El Sistema Único de Salud (SUS) fue instituido por una nueva Constitución en 1988, en el contexto de la redemocratización del país y bajo los principios de acceso universal, financiación mediante fuentes fiscales, descentralización y organización orientada a la atención primaria de salud (APS). El artículo 196 de este marco legal define que «la salud es un derecho de todos y un deber del Estado», y la universalidad del acceso está asegurada por las Leyes Orgánicas de la Salud (Ley 8.080/90 y 8.142/90).

El objetivo de este artículo es presentar una descripción de su trayectoria y funcionamiento, destacando tres aspectos: financiación, modelo de descentralización y política de atención primaria.

Accesibilidad y financiación representan desafíos pendientes en un sistema caracterizado por una fuerte continuidad en sus objetivos sociales y modo de organización de los servicios. Desde su creación, el SUS ha alcanzado una indiscutible legitimidad social, incluso en contextos adversos1,2, posiblemente por la gran expansión y la capilaridad de la política de APS desarrollada en los últimos 30 años. En el apartado de Conclusiones se abordan los nudos críticos a afrontar, proponiendo estrategias para su sostenibilidad.

Brasil es una república presidencialista con una gobernanza compartida entre el nivel federal, 26 Estados y 5570 municipios, todos con procesos electorales propios para los poderes ejecutivo y legislativo. El territorio se organiza en cinco macrorregiones con gran diversidad. En 2024, el país contaba con 212 millones de habitantes, con tendencia al aumento de la población en edad productiva y reducción en la tasa de dependencia. El producto interior bruto (PIB) per cápita, ajustado por paridad de poder adquisitivo (PPA), era de 21.707 dólares, y el coeficiente de Gini era de 0,52, lo que revela una importante concentración de la renta en los deciles superiores3.

Comparar impone desafíos debido a la heterogeneidad de los sistemas de información y al enfoque geopolítico adoptado en cada país. Según los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), que incluye países europeos con sistemas universales, naciones latinoamericanas y los BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica)4, Brasil tiene una esperanza de vida de 74 años, por debajo de la media de la OCDE, evidenciando los efectos negativos de la pandemia. La mortalidad evitable, tratable, infantil y materna es superior a la media. Se observan resultados positivos en la lucha contra el tabaquismo y en la cobertura pública de atención odontológica (33%)4.

El gasto total en salud representaba el 9,8% del PIB (44% público, 29% de seguros privados suplementarios y 22% gasto directo), superior al promedio de la OCDE. Sin embargo, el gasto per cápita (ajustado por PPA) era de 1573 dólares, muy por debajo de los 4986 dólares de media en los países de la OCDE. El número de médicos/as era de 2,2 por 1000 habitantes, con 3,7 enfermeros/as (mostrando un notable incremento entre 2011 y 2021) y 2,5 camas por 1000 habitantes (sin variación en el periodo)4. En la tabla 1 se resumen estos datos comparativos.

La reforma sanitaria promovió la unificación del sistema con la transferencia de recursos y establecimientos del seguro social a los Estados y los municipios, respaldada por la nueva Constitución y sus leyes complementarias. La organización de sistemas universales con APS había guiado diversas reformas en la década de 1970, pero en el caso brasileño esto ocurrió en un contexto neoliberal que priorizó acciones focalizadas y menor gasto social. Es una de las pocas reformas que coincidió con un gran crecimiento de los seguros privados2.

Los primeros 10 años del siglo xxi fueron considerados «la década de oro» para Latinoamérica, con mejoras en indicadores socioeconómicos y de salud. En Brasil, el gasto público en salud aumentó5, pero la tendencia revertió en la década siguiente1 por los cambios en la coyuntura económica y política, con interrupción de las acciones favorables al desarrollo del SUS.

La financiación del SUS es responsabilidad del Gobierno Federal, los Estados y los municipios, con fondos en cada nivel y aumento progresivo de la participación municipal. Hubo una fuerte movilización para establecer unos porcentajes mínimos de gastos propios en salud de los municipios (15%) y los Estados (12%), y un mínimo constitucional federal. Desde 2014, la crisis económica y política suscitó medidas aún más restrictivas: apertura al capital extranjero, congelación del gasto público y fomento a la tercerización de la gestión hacia entidades privadas1. En 2023 se restableció el gasto público federal del 15% de los ingresos corrientes netos.

La infrafinanciación ha sido un obstáculo desde la creación del SUS, con un gasto público inferior al privado, aspecto que socaba el derecho universal a la salud, considerado una cláusula pétrea en la Constitución.

Otro obstáculo para el funcionamiento del SUS es el modelo de descentralización y la complejidad de la gestión compartida entre niveles de gobierno, con tendencia a la fragmentación y dificultades para la conformación de redes integradas. La arquitectura prevista propone una gobernanza democrática y participativa, con decisiones colegiadas en comisiones con reuniones periódicas entre representantes del Ministerio de Salud, las Secretarías Estatales y Municipales, y los Concejos y Conferencias de Salud para la participación social. La gestión tiene un mando único en cada nivel: las Secretarías Municipales son responsables de la APS y la vigilancia en salud; las Estatales, de la atención de media y alta complejidad, y el Ministerio de Salud, de la macrorregulación. La práctica muestra una gestión fragmentada, dificultada por la multiplicidad de instancias, influencias político-partidistas y alta rotación de gestores, con dificultades para mejorar la infraestructura, contratar servicios y construir una red integrada, a pesar de los múltiples esfuerzos. Desde 2011 se intensificó un proceso de gobernanza regional con la creación de las Redes de Atención en Salud y una planificación regional más integrada.

Actualmente, el sistema es universal con cobertura doble y desigual: la mayoría de la población, en especial la de menores ingresos, utiliza el SUS, mientras que los afiliados a seguros privados (el 25% de la población)4 pueden recurrir a ambos sistemas, con beneficios fiscales. Un importante desafío es la ampliación de la oferta pública de servicios, actualmente inferior a la del sector privado. En este último existe sobreoferta, por ejemplo de equipos de resonancia magnética y tomografía computarizada, en comparación con los países de mayores ingresos, lo que sugiere una preocupante incorporación tecnológica6. Más allá del costo, se difunde una cultura en la que el consumo de exámenes de salud se confunde con calidad.

La APS es responsabilidad municipal, conforme al principio de descentralización. Desde la creación del SUS se han expandido las Unidades Básicas de Salud (UBS), que en 2025 suman 45.000 distribuidas por todos los municipios7.

La Estrategia Salud de la Familia (ESF), implantada en los años 1990, se convirtió en el modelo prioritario de APS integral de orientación comunitaria, con progresiva universalización e impactos positivos en la salud8. La ESF se implementa mediante equipos multiprofesionales que incluyen médico/a general, enfermero/a, personal técnico en enfermería y agentes comunitarios de salud, que actúan en territorios definidos (85% de las UBS), registrando y acompañando unas 3000 personas por equipo7. Las UBS ofrecen una gran variedad de cuidados, contemplando los ciclos de vida, la atención a las necesidades agudas y el cuidado de las enfermedades crónicas7.

El abordaje es comunitario, con acciones de promoción, prevención, diagnóstico comunitario (66%), articulación intersectorial y fomento a la participación social en los concejos locales (36%), incidiendo sobre los determinantes sociales7 (Tabla 2).

A partir de 2004 se incluyeron equipos de salud bucodental, y en 2008 se implementaron los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia, con profesionales de psicología, nutrición y trabajo social. Durante tres décadas, la financiación federal sostenida impulsó la difusión de los equipos multiprofesionales en todos los municipios. En 2025, el país tiene 53.000 equipos multiprofesionales, 280.000 agentes comunitarios de salud y 32.000 equipos de salud bucodental, alcanzando una cobertura del 78% de la población.

La cobertura de la ESF es mayor en las poblaciones vulnerables y en las zonas rurales9, con efectos positivos en la salud de la población, el acceso y la reducción de desigualdades10,11. Los avances son significativos, pero persisten desigualdades regionales y el modelo enfrenta desafíos para retener profesionales con formación para la APS. El Programa Más Médicos, un programa de provisión y ampliación de la educación médica creado en 2013 y retomado en 2023, enfrentó la escasez de médicos/as. Hoy, con 25.000 médicos/as trabajando, la gran mayoría de las UBS cuentan con un/a profesional de medicina7.

La APS también sufre la infrafinanciación, sobrecargando a los municipios. Una revisión de la política en 2017 redujo el protagonismo de la ESF, su carácter multiprofesional y el papel de los agentes comunitarios de salud12, pero desde 2023 se volvió a priorizar. Su consolidación y ampliación requieren financiación adecuada, fortalecimiento de la ESF, cualificación profesional e integración efectiva en las Redes de Atención en Salud.

En la tabla 2 se sintetizan las características del SUS.

Pese a los problemas, las conquistas del SUS son relevantes y muestran una continuidad admirable. Esto sugiere un paralelismo entre la creación de la ESF y el actual proceso de regionalización con la implementación de las Redes de Atención en Salud y la mejora del acceso a la atención especializada. Existen muchos desafíos para desarrollar una gobernanza regional operativa por la multiplicidad de participantes en la gestión. Sin embargo, su fortalecimiento podría representar una nueva etapa en la consolidación del SUS con una reconfiguración de la prestación de servicios desde la base del sistema.

La población brasileña opina positivamente acerca del SUS, pero los largos tiempos de espera siguen siendo una de las principales causas de insatisfacción2. Esto es un nudo crítico en diversos sistemas nacionales, comprometiendo su legitimidad e incentivando la expansión del sector privado13. Una política de ampliación de la oferta en atención especializada, reduciendo los tiempos de espera, puede ser estratégica para legitimar el SUS. Actualmente se están implementando programas en esta dirección, como Más Acceso a Especialistas14, SUS Digital y Equipos Multiprofesionales). Más allá del monitoreo de sus resultados, un análisis integral debe desplazar el foco de la mera expansión de la oferta a la garantía del acceso oportuno en un sistema integrado, sin descuidar la universalización y la calidad de la APS.

Algunos estudios sugieren la necesidad de avanzar hacia una regulación integrada de los sectores público y privado, considerando las características de los sistemas contemporáneos y del SUS5,15. Esto implicaría abordar cuestiones como una mayor solidaridad en la financiación, la regulación y el control de la oferta privada y de la incorporación tecnológica, la acreditación de establecimientos para integración en redes y la formación de recursos humanos para el SUS.

Sin embargo, el obstáculo de la infrafinanciación no puede ser minimizado. Los límites impuestos por el contexto político y económico, y la presión por intensificar las políticas de austeridad y los recortes, constituyen un gran reto para proveer recursos destinados a una política de acceso a especialistas. En un país donde la ciudadanía está fuertemente segmentada, cuanto más las diferencias de acceso refuerzan las desigualdades horizontales, más difícil es construir lazos de solidaridad. Reducir las desigualdades mejorando la calidad de la atención prestada por el SUS contribuiría a promover una mayor cohesión social.

Salvador Peiró.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Ambas autoras participaron conjuntamente en la concepción, la revisión bibliográfica, la recogida de datos, la redacción y la revisión final del artículo.

Ninguna.

Ninguno.