la adecuación o no del informe de alta hospitalaria según los criterios derivados del RD y, por otro lado, según los considerados obligatorios por el consenso. Para la comparación de subgrupos se utilizó el test de la ji al cuadrado, con un nivel de significación estadística p<0,05.

Resultados

De los 1804 informes de alta hospitalaria inicialmente seleccionados se pudieron recuperar y revisar 1708 (94,7%), tomando esta última cifra como base de estudio. La edad media de los pacientes fue de 66,8 (20,3) años y el 52,9% eran hombres. El 81,5% de los ingresos fueron urgentes y el 78% correspondían a especialidades médicas. Con respecto al destino al alta, el 64,7% fue al domicilio, el 24,9% trasladado a otro centro, el 2,8% fallecido, el 0,7% alta voluntaria y el 6,9% desconocido.

En la tabla 1 se indica en porcentaje la presencia de los diferentes ítems relacionados con la calidad de los informes de alta hospitalaria valorados respecto al RD. El porcentaje de informes adecuados según los criterios antes reseñados fue del 97,4% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 96,5-98,2).

En la tabla 2 se indica en porcentaje la presencia en los informes de alta hospitalaria de los ítems adaptados del consenso que fueron considerados obligatorios y de excelencia. Según esta segunda evaluación, el porcentaje de informes de alta hospitalaria adecuados era del 72,1% (IC95%: 70,0-74,3).

En el análisis bivariado según los criterios del RD se observaron diferencias significativas en el tipo de ingreso (el 95,1% de informes adecuados en ingreso programado frente al 98,3% en ingreso urgente, p=0,003) y en la especialidad (el 95,6% de informes adecuados en especialidades quirúrgicas y el 98,0% en especialidades médicas, p=0,017), sin diferencias en cuanto a la edad, el sexo y el destino al alta. Resultados similares se obtuvieron en el análisis bivariado según los criterios del consenso, con diferencias significativas en el tipo de ingreso (el 55,5% de informes adecuados en ingreso programado frente al 74,3% en ingreso urgente, p=0,001) y en la especialidad médica (el 65% de informes adecuados en especialidades quirúrgicas y el 74% en especialidades médicas, p=0,001),

Discusión

El informe de alta hospitalaria es un elemento de obligado cumplimiento y primordial trascendencia cuando un paciente ha sido atendido en un servicio médico hospitalario. Por ello, es lógico que su contenido, y por ende su calidad, sean elementos regulados de modo administrativo1,13,14 y objeto de frecuente revisión por parte de los interesados en la calidad asistencial3–12. Cabe recordar aquí que nuestro estudio, al igual que la mayoría de los existentes, equipara «calidad» a la presencia o ausencia en los informes de alta hospitalaria de determinados ítems, sin ahondar si éstos son ciertos o no.

Nuestro estudio ha detectado que el 97,4% de los informes de alta hospitalaria analizados contaban con una calidad adecuada según la normativa vigente. Sin embargo, esta calidad se reduce sensiblemente cuando lo que buscamos es la presencia de elementos específicos en su contenido, fundamentalmente los relacionados con aquellos que se centran en el tratamiento a seguir por parte del paciente y la continuidad asistencial de éste2.

En las publicaciones de autores españoles acerca de la calidad de los informes de alta hospitalaria se han descrito salvedades también detectadas en nuestro estudio. Así, si bien el problema de la falta de datos demográficos y administrativos parece haberse solucionado con la informatización de la historia clínica3, coincidimos en que se mantienen el amplio uso de abreviaturas4, la infranotificación de enfermedades relevantes5, el bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento6, y problemas asociados a la conciliación del tratamiento7, entre otros8–12.

Los informes de alta hospitalaria con más margen de mejora son los correspondientes a pacientes ingresados por procesos quirúrgicos, hallazgos ya objetivados en estudios previos8,11. Esto puede explicarse, al menos parcialmente, porque las recomendaciones del consenso se centran en especialidades médicas, y en principio podríamos pensar que no son extrapolables por completo a un informe de alta hospitalaria de un ingreso quirúrgico.

Nuestro estudio presenta las limitaciones de que los centros donde hemos realizado el análisis son de tamaño pequeño y con una política centrada en la calidad, lo que podría hacer que los resultados estén sobrestimados frente a los del resto del sistema asistencial. En este sentido, ya habíamos detectado que la calidad del informe de alta hospitalaria es mayor en los hospitales comarcales que en los grandes hospitales universitarios3. Por ello, futuros estudios podrían orientarse a la confirmación o la refutación de nuestros resultados.

¿Qué se sabe sobre el tema?

Recientemente la legislación sanitaria ha cambiado respecto a los elementos imprescindibles con que debe contar el informe de alta hospitalaria. No hay estudios que analicen la calidad de dichos informes respecto a la nueva legislación ni a las recomendaciones de las principales sociedades médicas.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Nuestro estudio muestra que los informes de alta hospitalaria se ajustan en gran medida a la legislación vigente, pero detecta áreas de mejora en cuanto a su calidad intrínseca.

Contribuciones de autoría

J.L. Zambrana García fue director de proyecto y participó en la concepción y el diseño del trabajo, la discusión y la elección de ítems a evaluar de los informes de alta hospitalaria, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción y la revisión del manuscrito, y la aprobación de su versión final. F. Rivas Ruiz participó en la concepción y el diseño del trabajo, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción y la revisión del manuscrito, y la aprobación de su versión final, participó en la concepción y el diseño del trabajo, el análisis y la interpretación de los datos, la revisión del manuscrito y la aprobación de su versión final. Los demás componentes del Grupo para el Análisis de la Calidad del Informe de Alta Hospitalaria en los Hospitales de Alta Resolución de Andalucía participaron en la discusión y la elección de ítems a evaluar de los informes de alta hospitalaria, la auditoría de informes de alta hospitalaria y su análisis crítico, así como en la revisión del manuscrito y la aprobación de su versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Anexo 1

Componentes del Grupo para el Análisis de la Calidad del Informe de Alta Hospitalaria en los Hospitales de Alta Resolución de Andalucía: José Luis Zambrana-García, Francisco Rivas-Ruiz, María del Carmen de la Cruz-Mesa, Ruth Engelhardt, Gema García-Megido, Diego García-Reyes, José Luis Gómez-Barreno, Juana María Legaz-Domench, Francisco Martos-Pérez, Inmaculada Millán-González, Purificación Muñoz-Jurado, Isabel Pérez-Posada, Jorge Ramón Núñez-Olea, Rosario Román-Gálvez y Diego Sevilla-Ruiz.

Bibliografía
[1]
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Boletín Oficial del Estado, 16 de septiembre de 2010; 78742–67.
[2]
P. Conthe Gutiérrez, J. García Alegría, R. Pujol Farriols, et al.
Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas.
Med Clin (Barc), 134 (2010), pp. 505-510
[3]
J.L. Zambrana, F. Fuentes, M.D. Martín, et al.
Calidad de los informes de alta hospitalaria de los servicios de medicina interna de los hospitales públicos de Andalucía.
Rev Calid Asist, 17 (2002), pp. 609-612
[4]
A. Viana Alonso, H. Portillo Pérez-Olivares, A. Rodríguez Rodríguez, et al.
Calidad de los informes de alta de Castilla-La Mancha en los servicios de medicina interna (valoración de la información clínica).
An Med Interna, 10 (1993), pp. 280-282
[5]
F. Carral, G. Olveira, M. Aguilar, et al.
Hospital discharge records under-report the prevalence of diabetes in inpatients.
Diabetes Res Clin Pract, 59 (2003), pp. 145-151
[6]
N. Sardá, R. Vilá, M. Mira, et al.
Análisis de la calidad y contenido del informe de alta hospitalaria.
Med Clin (Barc), 101 (1993), pp. 241-244
[7]
C. Hernández Prats, A. Mira Carrión, E. Arroyo Domingo, et al.
Discrepancias de conciliación en el momento del alta hospitalaria en una unidad médica de corta estancia.
Aten Primaria, 40 (2008), pp. 597-601
[8]
I. Hernández García, R. González Celador.
Calidad de los informes de alta en un hospital universitario.
Rev Clin Esp, 211 (2011), pp. 219-221
[9]
B. Flores, B. Andrés, A. Campillo, et al.
Análisis de la fiabilidad de los informes de alta en un servicio de cirugía general.
Rev Calid Asist, 19 (2004), pp. 443-445
[10]
A. Reyes, A. González, M.F. Rojas, et al.
Los informes de alta hospitalaria médica pueden ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asistencia.
Rev Clin Esp, 201 (2001), pp. 685-689
[11]
F. Formiga, P. Dolcet, A. Martínez, et al.
Información geriátrica en los informes de alta hospitalaria del servicio de medicina interna en pacientes mayores de 65 años.
Rev Clin Esp, 204 (2004), pp. 308-311
[12]
Jiménez Puente A, Lara Blanquer A, Benítez Parejo N, et al. Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria. Rev Calid Asist. 2012;27:283-7.
[13]
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora básica de la autonomía del paciente y sus derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Madrid: Boletín Oficial del Estado, 15 de noviembre de 2002; 40126–32.
[14]
Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta. Boletín Oficial del Estado, 14 de septiembre de 1984; 26685–6.

Ver Anexo 1.

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